邢燕 童笑梅 樸梅花 韓彤妍 曹廣娜

[摘要] 目的 探討分層激勵約束機制在指導綜合醫(yī)院兒科教學實踐活動中的作用。 方法 選擇2016年5月～2018年4月在北京大學第三醫(yī)院兒科工作和學習的老師和各級各類學生為研究對象。每個研究對象分為4個層面，激勵機制體現(xiàn)教師和學生的職責、水平和能力、價值及勞動成果，約束機制作為輔助，利用前后對照、調查問卷、醫(yī)院考核、教學成績、學生滿意度、綜合評價等研究方法和研究終點指標評估實施分層激勵約束機制的效果。 結果 調查問卷結果提示本項目實施前分別有84.0%和68.0%的教師和學生主體贊同教學激勵和約束機制的應用。與實施前比較，項目實施后教學評估次數(shù)增加（4次比7次），參加會議培訓人數(shù)增加（1.2次/人比3.0次/人），季度考核總平均成績提高[（88.3±0.8）分比（92.5±0.7）分]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。項目實施后，94.7%學生認為教師的帶教意識明顯提高。 結論 重視教學活動中各個教師的帶教作用，教師同時亦受到相應的學習要求，按照級別和年資針對教學和學習采用不同的激勵和約束機制，對于提高兒科教學水平和綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生的診療能力具有積極的意義。

[關鍵詞] 分層;激勵機制;約束機制;兒科教學

[中圖分類號] G642? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）02（c）-0169-04

[Abstract] Objective To discuss the effect of hierarchical incentive and restraint mechanism in guiding pediatric teaching practice. Methods From May 2016 to April 2018， in Department of Pediatric， Peking University Third Hospital， teachers and students working and studying were enrolled as the subjects of the study. Each subject was divided into four levels， the incentive mechanism reflected the responsibility， level， ability， value and the duty of work achievement from teachers and students， while the constraint mechanism was regarded as auxiliary， the comparison and questionnaire before and after this study， hospital inspection， teaching achievements and student satisfaction were used to evaluate the implementation and effect of the layered incentive-restricted mechanism. Results The results of the questionnaire indicated that 84.0% teachers and 68.0% students approved the application of teaching incentive and restraint mechanism before the implementation of this project. Compared with implementation of the project， after the implementation of the project， the number of teaching evaluation increased （4 times vs. 7 times）， the number of participants in conference training increased （1.2 times/person vs. 3.0 times/person）， the overall average score of quarterly assessment improved [（88.3±0.8） scores vs. （92.5±0.7） scores]， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After the implementation of the project， 94.7% students thought that teachers′ awareness of teaching significantly improved. Conclusion The role of different levels of teachers in teaching should be attached great importance. Teachers are also required by corresponding learning requirements. Different incentive and restraint mechanisms are adopted according to levels and seniority for teaching and learning， it is positive significance for improving the teaching level of pediatrics and the diagnosis and treatment ability of pediatricians in general hospitals.

[Key words] Hierarchy; Incentive mechanism; Restraint mechanism; Pediatrics teaching

