羅穎琪 李炳輝（譯） 許樟榮（審校）

（1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬梨園醫(yī)院，湖北 武漢 430077）

糖尿病足潰瘍預(yù)防措施推薦

推薦1. 對(duì)極低危足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)0級(jí)）每年檢查一次，以了解他們是否有周圍神經(jīng)病變和周圍動(dòng)脈病變的癥狀和體征，并確定他們足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是否增加。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）

2. 篩查足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）的糖尿病患者：有足部潰瘍或下肢截肢史；終末期腎?。蛔悴炕蔚拇嬖诨蜻M(jìn)展；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；大量雞眼或胼胝；足部有任何潰瘍前的征兆。IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)的患者每6～12個(gè)月重復(fù)一次篩查；風(fēng)險(xiǎn)2級(jí)者每3～6個(gè)月重復(fù)一次篩查；風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)者每1～3個(gè)月重復(fù)一次篩查。（強(qiáng)；高）

3. 指導(dǎo)有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）無論是在室內(nèi)還是室外都要保護(hù)足部：不要赤足走路，不要僅穿著襪子或穿著薄底拖鞋行走。（強(qiáng)；低）

4. 鼓勵(lì)和提醒有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）積極主動(dòng)遵循如下專業(yè)的指導(dǎo)：每天檢查雙足的整個(gè)表面和將要穿的鞋子的內(nèi)部；每天洗腳（仔細(xì)擦干，尤其是足趾之間）；使用潤(rùn)膚劑潤(rùn)滑干燥的皮膚；呈水平狀修剪趾甲；避免使用化學(xué)試劑、膏藥或任何其他技術(shù)來去除胼胝或雞眼。（強(qiáng)；低）

5. 為有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）提供有關(guān)足部自我護(hù)理以預(yù)防足部潰瘍的常規(guī)化教育。（強(qiáng)；低）

6. 指導(dǎo)有中度或高度足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)2～3級(jí)）每天一次自我監(jiān)測(cè)足部皮膚溫度，以確定有無足部炎癥的任何早期跡象，并幫助預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性足底潰瘍。如果連續(xù)2 d雙足相似區(qū)域之間的溫差超過閾值，則指導(dǎo)患者減少站立及行走活動(dòng)，并咨詢經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員以進(jìn)一步診斷和治療。（弱；低）

7. 指導(dǎo)有中度足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)2級(jí)）或非足底的潰瘍已經(jīng)愈合的患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)）穿著適合足部形狀的治療鞋，以適當(dāng)?shù)販p少足底壓力，并有助于預(yù)防足潰瘍。當(dāng)出現(xiàn)足部畸形或潰瘍前跡象時(shí)，請(qǐng)考慮開具處方定制鞋具、鞋墊或足趾矯形器。（弱；低）

8. 考慮采用矯形器干預(yù)措施，例如足趾硅膠或（半）固定的矯形器，以幫助有嚴(yán)重足底胼胝的糖尿病患者減少患足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）。（弱；低）

9. 對(duì)于足底潰瘍愈合（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)）的糖尿病患者，給予能在步行過程中明顯緩解足底壓力的治療鞋具，以幫助預(yù)防復(fù)發(fā)性足底潰瘍；此外，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持穿著這種鞋具。（強(qiáng)；中等）

10. 為有諸如足部胼胝、嵌甲以及足部真菌感染等任何足潰瘍前征象的患者提供適當(dāng)?shù)闹委?，以有效預(yù)防有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者患足部潰瘍（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）。（強(qiáng)；低）

11. 對(duì)于趾關(guān)節(jié)背側(cè)、趾末端有嚴(yán)重胼胝或潰瘍的非僵直的錘狀趾患者，若經(jīng)非手術(shù)治療效果不滿意，可考慮在活動(dòng)性潰瘍愈合后，采用趾長(zhǎng)屈肌腱切開術(shù)糾正畸形以預(yù)防初發(fā)足潰瘍或復(fù)發(fā)性足潰瘍（弱；低）。

12. 對(duì)于反復(fù)發(fā)生跖前側(cè)足潰瘍的糖尿病患者,若經(jīng)非手術(shù)治療未能治愈,可在活動(dòng)性潰瘍愈合后，考慮跟腱延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)置換、單個(gè)或全部跖骨頭切除、跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)或截骨術(shù),幫助防止前足潰瘍復(fù)發(fā)。（弱；低）

