嚴玉穎 胡發(fā)云 吳波

全球腦卒中疾病負擔(dān)沉重，而無癥狀腦梗死、腦白質(zhì)病變及微出血等病例數(shù)更多，導(dǎo)致17%的65歲以上人群出現(xiàn)認知及行為功能損害。這些無癥狀的事件往往是由腦小血管?。╟erebral small vesseldisease，CSVD）引起。腦小血管病是一組發(fā)生在腦小動脈、微動脈、小靜脈、毛細血管的病因多樣的病理改變過程。隱匿性的腦血管病在50歲左右都可以沒有臨床表現(xiàn)，因此早期發(fā)現(xiàn)這類疾病有助于建立良好的健康狀態(tài)、及時干預(yù)潛在的危險因素，而神經(jīng)影像無疑提高了腦小血管病診斷的準確性。在2013年，神經(jīng)退行性疾病精英中心（thecentres of excellence in neurodegeneration，COEN）就提出了腦小血管病6種關(guān)鍵性損傷的神經(jīng)影像標(biāo)志，包括近期皮層下小梗死、假定血管源性的腔隙灶、假定血管源性的白質(zhì)高信號、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮。

一、神經(jīng)影像標(biāo)志物概述

1.近期皮層下小梗死

近期皮層下小梗死是指神經(jīng)影像上支持的一條穿通動脈供血區(qū)近期（最近數(shù)周，不局限于超急性期）梗死，且有與之一致的影像特點及臨床癥狀，其結(jié)局可能演變成腔隙灶、T2加權(quán)序列高信號或在普通磁共振序列圖像幾乎消失。相關(guān)研究表明，近期皮層下小梗死在急性期可能軸位剖面直徑>15毫米，甚至可達20毫米（軸位剖面上的最大直徑≤20毫米）（詳見表1）。在磁共振（magneticresonance imaging，MRI）的冠狀位和矢狀位圖像上，皮層下小梗死和腔隙灶的直徑可>20毫米。另外，直徑>20毫米的基底節(jié)和內(nèi)囊病變的責(zé)任血管可能是幾條穿通動脈，所以不應(yīng)被歸入此類。同樣道理，前脈絡(luò)膜動脈的梗死也需除外。

2.假定血管源性的腔隙灶

假定血管源性的腔隙灶是指皮層下的圓形或卵圓形的充滿液體的腔隙（其信號與腦脊液信號類似），直徑3～15毫米（該征象多提示陳舊性病灶，相對新鮮病灶直徑更小，與近期皮質(zhì)下小梗死灶區(qū)別），且有與之一致的一條穿通動脈供血區(qū)既往急性皮質(zhì)下小梗死或出血。在液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像（fluid-attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR）上該征象常常表現(xiàn)為中間低信號，周圍圍繞環(huán)狀高信號（詳見表1）。然而，有時在FLAIR相上病灶不會一致表現(xiàn)為低信號，環(huán)狀高信號也可見于其他征象。腔隙灶常見于無臨床癥狀的老年患者，且增加卒中、步態(tài)異常及癡呆的患病率。

3.假定血管源性的白質(zhì)高信號

此類異常信號在影像學(xué)上大小不等，多呈雙側(cè)對稱，在T2加權(quán)序列如FLAIR相上表現(xiàn)為高信號，且無腔隙（類似腦脊液信號），在T1加權(quán)序列上呈等信號或低信號（不及腦脊液低）（詳見表1）。除非明確說明，皮層下灰質(zhì)或腦干并不包括在此類中。白質(zhì)高信號常與隱匿性神經(jīng)和認知癥狀以及步態(tài)異常的運動障礙關(guān)系密切。

4.血管周圍間隙

血管周圍間隙是當(dāng)小動脈、微動脈、小靜脈穿過腦表面進入腦實質(zhì)時環(huán)繞在血管周圍的一個腦外結(jié)構(gòu)，可由軟腦膜包裹，充滿液體，在磁共振所有的序列上都表現(xiàn)為與腦脊液相類似的信號。因其解剖學(xué)特征（順著穿通血管走行），故呈現(xiàn)出與血管平行的線性結(jié)構(gòu)，或垂直于血管走行的圓形或卵圓形病灶，往往直徑<2毫米（詳見表1）。該征象常與白質(zhì)高信號、腔隙灶同時出現(xiàn)，主要出現(xiàn)在基底節(jié)區(qū)、中腦，但很少出現(xiàn)在小腦。血管周圍間隙需要與腔隙灶相鑒別：前者直徑多<2毫米，后者在T2加權(quán)序列或者FLAIR相上低信號病灶周圍圍繞高信號環(huán)。

