鄭燕 吳志紅

1 臨床資料

患者 男，54歲。主因“活動時胸痛2年，加重1個月”于2017年11月19日入石家莊市第一醫(yī)院就診。患者2年前因活動時胸痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心電圖提示心肌缺血（具體不詳），診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心?。环€(wěn)定型心絞痛”，給予抗血小板、抗凝、降低心肌耗氧、調(diào)脂等治療，后仍有胸痛發(fā)作，遂行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI），術(shù)后胸痛未再發(fā)作出院。1個月前再次出現(xiàn)活動時胸痛，疼痛位于胸骨后，并向咽部放射，休息數(shù)分鐘后好轉(zhuǎn)，后又反復(fù)發(fā)作。既往糖尿病史14年，常規(guī)口服二甲雙胍，血糖控制尚可。入院查體：血壓138/88 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），雙肺未聞及干、濕性啰音，心率85次/min，律齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹部無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無水腫。入院時心電圖示：竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（圖1）。超聲心動圖示：左心房內(nèi)徑44 mm，左心室舒張末期內(nèi)徑57 mm，右心房內(nèi)徑44 mm；室間隔及左心室前壁運動幅度減低；二尖瓣、三尖瓣輕度關(guān)閉不全；左心室功能減低（左心室射血分數(shù)為42%）。入院診斷：（1）冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，PCI術(shù)后；（2）2型糖尿病。入院后給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，美托洛爾25 mg、每日2次，阿托伐他汀20 mg、每日1次，單硝酸異山梨酯20 mg、每日2次，二甲雙胍0.5 g、每日3次，依諾肝素6000 U，每12 h 1次皮下注射。

2017年11月22日行冠狀動脈造影檢查示：冠狀動脈呈右優(yōu)勢型，左主干未見明顯狹窄；左前降支中段局限性狹窄約50%，近段及遠段未見明顯狹窄；左回旋支開口狹窄50%，近段局限性狹窄約50%，遠段原支架通暢，未見再狹窄；右冠狀動脈近段迂曲、鈣化，局限性狹窄約85%，中段彌漫性狹窄約50%，遠段自發(fā)性夾層伴狹窄約70%。經(jīng)患者及家屬同意于2017年11月24日行PCI。手術(shù)經(jīng)右側(cè)橈動脈入徑，選用6 F JR 4.0指引導(dǎo)管送至右冠狀動脈口，送入BMW Universal Ⅱ?qū)Ыz至右冠狀動脈遠段。送入2.0 mm×15 mm球囊（Mini Trek，雅培）至右冠狀動脈遠段及近段病變處進行預(yù)擴張。擬送4.0 mm×18 mm（Tivoli，愛立）支架至右冠狀動脈遠段病變處，但支架不能通過右冠狀動脈近段狹窄病變處。再送入BMW UniversalⅡ?qū)Ыz至右冠狀動脈遠段增加支撐。應(yīng)用雙導(dǎo)絲技術(shù)支架仍不能通過右冠狀動脈近段病變處，且回撤支架困難。反復(fù)嘗試回撤時支架脫載于右冠狀動脈近段狹窄病變處，且導(dǎo)絲脫出冠狀動脈口。術(shù)者遂決定應(yīng)用圈套器取出脫載支架。因本院導(dǎo)管室尚無備用微型圈套器，故決定應(yīng)用4 F指引導(dǎo)管、導(dǎo)絲、球囊自制圈套器取出脫載支架[1］。自制圈套器于體外進行，取4 F指引導(dǎo)管，將指引導(dǎo)管內(nèi)送入Sion導(dǎo)絲，導(dǎo)絲上預(yù)裝2.0 mm×15 mm球囊（Mini Trek，圖2A）；將導(dǎo)絲的頭端和球囊一同探出指引導(dǎo)管，然后將導(dǎo)絲頭端回收入指引導(dǎo)管內(nèi)，同時回撤球囊完全回到指引導(dǎo)管內(nèi)，擴張球囊擠壓住導(dǎo)絲頭端（圖2B）；球囊擠壓住導(dǎo)絲頭端后可前送、回收導(dǎo)絲來控制指引導(dǎo)管外活袢的大小，起到圈套器的作用（圖2C～D）。隨后經(jīng)右側(cè)股動脈入徑，送入7 F AL 1.0指引導(dǎo)管至右冠狀動脈口，通過7 F AL 1.0指引導(dǎo)管送入自制圈套器至右冠狀動脈近段，通過前送、回收導(dǎo)絲3次時成功套住脫載支架，然后將脫載支架連同指引導(dǎo)管一同拉出體外。最后將右冠狀動脈遠段及近中段病變充分預(yù)擴張后，通過7 F AL 1.0指引導(dǎo)管、4 F指引導(dǎo)管成功置入4.0 mm×18 mm（Tivoli）、4.0 mm×35 mm（Tivoli）支架。造影示右冠狀動脈遠段及近中段狹窄最嚴重病變消失，無殘余狹窄、夾層及血栓形成，遠段TIMI血流Ⅲ級。術(shù)后繼續(xù)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂、降糖等藥物治療?；颊呶丛俪霈F(xiàn)胸痛，于2017年11月30日好轉(zhuǎn)出院。隨訪6個月未再出現(xiàn)胸痛。