兒科是教學綜合醫(yī)院必備的一個科室，國內兒科專業(yè)由于風險高、收入低等特點，一直不受醫(yī)學生和醫(yī)生所青睞，在綜合醫(yī)院更為明顯。而兒科是個高風險專業(yè)，更需要高質量高素質的醫(yī)生，兒科醫(yī)學人才的培養(yǎng)至關重要。因此，綜合教學醫(yī)院在探索提高教學質量的過程中，需要把兒科教學放在重要的位置。目前，提高教學醫(yī)院教學質量的方法不斷推陳出新，無論采取何種教學方法和教學改革，如果對教師和學生沒有一定的激勵和約束機制，此種教學方法將很難推廣執(zhí)行，激勵約束機制是持續(xù)發(fā)揮作用的一種機制，需要探索形式多樣的激勵約束機制[1-3]。報道顯示激勵約束機制對于高校教師的培養(yǎng)和提高高校教學質量非常重要[4-7]。但是，對于醫(yī)學專業(yè)教師提高教學質量的激勵約束機制報道較少，而關于綜合醫(yī)院兒科教學質量的激勵約束機制的報道少之甚少。因此，本研究將北京大學第三醫(yī)院（以下簡稱“我院”）兒科教師主體和學生主體為研究對象，探討分層激勵約束機制在指導兒科教學實踐活動中的作用，希望能形成一套行之有效的指導監(jiān)管兒科教學實踐的分層激勵約束模式，有利于促進學生兒科實踐能力的提高，培養(yǎng)出更多基礎扎實、具有潛質的兒科醫(yī)學人才。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年5月～2018年4月在我院兒科工作和學習的老師和各級各類學生為研究對象，分為教師和學生，教師包括住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師4個層面，學生包括本科生、住院醫(yī)師（包括臨床型研究生）、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師4個層面，共8個層面;二者并存，對同一個體既可以是學生主體，也可以是教師主體。

1.2 方法

本研究主要采用前瞻性和橫斷面調查研究，利用前后對照、調查問卷、醫(yī)院考核、教學成績、學生滿意度、綜合評價等研究方法和研究終點指標評估實施分層激勵約束機制的效果，具體技術路線圖和實施方法如下：

1.3 分層激勵機制

1.3.1 分層

教師主體和學生主體分別包括4個層面，每個層面均設立相應的激勵機制。

1.3.2 激勵機制

分為教師激勵機制和學生激勵機制。

1.3.2.1 教師激勵機制? 在教師職責、教師水平和能力、教師價值以及教師勞動成果四個方面得以體現(xiàn)，結合不同職稱和級別的教師設定具體的激勵機制。教師職責體現(xiàn)在對下級醫(yī)師的帶教指導，教師水平和能力主要體現(xiàn)在形式多樣的比賽和評優(yōu)獲獎方面，教師價值主要體現(xiàn)在科室和醫(yī)院對教師的各種人文關懷，教師勞動成果主要用獎金等物質獎勵得以體現(xiàn)。

1.3.2.2 學生激勵機制? 在學生職責、學生水平和能力、學生價值、學生學習成果四個方面得以體現(xiàn)，學生職責體現(xiàn)在參加各種培訓的數(shù)量、效果和心得，學生水平和能力主要體現(xiàn)在形式多樣的比賽和評優(yōu)中的排名情況，學生價值主要體現(xiàn)在對學生群體的各種人文關懷，學生勞動成果主要根據(jù)參加培訓和指導的數(shù)量以及相應的獲獎情況給予相應的物質獎勵。

1.4 分層約束機制

1.4.1 分層

教師主體和學生主體分別包括4個層面，每個層面均設立相應的約束機制。

1.4.2 約束機制

分為教師約束機制和學生約束機制。

1.4.2.1 教師約束機制? 各級教師的約束主要體現(xiàn)在常規(guī)教學任務、住院醫(yī)師階段考核資格、職稱晉升、獎金扣除、導師資格、申報科研基金資格等方面。

1.4.2.2 學生約束機制? 從學生主體提出的約束機制主要從各項學習指標和培訓指標的完成情況給予相應的規(guī)定。

1.5 評價辦法

采用前后對照、調查問卷、醫(yī)院考核、教學成績、學生滿意度、綜合評價等研究方法和研究終點指標評估實施分層激勵約束機制的效果，在本課題實施前后針對10個問題進行調查。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 問卷調查

課題實施前發(fā)放了50份調查問卷，課題實施過程中陸續(xù)發(fā)放了75份調查問卷，針對10個問題的調查結果詳見表1。通過激勵和約束機制在教學活動中的應用顯示，與實施前比較，參與激勵與約束機制的人數(shù)增加，對教學活動的滿意度明顯提升，更加深刻認識到教學的意義，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。項目實施前已分別有84.0%和68.0%的教師和學生主體贊同教學激勵和約束機制的應用。

