黃波 王禹川 李康 賀鵬康 陳爾冬 夏馭龍 蔣捷 盛琴慧 周菁 丁燕生

射頻消融在心房顫動(dòng)（房顫）治療中扮演著重要角色。在眾多射頻消融策略中，通過(guò)環(huán)肺靜脈消融、隔離肺靜脈電位是確保消融手術(shù)成功的關(guān)鍵因素[1］。然而現(xiàn)有研究表明，環(huán)肺靜脈消融的長(zhǎng)期肺靜脈電隔離率并不令人滿意并成為房顫復(fù)發(fā)的重要因素之一[2-3］。除肺靜脈電位易損傷靜脈、隱匿性傳導(dǎo)等原因外，主觀的消融損傷標(biāo)注方法或許是造成這一結(jié)果的重要因素[4］。VisiTag模塊是CARTO 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)強(qiáng)生）中自動(dòng)標(biāo)測(cè)消融損傷的應(yīng)用軟件，已在臨床工作中投入使用。通過(guò)應(yīng)用VisiTag模塊及設(shè)定VisiTag模塊內(nèi)參數(shù)，當(dāng)消融損傷滿足預(yù)先設(shè)置的消融損傷標(biāo)注條件時(shí)，CARTO 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)可以自動(dòng)對(duì)消融損傷點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)注，從而避免人為進(jìn)行損傷標(biāo)注的隨意性。因此，VisiTag模塊也為了解各部位消融損傷差異、探究肺靜脈電位恢復(fù)的可能原因提供了一種方式。本研究旨在應(yīng)用VisiTag模塊對(duì)實(shí)現(xiàn)肺靜脈電位即刻隔離的環(huán)肺靜脈消融損傷指標(biāo)進(jìn)行分析，以期了解肺靜脈電位恢復(fù)的可能原因。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2017年1月至2018年1月在北京大學(xué)第一醫(yī)院接受初次射頻消融治療，并由同一位術(shù)者完成的房顫患者。所有患者術(shù)前48 h內(nèi)均經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖或心房CT造影證實(shí)左心房及左心耳內(nèi)無(wú)血栓存在，并排除嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、甲狀腺功能異常、貧血、嚴(yán)重肺疾病、急性心肌梗死、嚴(yán)重心功能不全[紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)］情況的患者?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 研究方法

1.2.1消融前準(zhǔn)備 所有患者在局部麻醉下完成雙側(cè)股靜脈穿刺并置入鞘管。經(jīng)左股靜脈鞘管送入可調(diào)彎十極電極至冠狀靜脈竇，經(jīng)右股靜脈送入Swartz L1型和Swartz R0型長(zhǎng)鞘。X線透視下行房間隔穿刺兩次，將長(zhǎng)鞘送至左心房。房間隔穿刺后立即根據(jù)體重靜脈推注普通肝素100 U/kg，后續(xù)根據(jù)活化凝血時(shí)間檢測(cè)結(jié)果追加肝素，使活化凝血時(shí)間維持在250～350 s。通過(guò)Swartz L1型鞘管行雙側(cè)肺靜脈及左心房造影并送入射頻消融導(dǎo)管進(jìn)行標(biāo)測(cè)與消融。經(jīng)Swartz R0型鞘管送入多電極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管Lasso或PentaRay，在CARTO 3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)輔助下進(jìn)行左心房三維電解剖標(biāo)測(cè)、識(shí)別及記錄肺靜脈電位。

1.2.2環(huán)肺靜脈電隔離術(shù) 因所有患者初次接受房顫射頻消融治療，消融策略僅為圍繞雙側(cè)肺靜脈連續(xù)消融實(shí)現(xiàn)環(huán)肺靜脈電隔離。該過(guò)程由同一術(shù)者應(yīng)用8.5 F SmartTouch冷鹽水灌注壓力感知消融導(dǎo)管完成。消融采用冷鹽水灌注模式，灌注速度為非消融時(shí)2 ml/min，消融時(shí)17 ml/min。溫度上限設(shè)置為43℃，功率設(shè)置為后壁20～30 W，非后壁30～40 W，應(yīng)用VisiTag模塊自動(dòng)標(biāo)注消融損傷點(diǎn)。當(dāng)消融損傷標(biāo)注點(diǎn)出現(xiàn)后，術(shù)者應(yīng)結(jié)合消融部位局部電位振幅、極性變化及消融阻抗下降幅度等情況綜合決定消融時(shí)間，但單點(diǎn)連續(xù)消融時(shí)間不超過(guò)60 s。完成連續(xù)的環(huán)肺靜脈消融后，應(yīng)用多電極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管和起搏方式驗(yàn)證心房-肺靜脈電傳導(dǎo)是否隔離及是否實(shí)現(xiàn)心房-肺靜脈傳導(dǎo)的雙向阻滯。如果未實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，在多電極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管指導(dǎo)下對(duì)存在肺靜脈電位部位進(jìn)行補(bǔ)點(diǎn)消融，最終實(shí)現(xiàn)心房-肺靜脈電傳導(dǎo)的雙向阻滯（圖1）。