2 討論

PCI可以解除冠狀動脈狹窄，是治療冠心病的有效手段之一。充分的術(shù)前準備、術(shù)中仔細操作能有效減少PCI術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。支架脫載是PCI術(shù)中較少見且嚴重的并發(fā)癥。據(jù)文獻報道，支架脫載發(fā)生率為0.27%～1.04%[2］。一旦發(fā)生脫載，術(shù)者處理起來較為棘手。

圖1 入院心電圖，竇性心律，完全性左束支傳導(dǎo)阻滯

圖2 自制圈套器及使用示意圖 A.4 F指引導(dǎo)管內(nèi)送入指引導(dǎo)絲，導(dǎo)絲上預(yù)裝2.0 mm×15 mm球囊；B.將指引導(dǎo)絲頭端回收入指引導(dǎo)管內(nèi)，同時回撤球囊完全回到指引導(dǎo)管內(nèi)，擴張球囊擠壓住導(dǎo)絲頭端；C.前送指引導(dǎo)絲，使指引導(dǎo)管外活袢增大；D.回收指引導(dǎo)絲，使指引導(dǎo)管外活袢縮小

支架脫載常與以下因素有關(guān)：（1）冠狀動脈鈣化、迂曲是導(dǎo)致支架脫載的最常見原因；（2）鈣化病變預(yù)擴張不充分、支架通過或回撤困難時，過度用力操作可導(dǎo)致支架脫載；（3）支架與球囊貼合不牢，當(dāng)遇到鈣化、迂曲病變時易發(fā)生支架脫載；（4）指引導(dǎo)管與冠狀動脈開口不同軸時，回撤未釋放的支架可引起支架脫載[3-4］。本例報道中術(shù)者對右冠狀動脈近段病變迂曲、鈣化嚴重預(yù)估不足，選用6 F JR 4.0指引導(dǎo)管支撐力不足，致使支架通過困難，支架與指引導(dǎo)管不同軸導(dǎo)致回撤時支架脫載。

一旦發(fā)生支架脫載，術(shù)者應(yīng)沉著、冷靜、及時處理，將脫載的支架取出體外為最佳選擇。導(dǎo)絲未脫出支架時，支架脫載常用以下辦法：（1）用小球囊重新擴張進入支架，低壓擴張取出支架。如果取出支架不成功，可將脫載的支架盡量推向冠狀動脈遠段釋放，必要時再置入1枚支架，將脫落的支架壓扁在冠狀動脈壁上；（2）雙導(dǎo)絲纏繞取出法，從支架外再進入1根導(dǎo)絲至冠狀動脈遠段，與原支架內(nèi)導(dǎo)絲在遠段纏繞，然后2根導(dǎo)絲回撤將支架取出。導(dǎo)絲脫出支架時，最好將支架取出，如支架不能取出體外，只能用一個大的支架，把原脫載的支架擠壓在冠狀動脈壁上[5-6］。對于脫載于冠狀動脈內(nèi)的支架，常選用微型圈套器，而大部分導(dǎo)管室并未常規(guī)備用微型圈套器。

通過本病例體會如下：（1）自制圈套器最好用4 F指引導(dǎo)管，因為4 F指引導(dǎo)管較軟且直徑較小，可進入冠狀動脈更深，利于取出脫載支架；（2）圈套脫載的支架不可能一次成功，應(yīng)仔細、慢慢操作，套住支架；（3）最好把脫載的支架拉入7 F指引導(dǎo)管內(nèi)，全程透視下取出體外；（4）支架取出體外后，再行PCI時，最好更換指引導(dǎo)管，因為脫載的支架有可能損傷指引導(dǎo)管頭部或指引導(dǎo)管內(nèi)腔，不利于再次置入支架。自制圈套器也有一定局限性，僅適用于從較為粗大的冠狀動脈內(nèi)取出脫載支架。