5.腦微出血

腦微出血在磁共振順磁敏感序列（paramagneticsensitive MR sequences）如T2*加權(quán)梯度回波序列（gradient-recalled echo，GRE）或磁敏感加權(quán)序列（susceptibility-weighted sequences，SWI）上表現(xiàn)為小的圓形或卵圓形低信號，直徑多在2～5毫米，有時也可達到10毫米，常出現(xiàn)在皮層、皮層下交界處以及大腦半球、腦干、小腦的深部白質(zhì)、灰質(zhì)區(qū)。需要注意的是，鈣化、正常血管的橫斷面、鐵沉積、彌漫性軸索損傷等其他疾病，可能在影像上表現(xiàn)出類似的病灶，需要鑒別。此外，還要區(qū)分小的陳舊性的深部自發(fā)性腦出血，它相比微出血體積更大，腔隙不規(guī)則，且在T1加權(quán)等序列上可見。

6.腦萎縮

腦萎縮是指與外傷、梗死等所致特定的局部損傷無關(guān)的腦體積減少。腦萎縮可以是廣泛的或局部的（如特定的腦葉或海馬等特定區(qū)域），可以是對稱或不對稱的，亦可以是組織選擇性的（如發(fā)生在白質(zhì)等某一特定組織層）。腦組織減少體現(xiàn)在腦溝、腦室的腦脊液空間與顱內(nèi)容積的相對擴大（詳見表1），需從橫斷面影像上排除皮層梗死等情況，對于每個個體，需要長時間觀察，前后對比。

二、量化評估影像標(biāo)志物的方法

在研究及處理腦小血管病神經(jīng)影像資料時，可采用定性與定量相結(jié)合的辦法。根據(jù)既往多項研究，目前對于腦小血管病的定量分析主要是對腦白質(zhì)高信號、血管周圍間隙、腦微出血、腦萎縮等幾個征象的評估，定量分析方法包括：ARWMC等級評估（ARWMC rating scale）、微出血結(jié)構(gòu)等級評估（microbleed anatomical rating scale，MARS）、腦觀察者微出血評估（brain observer microbleedscales，BOMBS）、自動分段腦微出血探查（microbleeddetection using automated segmentation，MIDAS）等，而腦萎縮的評估目前則多依賴計算機全自動或半自動的測量。

三、常見腦小血管病臨床表現(xiàn)及其影像學(xué)特點

小血管病是一組主要累及身體多個器官及部位的系統(tǒng)性病變。在一些病例中，腦可能是主要受累甚至惟一受累的靶器官。根據(jù)病因，可以把腦小血管疾病分為以下幾類：動脈硬化型（包括纖維素樣壞死、脂質(zhì)玻璃樣變、微動脈粥樣硬化、微血管瘤、節(jié)段性動脈結(jié)構(gòu)破壞）、散發(fā)性或遺傳性腦淀粉樣血管病、遺傳性或不同于腦淀粉樣血管病的遺傳性腦小血管疾病[比如伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。╟erebral autosomaldominant arteriopathy with subcortical ischaemicstrokes and leukoencephalopathy，CADASIL）、伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體隱性遺傳性腦動脈病（cerebral autosomal recessive arteriopathy with sub cortical infarcts and leucoencephalopathy，CARASIL）]線粒體腦肌病伴乳酸血癥和卒中樣發(fā)作（mitochondrial encephalomyopathy，lactic acidosis，andstroke-like episodes，MELAS）、Fabry病、COL4A1突變所致腦小血管病等、炎癥或免疫介導(dǎo)的小血管?。ㄈ鏦egener肉芽腫病、ChurgStrauss綜合征、原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管炎、結(jié)締組織疾病相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)血管炎等）、靜脈膠原增生、其他小血管疾病（如放射后血管炎及阿爾茨海默癥中非淀粉樣變性的微血管病等）。此處重點介紹臨床常見的兩種腦小血管病。