13. 我們建議不要使用神經(jīng)減壓手術(shù)，而應(yīng)采用公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理，以幫助處于中度或高風(fēng)險(xiǎn)足潰瘍(IWGDF風(fēng)險(xiǎn)2～3級(jí))和存在神經(jīng)性疼痛的糖尿病患者預(yù)防足潰瘍。（弱；低）

14. 建議有低或中度足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1或2級(jí)）的糖尿病患者進(jìn)行足部相關(guān)的運(yùn)動(dòng)，目的是減少潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素，即降低峰值壓力和增加足部和足踝的活動(dòng)，以改善神經(jīng)病變癥狀。（弱；中等）

15. 與有低或中度足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)(IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1或2級(jí))的糖尿病患者溝通，適度增加與步行相關(guān)的日常負(fù)重活動(dòng)(即每天多走1 000步)可能是安全的。建議其在進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)時(shí)穿合適的鞋子，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)皮膚有無潰瘍前征象或破損。（弱；低）

16. 為有足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)）的糖尿病患者提供綜合足部護(hù)理，以幫助預(yù)防復(fù)發(fā)性足部潰瘍。這種綜合足部護(hù)理包括專業(yè)的足部護(hù)理、足夠的鞋具和有關(guān)自我護(hù)理的常規(guī)化教育。如有必要，重復(fù)此足部護(hù)理或每隔1～3個(gè)月重新評(píng)估一次。（強(qiáng)；低）

前 言

足部潰瘍是糖尿病的主要并發(fā)癥，并且與高發(fā)病率和病死率以及沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相關(guān)[1-3]。糖尿病患者足潰瘍的終身發(fā)病率為19%～34%，年發(fā)病率為2%[4]。成功愈合后，糖尿病足潰瘍（DFU）的復(fù)發(fā)率在1年內(nèi)為40%，3年內(nèi)為65%[4]。因此，預(yù)防DFU對(duì)于降低患者的足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)和由此造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)至關(guān)重要。

并非所有糖尿病患者都有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，主要危險(xiǎn)因素包括：保護(hù)性感覺喪失（LOPS），周圍動(dòng)脈病變（PAD）和足部畸形。此外，足部潰瘍和任何水平的下肢截肢史進(jìn)一步增加了患潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[4-6]。一般而言，沒有任何這些危險(xiǎn)因素的患者似乎沒有患潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)指南中，我們將有風(fēng)險(xiǎn)的患者定義為沒有活動(dòng)性足潰瘍但至少具有LOPS或PAD的糖尿病患者。用于足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)的IWGDF系統(tǒng)見表1。

如果患者沒有危險(xiǎn)因素，則足潰瘍的發(fā)生率非常低。因此，本指南僅包括專門針對(duì)高危患者預(yù)防足潰瘍的干預(yù)措施。在這一組患者中，與沒有DFU或截肢史的患者相比，那些有DFU或截肢史的患者被認(rèn)為具有更高的潰瘍風(fēng)險(xiǎn)[6]。因此，我們認(rèn)為DFU的第一次發(fā)病率和DFU的復(fù)發(fā)率應(yīng)該分開各自歸納。

表1 IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)和相應(yīng)的足部篩查和檢查頻率

預(yù)防足潰瘍的各種干預(yù)措施既可用于臨床實(shí)踐，也可用于科學(xué)研究[7]。我們確定了預(yù)防的5個(gè)關(guān)鍵要素：①確定有風(fēng)險(xiǎn)的足；②定期觀察及檢查有風(fēng)險(xiǎn)的足；③對(duì)患者、家庭成員和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育；④確保穿著合適的鞋具（footwear，這里指的是鞋、鞋墊、襪等—譯者注）；⑤治療潰瘍的危險(xiǎn)因素。綜合的足部護(hù)理是這5個(gè)要素的組合，也是本指南中強(qiáng)調(diào)的第6個(gè)要素。