2.2 季度考核

每季度對教學活動進行一次較大規(guī)模的考核和評估以及細致的分析，對項目實施前后時間段的教學評估次數(shù)和階段考核成績予以比較（實施前：2015年12月～2016年12月;實施后：2017年1月～2018年1月），結果顯示項目實施前教學評估次數(shù)為4次，項目實施后教學評估次數(shù)為7次;實施前參加各類會議培訓次數(shù)平均為1.2次/人，實施后參加各類會議培訓次數(shù)為3.0次/人;項目實施前季度考核總平均成績?yōu)椋?8.3±0.8）分，實施后階段考核總評卷成績?yōu)椋?2.5±0.7）分，實施前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。

2.3 綜合評價

通過座談會和醫(yī)院教學部門的記錄，結果顯示：經過本研究的實施四個層面教師主體的帶教意識顯著提高，94.7%的學生認為教師的帶教意識強烈，教學活動常規(guī)固定化，教學資料較以往更加齊全，教學評估更加客觀;從4個層面的學生主體角度看，學生主體的學習意識顯著提高，參加各類專業(yè)培訓的人數(shù)顯著增加，教學考核成績有所提高。多角度評價結果顯示教師的帶教能力、臨床水平以及溝通能力均得到提升，學生的自覺性較前比顯著提高。

3 討論

3.1 分層激勵與約束對兒科教學質量提高發(fā)揮積極作用

本研究結果顯示，經過分層激勵約束機制在綜合醫(yī)院兒科教學中的應用，教師的帶教意識明顯提升，教學活動較前明顯增加，學生的主動學習意識以及配合教學的程度明顯提高，教師和學生主體對教學活動的滿意度顯著提升，很多教學活動成為常態(tài)化管理，充分顯示了分層激勵和約束機制實施對綜合醫(yī)院兒科教學以及臨床工作帶來的益處。通過對項目實施前后調查問卷的結果顯示教師和學生主體均認為激勵和約束機制的實施對于規(guī)范教學活動的重要性，項目實施后參與激勵和約束機制的教學活動較項目實施前有顯著的提升。雖然在項目實施前后認為教育活動應該受到約束的人數(shù)比例無差異，但項目實施后更多的人贊同了因為教學質量不合格被扣除相應的獎金這一教學約束機制，由此可見，大家對教學激勵和約束機制的認可程度，顯示出激勵約束機制在提高教學質量中的作用。與其余激勵機制研究的結果相似[8-12]。

本研究的特點顯示在分層的重要性，根據(jù)醫(yī)學專業(yè)的特點，將不同年資的大夫進行分層，便于教學活動的細化和廣泛普及，提高各級醫(yī)生的帶教能力，讓各級各類學生形成需要接受培訓和終身學習的意識。針對不同級別的醫(yī)生設立不同的激勵和約束機制，細化了教學活動的規(guī)則，產生了更好的教學效果，項目實施后69.3%的醫(yī)生對目前的教育活動滿意，較項目實施前滿意的人數(shù)顯著增加，由此提示了分成激勵和約束機制應用的作用以及意義。