1.腦淀粉樣血管?。╟erebral amyloid angiopathy，CAA）

CAA是一類慢性進行性β-淀粉樣蛋白（Aβ）在皮層、皮層下及軟腦膜血管沉積而導(dǎo)致的腦血管病。其臨床特點主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)生的多發(fā)性腦葉出血、進行性認知功能下降、腦淀粉樣發(fā)作或腦梗死。目前CAA的明確診斷依賴于尸檢，但有研究表明：作為一種非侵入性檢查，梯度回波磁共振序列對識別小的慢性皮層及皮層下的微出血灶非常敏感，因此可利用其敏感性發(fā)現(xiàn)腦葉出血，從而作為診斷很有可能的CAA的支持證據(jù)。大的出血灶（直徑>5毫米）常常引起臨床癥狀，而微出血灶（直徑≤5毫米）常無臨床表現(xiàn)。但無論出血灶大小，CAA相關(guān)性腦出血表現(xiàn)為特征性的皮層及皮層下分布多在深部白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)及腦干，小腦很少受累（詳見圖1），大腦半球任何一個腦葉都有發(fā)生腦出血的可能。也可能表現(xiàn)為凸面蛛網(wǎng)膜下腔出血及皮質(zhì)表面含鐵血黃素沉積。此外，還有一些非特異性的表現(xiàn)，如脫髓鞘病變所致磁共振T2加權(quán)序列上白質(zhì)高信號以及腦溝、腦室擴大代表的腦萎縮，其中白質(zhì)高信號常出現(xiàn)于半卵圓中心、腦室旁、胼胝體及內(nèi)囊。

2.伴有皮質(zhì)下梗死和白質(zhì)腦病的常染色體顯性遺傳性腦動脈?。–ADASIL）

CADASIL是一種因為19號染色體上NOTCH3基因突變所致的中年發(fā)病的、非動脈硬化的、遺傳性腦小血管病。其臨床特點主要包括缺血性腦卒中發(fā)作、認知障礙、伴有先兆的偏頭痛及精神障礙。在磁共振上可見雙側(cè)對稱分布的腦室旁及深部白質(zhì)的白質(zhì)高信號（WMH）（詳見圖2）。雖然并非敏感或特異，但對于CADASIL非常典型的征象是雙側(cè)外囊受累。對于年輕患者（20～30歲）和無癥狀的突變基因攜帶者，白質(zhì)高信號出現(xiàn)在顳葉前部，遠離腦室旁，且剩下的白質(zhì)不受累。CADASIL患者在磁共振上表現(xiàn)的腔隙性梗死灶隨著年齡增加而顯著增加。腔隙灶多分布在深部白質(zhì)及基底節(jié)區(qū)、丘腦、內(nèi)囊、外囊及腦干。大約2/3的患者可見標(biāo)志性的皮層下的腔隙灶，呈圓形、局限性，成群線性分布在皮層下灰質(zhì)和白質(zhì)交界處。大約1/3有癥狀的患者則可在T2*加權(quán)梯度回波序列上見到腦微出血灶，主要分布在丘腦，而這些微出血灶在磁敏感加權(quán)序列（SWI）上更明顯。

四、總結(jié)

腦小血管病是引起腦卒中、認知功能下降、年齡相關(guān)殘疾的重要原因，其臨床特點具有個體差異性：一部分患者早期發(fā)病，另一部分患者雖在影像學(xué)上表現(xiàn)明顯，但缺乏臨床癥狀。

腦小血管病影像標(biāo)志物的提出為早期發(fā)現(xiàn)腦小血管病提供支持，從而早期干預(yù)高危因素，改善預(yù)后。腦小血管病影像標(biāo)志物主要包括：近期皮層下小梗死、假定血管源性的腔隙灶、假定血管源性的白質(zhì)高信號、血管周圍間隙、腦微出血和腦萎縮。在將來的研究中，還需更加緊密聯(lián)系影像資料與病理學(xué)資料，在定性的基礎(chǔ)上，還有待提出更加實用、穩(wěn)定、準確的定量方法來對此類疾病進行分級，從而指導(dǎo)臨床治療。（摘自《中國實用內(nèi)科雜志》）

（編輯 陸思寒）