本指南的目的是為預(yù)防糖尿病患者的足部潰瘍提供基于循證醫(yī)學(xué)的推薦意見，并提供提出這些推薦意見的理由。本指南是IWGDF糖尿病足病預(yù)防和管理指南的一部分[8-12]，它更新了我們以前的指南[13]。本指南[14]中推薦意見的基礎(chǔ)來自于系統(tǒng)的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)，同時(shí)權(quán)衡利弊，考慮了患者的價(jià)值觀及其選擇，還考慮到干預(yù)的相關(guān)成本。我們還提供總體的考慮并提出對(duì)未來研究的具體想法。

方 法

在本指南中，我們遵循GRADE（grading of recommendations assessment development and evaluation）方法，該方法圍繞患者-干預(yù)-比較-結(jié)局（PICO）形式的臨床問題，系統(tǒng)搜索和評(píng)估現(xiàn)有證據(jù)，然后提出推薦意見及其理由[15-16]。

首先，由IWGDF編輯委員會(huì)設(shè)置了一個(gè)由獨(dú)立專家組成的多學(xué)科工作組（本指南的作者）。工作組成員設(shè)計(jì)了臨床問題，經(jīng)過與來自不同地區(qū)的外部專家和IWGDF編輯委員會(huì)協(xié)商后進(jìn)行了修訂。目的是確保為臨床醫(yī)師和其他醫(yī)務(wù)人員提供有關(guān)預(yù)防糖尿病患者高危足部潰瘍相關(guān)的有效信息。我們還使用Jeffcoate等[17]定義的一組結(jié)果作為參考，提出我們認(rèn)為與日常護(hù)理相關(guān)的重要結(jié)果。

其次，我們系統(tǒng)地查閱文獻(xiàn)，強(qiáng)調(diào)臨床問題的一致性。對(duì)于每個(gè)可評(píng)估的結(jié)果，我們根據(jù)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)、影響大小、存在不一致性和發(fā)表偏倚的證據(jù)對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。然后，我們將證據(jù)質(zhì)量評(píng)定為“高”“中等”或“低”。支持本指南的系統(tǒng)評(píng)價(jià)會(huì)單獨(dú)發(fā)表[14,18]。

第三，我們提出解決每個(gè)臨床問題的推薦意見。我們的目標(biāo)是提出我們的清晰、具體及明確的建議，包括針對(duì)哪些人及在什么情況下。根據(jù)我們系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14,18]的證據(jù)、專家經(jīng)驗(yàn)和意見，仔細(xì)權(quán)衡利弊并考慮到患者的意愿，我們使用GRADE系統(tǒng)提供了我們提出每項(xiàng)推薦意見的基本原則，以及干預(yù)或診斷方法相關(guān)的醫(yī)療花費(fèi)（可用的資源）[15-16]?；谶@些因素，我們將每條推薦意見的強(qiáng)度評(píng)定為“強(qiáng)”或“弱”，以示支持還是反對(duì)這項(xiàng)干預(yù)或診斷方法。我們的所有推薦意見（及其理由）均由審查臨床問題的國(guó)際專家以及IWGDF編輯委員會(huì)成員進(jìn)行了審查。

如果需要更詳細(xì)了解本指南制定的具體方法,請(qǐng)閱讀《IWGDF指南的發(fā)展和方法學(xué)》[19]。

糖尿病足潰瘍的預(yù)防方法

1 識(shí)別高危足

PICO：在糖尿病患者中，相比于低頻度或不規(guī)范的篩查,糖尿病足病危險(xiǎn)因素的結(jié)構(gòu)式年度篩查是否能更有效地預(yù)防糖尿病足潰瘍的首次發(fā)生或復(fù)發(fā)？

推薦1. 對(duì)極低危足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)0級(jí)）每年檢查一次,以了解他們是否有周圍神經(jīng)病變和PAD的癥狀和體征，并確定他們足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)是否增加。（GRADE推薦：強(qiáng);證據(jù)質(zhì)量：高）

