劉子瑤 姚亮 胡笳 孫超 廖丁瑩 王建明 鄭玉萍

[摘要] 目的 對比分析球周注射在多途徑聯(lián)合給藥治療糖尿病性眼肌麻痹中的效果。 方法 回顧性分析2010年6月～2016年4月在西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院眼科就診并明確診斷為糖尿病性眼肌麻痹的患者68例，按入院順序分為兩組，2010年6月～2013年5月收治的患者歸為球周注射治療組（A組）（n = 34）;2013年6月～2016年4月收治的患者歸為常規(guī)治療組（B組）（n = 34），對兩組臨床療效用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，比較兩組治療方法對患者患眼偏斜程度、瞼裂高度、復(fù)視、眼球運動等指標恢復(fù)的影響。 結(jié)果 兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白比例、發(fā)病時間等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。治療1周后及治療2周后A組總有效率明顯高于B組（P < 0.05），但是截至研究終止即治療3個月后，兩組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 配合球周注射維生素B12、地塞米松可縮短病程，加速眼肌功能的恢復(fù);但從遠期療效來看，是否配合球周注射，對療效無明顯影響。

[關(guān)鍵詞] 眼肌麻痹;球周注射;聯(lián)合給藥;療效

[中圖分類號] R77? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0102-04

[Abstract] Objective To compare and analyze the effect of peribulbar injection in the treatment of diabetic ophthalmoplegia with multi-channel combined administration. Methods Sixty-eight patients with diabetic ophthalmoplegia diagnosed at the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from June 2010 to April 2016 were divided into two groups according to the order of admission. Patients admitted from June 2010 to May 2013 were classified into the peribulbar injection treatment group （group A） （n = 34）; patients admitted from June 2013 to April 2016 were classified into routine treatment group （group B） （n = 34）. The clinical efficacy of the two groups was statistically analyzed by SPSS software. The effects of two treatment methods on the recovery of degree of eye deviation， palpebral fissure height， diplopia and eye movement were compared. Results There were no significant differences in sex， age， duration of diabetes， ratio of glycated hemoglobin and morbidity time between the two groups （P > 0.05）. The total effective rate of group A was significantly higher than that of group B after 1 week and 2 weeks of treatment （P < 0.05）， while there was no significant difference in the total effective rate between the two groups at the end of the study （3 months of treatment） （P > 0.05）. Conclusion Vitamin B12 and Dexamethasone injection can shorten the course of disease and accelerate the recovery of eye muscle function. However， in terms of long-term curative effect， whether it is combined with peribulbar injection or not has no significant influence on the curative effect.

[Key words] Ophthalmoplegia; Peribulbar injection; Joint drug delivery; Therapeutic effect

糖尿病性多發(fā)性周圍神經(jīng)病是最常見的糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，25歲以上的糖尿病患者患病率為40%[1]。糖尿病性動眼神經(jīng)病是糖尿病性周圍神經(jīng)病常見病種之一[2]。糖尿病性動眼神經(jīng)病變患者會出現(xiàn)眼周痛、上瞼下垂、斜視以及復(fù)視，造成患者的焦慮恐懼情緒，影響生活、學(xué)習(xí)，理應(yīng)得到眼科醫(yī)生重視[3]。文獻顯示，糖尿病顱神經(jīng)病變常累及動眼神經(jīng)（Ⅲ）、滑車神經(jīng)（Ⅳ）、外展神經(jīng)（Ⅵ），或是多條神經(jīng)同時受累，引起眼外肌麻痹，其中動眼神經(jīng)病變的發(fā)生率最高[4]。臨床處理方法主要為藥物治療，包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)藥物，可全身靜脈用藥、口服用藥或眼周局部用藥，療效不一。本研究回顧性分析西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）68例糖尿病性動眼神經(jīng)病變所引起的眼肌麻痹患者的治療效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年6月～2016年4月我院眼科收治的68例患者，以單側(cè)突然發(fā)生的上瞼下垂或視物成雙為主訴，入院后詳細詢問發(fā)病情況，了解全身情況及既往史，常規(guī)行眼科、神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科等相關(guān)?？茩z查，排除外傷、動脈瘤、海綿竇血栓等其他疾病，68例患者均行血常規(guī)、尿常規(guī)、生化全套、糖化血紅蛋白比例、甲功系列等實驗室檢查，均符合此次研究的納入標準，告知患者所采用的治療方法，經(jīng)患者知情同意后入組。將2010年6月～2013年5月收治的患者歸為球周注射治療組（A組）（n = 34），將2013年6月～2016年4月收治的患者歸為常規(guī)治療組（B組）（n = 34）。其中A組男18例，女16例;平均年齡（65.62±5.68）歲;糖尿病病程（12.35±1.73）年;糖化血紅蛋白比例（9.90±0.67）%;發(fā)病時間（2.3±0.8）d。B組男20例，女14例;平均年齡（66.24±5.12）歲;糖尿病病程（12.85±1.22）年;糖化血紅蛋白比例（10.09±0.78）%;發(fā)病時間（2.5±1.0）d。兩組患者性別、年齡、糖尿病病程、糖化血紅蛋白比例、發(fā)病時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本研究均經(jīng)患者同意，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