1.2.3VisiTag模塊設(shè)置 VisiTag模塊包含下列設(shè)置參數(shù)：導(dǎo)管最大移動(dòng)范圍、導(dǎo)管最短穩(wěn)定時(shí)間、一定時(shí)間的導(dǎo)管-組織接觸力（force over time，F(xiàn)OT）、阻抗下降和目標(biāo)溫度。消融時(shí)僅限定導(dǎo)管最大移動(dòng)范圍為3 mm和最短消融時(shí)間為20 s，對(duì)其他參數(shù)不予設(shè)定。術(shù)后在原參數(shù)設(shè)置基礎(chǔ)上對(duì)FOT進(jìn)行設(shè)定，以分析環(huán)肺靜脈消融時(shí)各部位導(dǎo)管穩(wěn)定性特點(diǎn)。因采用冷鹽水灌注模式，不對(duì)目標(biāo)溫度進(jìn)行設(shè)定。

圖1 應(yīng)用冷鹽水灌注壓力感知消融導(dǎo)管和自動(dòng)損傷標(biāo)注軟件VisiTag模塊完成的雙側(cè)環(huán)肺靜脈電隔離術(shù)

1.2.4環(huán)肺靜脈消融損傷差異分析 參照既往研究的分段方法，將圍繞同側(cè)肺靜脈的環(huán)形消融損傷線分為8個(gè)節(jié)段，分別為前上、前中、前下、底部、后下、后中、后上和頂部，雙側(cè)共16段[5］。應(yīng)用VisiTag模塊對(duì)消融損傷進(jìn)行自動(dòng)標(biāo)注并對(duì)消融數(shù)據(jù)進(jìn)行采集，包括消融點(diǎn)平均導(dǎo)管-組織接觸力（contact force， CF）、最小CF、最大CF、初始阻抗值、阻抗下降值、接觸力-時(shí)間積分（force-time integral， FTI）等參數(shù)。將消融點(diǎn)按上述分段分為16組，比較不同節(jié)段消融點(diǎn)平均CF均值和FTI均值，平均CF＜10 g和FTI＜400 g · s消融點(diǎn)百分比。此后設(shè)置FOT參數(shù)為最小CF 5 g和限定時(shí)間百分比為50%，統(tǒng)計(jì)在此參數(shù)設(shè)置下消失的消融點(diǎn)數(shù)目，計(jì)算各段中消失點(diǎn)占關(guān)閉FOT設(shè)置時(shí)自動(dòng)消融標(biāo)注點(diǎn)的百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以百分率表示。同一患者同一節(jié)段內(nèi)的多個(gè)消融點(diǎn)平均CF、FTI取平均值，多組間平均值的比較應(yīng)用單因素重復(fù)測(cè)量方差分析，多組間率的比較應(yīng)用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線及手術(shù)一般資料

共入選28例患者，年齡39～82（62.9±11.2）歲，其中男性22例（78.6%），陣發(fā)性房顫19例（67.9%），術(shù)前左心房前后徑（4.09±0.49）cm，術(shù)前左心室射血分?jǐn)?shù)（65.41±6.74）%，所有肺靜脈隔離即刻未發(fā)生手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

2.2 環(huán)肺靜脈消融各節(jié)段損傷指標(biāo)比較（表1）

共記錄到2175個(gè)消融點(diǎn)，各消融點(diǎn)節(jié)段組間平均CF均值、FTI均值、平均CF＜10 g的消融點(diǎn)百分比、FTI＜400 g · s消融點(diǎn)百分比、打開(kāi)FOT設(shè)置后消失點(diǎn)占關(guān)閉FOT設(shè)置時(shí)自動(dòng)消融標(biāo)注點(diǎn)的百分比比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

左前各節(jié)段消融點(diǎn)平均CF均值顯著低于其他節(jié)段，其中左前上及左前下兩節(jié)段平均CF均值不足10 g，分別為（8.8±3.1）g和（9.3±4.2）g。盡管大多數(shù)消融節(jié)段平均CF均值超過(guò)10 g ，但每一節(jié)段都有平均CF＜10 g的消融點(diǎn)。與各節(jié)段平均CF均值分析結(jié)果相仿，左前下、左前上和左前中三個(gè)節(jié)段平均CF不足10 g 的消融點(diǎn)所占百分比最高，分別為57.6%、55.8%和45.1%，而右頂部消融點(diǎn)平均CF不足10 g的百分比最小為9.0%。受到各消融點(diǎn)平均CF較低的影響，左前下、左前上和左前中三節(jié)段成為各節(jié)段中消融點(diǎn)FTI均值最低的區(qū)域，分別為（406.2±163.9）g · s、（388.5±141.0）g · s和（428.2±152.8）g · s。上述三節(jié)段消融點(diǎn)FTI＜400 g · s