3.2 結合實際情況，充分發(fā)揮激勵機制的作用

教師主體的激勵機制主要體現(xiàn)在教師職責、教師水平和能力、教師價值以及教師勞動成果[13-16]，在各個體現(xiàn)的層面設定相應的實施措施并細化執(zhí)行。由于住院醫(yī)師經常被認為是學生主體，很少被視為教師主體，但是他們往往是教學基本功培訓的最基本的帶教老師，這一點必須引起足夠的重視，才能為整個教學質量夯實基礎。因此，以住院醫(yī)師為例，介紹本研究采取的相應激勵機制。住院醫(yī)師層面的激勵機制包括以下四方面：①體現(xiàn)教師職責：按照科室規(guī)定的教學要求認真指導每一位帶教的本科學生和進修醫(yī)生，詳細記錄指導過的每一位本科生以及進修醫(yī)生，上交每位學生的指導心得。②體現(xiàn)教師水平和能力：在問病史、病歷書寫、體格檢查、病歷分析、病例匯報以及輔助檢查分析等方面均設置優(yōu)秀教學示范獎。③體現(xiàn)教師價值：科室教學部門要關心住院醫(yī)師作為教師的心理成長過程，定期組織住院醫(yī)師進行帶教經驗分享，提高教師的主觀能動性，讓住院醫(yī)師體會到他們作為醫(yī)院帶教老師的重要地位。每半年評選一次優(yōu)秀帶教住院醫(yī)師。④體現(xiàn)教師勞動成果：用物質激勵體現(xiàn)成果，在住院醫(yī)師基本獎的基礎上獎金評定依據(jù)如下幾個方面：首先，根據(jù)指導過的本科生和進修醫(yī)生的數(shù)量和質量進行獎金分配，質量主要由主治醫(yī)師和指導過的學生填寫的匿名評價表而定，副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師以及科室護士長會監(jiān)督和抽查匿名評價表的真實性;其次，根據(jù)各種住院醫(yī)師獎項的獲獎情況給予相應的獎金分配。本研究顯示，經過本項目的實施住院醫(yī)師自身帶教能力有了大幅提高，帶教意識明顯提升，對于自身臨床能力的提升亦發(fā)揮了重要的作用。

3.3 約束機制對于激勵機制的發(fā)揮提供重要輔助作用

激勵機制的內容主要涵蓋物質需要、精神需要、績效評價、情感激勵、人才激勵和工作激勵，約束可采用制度約束、道德約束、自我約束、處罰約束和合同約束等，激勵和約束二者不能互相替代[17-20]。本研究的主體思想雖是以激勵為主，輔以約束，但任何教學活動離不來約束和監(jiān)督，否則，在目前高強度的臨床工作和科研任務下，教學活動很難持續(xù)改進，甚至很難完成正常的教學任務。學生主體容易被視為約束的對象，教師主體往往被忽略了約束機制，本研究顯示項目實施前后認為教育活動應該受到約束的人數(shù)比例無變化，間接顯示了人們主觀對約束機制的抵抗，因此，更應該加強約束機制在教學活動尤其是在教師主體中的作用。以教師主體為例，本研究采納的約束機制體現(xiàn)在如下方面：①教學任務：各級帶教醫(yī)生必須完成醫(yī)院和科室所規(guī)定的基本教學任務，包括住院醫(yī)師這一容易忽略為教師身份的群體。②住院醫(yī)師階段考核資格：主要針對住院醫(yī)師，如果未能完成規(guī)定教學任務，或者學生評價后最后一名的住院醫(yī)師不能參加當年的住院醫(yī)師規(guī)范化考核。③職稱晉升：教學任務不能按質量完成和/或相應級別學生評價最差者超過兩次以上者，不能按期申報職稱。④獎金扣除：教學任務不能按質量完成和/或相應級別學生評價最差者，扣除季度獎的30%。⑤導師資格：指導的研究生被評為最差學生和教師超過兩次以上者，且不能完成教學任務者，考慮暫停一年取消研究生招生資格。⑥申報科研基金：如不按規(guī)定完成教學任務或學生評價最差的教師超過兩次以上者，取消當年科研基金申報資格。

綜上所述，通過分層激勵和約束機制在兒科教學活動中的應用，教師主體尤其是住院醫(yī)師的帶教能力和帶教意識明顯提升，臨床診療能力亦得到了顯著的提高，學生主體的考核成績較前有所提高;同時逐漸認同了約束機制在教學活動中的重要性;與此同時，激勵和約束機制在不同的教師和學生主體成為了教學的常態(tài)化管理，便于教育活動的順利開展，有助于培養(yǎng)更合格的兒科人才，提升綜合醫(yī)院兒科醫(yī)生的診療能力。

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（收稿日期：2018-01-15? 本文編輯：蘇? ?暢）