納入標準：①根據(jù)1999年WHO頒布的標準診斷為糖尿病。②突發(fā)復(fù)視，伴或不伴有上瞼下垂，經(jīng)眼科?？茩z查確診為麻痹性斜視。

排除標準：①在外院已經(jīng)過治療者。②先天性上瞼下垂。③重癥肌無力、Gravs眼病、顱內(nèi)腫瘤、眶內(nèi)占位、外傷等所致的眼肌麻痹。

1.2 方法

明確診斷的所有入組患者，在調(diào)控血糖、血壓、改善血液循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)（銀杏葉提取物靜滴+胞磷膽堿鈉靜滴+復(fù)方樟柳堿患眼顳側(cè)皮下穴位注射+甲鈷胺注射液直流電離子導(dǎo)入+鼠神經(jīng)生長因子肌內(nèi)注射）等藥物治療基礎(chǔ)上，A組球周注射維生素B12（0.25 mg）（山東方明藥業(yè)，批號：10031173）+地塞米松（2.5 mg）（國藥集團容生制藥，批號：1002217），隔日1次;B組則不做其他額外處理，7 d為1個療程，共2個療程。出院后停用靜脈藥物，繼續(xù)予口服藥物：銀杏葉片（宛西制藥，批號：100302，規(guī)格：9.6 mg∶2.4 mg）2片/次，3次/d;胞磷膽堿鈉片（四川梓潼宮藥業(yè)，批號：100401，規(guī)格：0.2 g/片）2片/次，3次/d;甲鈷胺片（衛(wèi)材中國藥業(yè)，批號：10040541，規(guī)格：0.5 mg/片）1片/次，3次/d;以3個月為評估終點。

1.3 觀察指標

參照既往文獻中的觀察指標[5-6]，觀察眼球運動度、瞼裂大小、眼球偏斜程度、復(fù)視及眼周疼痛程度，癥狀重則評定等級高，在每療程結(jié)束時分別進行癥狀等級評定，判斷癥狀的改善程度。

眼球運動度評定：動眼神經(jīng)病變多以內(nèi)直肌麻痹為重，眼球內(nèi)轉(zhuǎn)運動受限最為明顯[7-9]，故以患眼水平向運動作為指標評定。其中：系內(nèi)直肌麻痹的患者以向鼻側(cè)轉(zhuǎn)動情況為指標評定：患眼不能活動者為Ⅲ級，內(nèi)轉(zhuǎn)不過中線者為Ⅱ級，患眼內(nèi)轉(zhuǎn)過中線者為Ⅰ級，正常活動者為0級;系外展神經(jīng)麻痹引起的外直肌麻痹而外轉(zhuǎn)受限的患者，則以患眼向顳側(cè)轉(zhuǎn)動情況為指標來評定，患眼不能活動者為Ⅲ級，患眼外轉(zhuǎn)不過中線者為Ⅱ級，患眼外轉(zhuǎn)過中線者為Ⅰ級，正?；顒诱邽?級。

瞼裂大小評定：瞼裂大小評定需要與對側(cè)眼作對比，來評定患眼的上瞼下垂等級。完全閉合者為Ⅲ級，瞼裂高度小于對側(cè)一半以上者為Ⅱ級，瞼裂高度小于對側(cè)瞼裂一半以下者為Ⅰ級，與對側(cè)完全對稱者為0級[3]。