的百分比也最高，分別為41.5%、38.8%和40.7%。當(dāng)進(jìn)一步嚴(yán)格消融損傷自動(dòng)標(biāo)注標(biāo)準(zhǔn)，增設(shè)FOT參數(shù)，將消融損傷自動(dòng)標(biāo)注所需最小CF設(shè)定為5 g和限定時(shí)間百分比為50%時(shí)，不少原已標(biāo)注的消融損傷點(diǎn)消失，其中仍以左前上和左前中節(jié)段最為顯著，分別達(dá)到34.5%和29.0%。與左側(cè)環(huán)肺靜脈消融損傷線相比，右側(cè)環(huán)肺靜脈消融損傷線各節(jié)段消融損傷的各項(xiàng)指標(biāo)相差不明顯，且總體趨勢(shì)優(yōu)于左側(cè)各節(jié)段指標(biāo)。

3 討論

STAR AF Ⅱ研究[1］結(jié)果表明，環(huán)肺靜脈電隔離是房顫射頻消融治療的基石。薈萃研究結(jié)果顯示，即使在持續(xù)性房顫患者，環(huán)肺靜脈電隔離治療可使66.7%患者在消融后1年仍維持竇性心律，其中80.5%的患者無(wú)需抗心律失常藥物治療[6］。實(shí)現(xiàn)心房-肺靜脈電傳導(dǎo)隔離對(duì)于房顫的消融治療至關(guān)重要。然而有研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論房顫復(fù)發(fā)與否，心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)率均高達(dá)90%以上，提示心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)在房顫復(fù)發(fā)中扮演的角色仍需探討。但該研究也表明，使用傳統(tǒng)的冷鹽水灌注非壓力感知導(dǎo)管消融以及人工標(biāo)注消融損傷的方式并不能取得持久的心房-肺靜脈電傳導(dǎo)隔離[2］。本研究嘗試應(yīng)用冷鹽水灌注壓力感知消融導(dǎo)管和自動(dòng)消融標(biāo)注軟件VisiTag模塊來(lái)探討心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的可能原因。

表1 環(huán)肺靜脈消融各節(jié)段損傷指標(biāo)

本研究在環(huán)肺靜脈電隔離的逐點(diǎn)消融時(shí)應(yīng)用傳統(tǒng)的消融終止參照指標(biāo)，聯(lián)合設(shè)定了逐點(diǎn)消融時(shí)間不少于20 s和消融時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)范圍不超過(guò)3 mm的自動(dòng)消融損傷標(biāo)注條件，因而消融損傷效果應(yīng)該優(yōu)于傳統(tǒng)的消融方式。然而本研究數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，盡管對(duì)消融時(shí)間和消融時(shí)導(dǎo)管移動(dòng)范圍進(jìn)行了嚴(yán)格設(shè)定，消融損傷指標(biāo)仍不理想。將左前上節(jié)段FTI均值與其他節(jié)段FTI均值兩兩比較，左前上節(jié)段FTI均值與左前中、左前下和左底部節(jié)段差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），而與其他節(jié)段比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

國(guó)內(nèi)外研究均表明，環(huán)肺靜脈消融時(shí)左側(cè)肺靜脈前部為心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的好發(fā)區(qū)域[7-8］。目前認(rèn)為，多因素導(dǎo)致該區(qū)域成為心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的好發(fā)部位，但確切機(jī)制仍需探討。本研究利用冷鹽水灌注壓力感知消融導(dǎo)管和消融損傷自動(dòng)標(biāo)注軟件VisiTag模塊對(duì)環(huán)肺靜脈消融損傷分析發(fā)現(xiàn)，左側(cè)肺靜脈前部消融損傷的平均CF均值和FTI均值低于其他消融節(jié)段，且不能達(dá)到FOT設(shè)置要求的自動(dòng)消融損傷標(biāo)注點(diǎn)最多，提示消融時(shí)左側(cè)肺靜脈前部FOT不足和導(dǎo)管穩(wěn)定性不佳或許是心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的重要原因，從而影響房顫射頻消融術(shù)后的房顫復(fù)發(fā)，而房顫患者射頻消融術(shù)后房顫是否復(fù)發(fā)是生活質(zhì)量的重要影響因素[9-10］。

然而，一系列因素導(dǎo)致本研究結(jié)果具有一定的局限性，包括入選患者例數(shù)較少、僅入選一位術(shù)者的手術(shù)病例、缺乏對(duì)消融患者的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，并未隨訪房顫復(fù)發(fā)患者模塊標(biāo)測(cè)的結(jié)果和手術(shù)記錄復(fù)發(fā)部位兩者是否吻合。因此還需要大規(guī)模、多中心和長(zhǎng)期隨訪的臨床研究加以證實(shí)。