患眼偏斜程度評定：采用角膜映光法確定第一斜視角，即囑患者注視33 cm處燈光，注視眼第一眼位時，觀察患眼角膜映光點的位置：映光點位于角膜緣附近，偏斜度約45°，評定為Ⅲ級;映光點位于瞳孔緣與角膜緣之間，角膜半徑的中點附近，偏斜度約25°，評定為Ⅱ級;映光點靠近瞳孔緣處，偏斜度約15°，評定為Ⅰ級;映光點位于角膜正中央，無偏斜為0級[3]。

復(fù)視評定：復(fù)視評定在半暗環(huán)境內(nèi)進行，正位固定被檢查者頭部，只能轉(zhuǎn)動眼球，距離1 m的蠟燭為視標，分9個方向檢查（右側(cè)、中央、左側(cè)及各上中下），各距中心位15～20°，記錄患者出現(xiàn)復(fù)像的位置。有3種復(fù)像者為Ⅲ級，有2種復(fù)像者為Ⅱ級，1種復(fù)像者為Ⅰ級，無復(fù)像者為0級[10]。

1.4 療效判定標準

治愈，癥狀及體征基本消失，眼肌功能恢復(fù)：眼球運動評定級別、復(fù)視評定級別、偏斜程度級別及瞼裂大小評定級別均達到0級。好轉(zhuǎn)，癥狀及體征減輕，眼肌功能部分恢復(fù)：眼球運動評定級別、復(fù)視評定級別、偏斜程度級別及瞼裂大小評定級別均有降低。無效，癥狀及體征無改善，眼肌功能評估同治療前：眼球運動評定級別、復(fù)視評定級別、偏斜程度級別及瞼裂大小評定級別均無降低。總有效率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

患者治療全程均由同一名醫(yī)生在各時間點進行評估及記錄，應(yīng)用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療1周后兩組療效比較

治療1周后，A組總有效率明顯高于B組（P < 0.05）。見表1。

2.2 治療2周后兩組療效比較

治療2周后，A組總有效率明顯高于B組（P < 0.05）。見表2。

2.3 治療3個月后兩組療效比較

治療3個月后，兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

糖尿病性眼肌麻痹多發(fā)于中老年人，是糖尿病的三大病變（視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、神經(jīng)病變）之一[11]，多急性或亞急性發(fā)病[12]。目前認為其發(fā)病機制主要是高血糖毒性[13]及微血管病變引起神經(jīng)缺血缺氧，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)速度減慢[14]。其治療主要為在嚴格控制血糖的基礎(chǔ)前提下[15]，給予擴張血管、營養(yǎng)神經(jīng)、維生素B族、能量類藥物，以改善神經(jīng)的缺血缺氧狀態(tài)，促進機能恢復(fù)[16]，研究顯示，單一用藥部分患者療效不佳[17-19]。而大量上述藥物以何種形式進入機體發(fā)揮其臨床作用現(xiàn)階段還未闡明。另糖尿病性神經(jīng)麻痹的發(fā)生不排除局部炎癥的作用，而全身使用激素抗炎有引起血糖升高的風(fēng)險。

本回顧性臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本研究采用的多途徑聯(lián)合給藥（活血化瘀類藥物靜滴+能量合劑靜滴+復(fù)方樟柳堿患眼顳側(cè)皮下穴位注射+甲鈷胺注射液直流電離子導(dǎo)入+鼠神經(jīng)生長因子肌肉注射）治療糖尿病性眼肌麻痹效果佳，且避免了單一的大量藥物靜脈點滴引起的注射部位腫脹、疼痛、血管炎等問題。而配合球周注射維生素B12+地塞米松可營養(yǎng)神經(jīng)并抗炎，且局部使用激素不會明顯升高血糖，可有效縮短病程，加速眼肌功能的恢復(fù);但從遠期療效來看，是否配合球周注射，對治愈率無明顯影響。這可能與糖尿病性眼肌麻痹存在自愈性，于3～12個月可自行好轉(zhuǎn)的疾病特點有關(guān)[20-21]。

球周注射維生素B族藥物+地塞米松雖有縮短病程的優(yōu)點，但其操作可能引起誤入血管、刺破眼球等風(fēng)險不可忽視，故需權(quán)衡選擇。

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（收稿日期：2018-08-10? 本文編輯：羅喬荔）