理由：針對(duì)糖尿病患者，預(yù)防足潰瘍就需要識(shí)別有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者。我們?cè)谖墨I(xiàn)中沒有發(fā)現(xiàn)篩查具有預(yù)防DFU效果的證據(jù)。但是，我們推薦對(duì)未合并其他危險(xiǎn)因素（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)0級(jí)）的所有糖尿病患者進(jìn)行年度足部篩查，以確定有風(fēng)險(xiǎn)的患者，特別是合并有糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的LOPS和合并有PAD癥狀或體征的患者。足部篩查應(yīng)由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行（見詞匯表的定義）。可以用10 g尼龍單絲評(píng)估LOPS[20]：最近對(duì)患者數(shù)據(jù)的薈萃分析結(jié)果與使用該評(píng)估方法預(yù)測(cè)足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果一致[6]。如果沒有10 g尼龍單絲，請(qǐng)使用Ipswich觸覺測(cè)試[21]（一種簡(jiǎn)單易行、快速且方便教學(xué)的測(cè)試糖尿病患者足部感覺的方法，具體操作見參考文獻(xiàn)—譯者注）。雖然該測(cè)試的結(jié)果未包括在上述薈萃分析中，但觸覺測(cè)試顯示的結(jié)果與使用10 g尼龍單絲測(cè)試的結(jié)果相似[22]。因?yàn)闇y(cè)定振動(dòng)感覺也可以預(yù)測(cè)足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[4]，如果單絲測(cè)試的結(jié)果不顯示LOPS，我們建議用音叉或生物測(cè)量?jī)x/神經(jīng)測(cè)量?jī)x進(jìn)行篩查。PAD的篩查參見IWGDF指南的PAD部分[9]。簡(jiǎn)而言之，這項(xiàng)篩查包括記錄心血管病史、觸摸足部動(dòng)脈搏動(dòng)、獲得足背多普勒動(dòng)脈波形和血壓測(cè)量值[9]。雖然目前還未獲得關(guān)于篩查間隔的證據(jù)，但我們建議對(duì)尚未確定LOPS或PAD的糖尿病患者進(jìn)行年度篩查。

基于薈萃分析[6]，LOPS和PAD預(yù)測(cè)足部潰瘍的證據(jù)質(zhì)量很高。我們認(rèn)為每年進(jìn)行足部篩查是沒有危害的，篩查對(duì)于足部護(hù)理的益處遠(yuǎn)超過危害。作為常規(guī)糖尿病檢查的一部分，我們還建議對(duì)每年進(jìn)行篩查的糖尿病患者給予積極評(píng)價(jià)。雖然足部篩查通常是可行的，在個(gè)人層面上也是可接受的，且費(fèi)用低廉，但是在社會(huì)層面組織篩查可能更復(fù)雜且費(fèi)用昂貴，因?yàn)樘悄虿』颊呷藬?shù)越來越多，并且初次就診的時(shí)間有限。然而，早期識(shí)別有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)者非常重要，尤其要針對(duì)那些需要預(yù)防性治療者。因此，強(qiáng)烈建議進(jìn)行年度足部篩查。

2 正確檢查和風(fēng)險(xiǎn)足的檢查

PICO：對(duì)于有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，應(yīng)該篩查哪些危險(xiǎn)因素，以防止首次或經(jīng)常性DFU？

推薦2. 篩查有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）的糖尿病患者：有足部潰瘍或下肢截肢史；終末期腎病；足部畸形的存在或進(jìn)展；關(guān)節(jié)活動(dòng)受限；大量雞眼或胼胝；足部有任何潰瘍前的征兆。IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)的患者每6～12個(gè)月重復(fù)一次篩查；風(fēng)險(xiǎn)2級(jí)者每3～6個(gè)月重復(fù)一次篩查；風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)者每1～3個(gè)月重復(fù)一次篩查。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：高）

理由：當(dāng)糖尿病患者合并LOPS或PAD時(shí)，需要更廣泛和更頻繁的足部檢查，因?yàn)樽銤兊娘L(fēng)險(xiǎn)更高[4,6]。對(duì)于這些患者，檢查應(yīng)包括詳細(xì)的足部潰瘍史、下肢截肢史和確定終末期腎病的診斷。體檢時(shí)要檢查足部是否存在畸形、胼胝和潰瘍前體征，如水皰、干裂和出血，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限[5-6]。既往足部潰瘍或截肢史是發(fā)生新潰瘍的重要預(yù)測(cè)因素，正如患者數(shù)據(jù)的薈萃分析所示[6]。足部畸形、雞眼和胼胝、潰瘍前體征和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限可能會(huì)增加足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[4,23]，并且是LOPS或PAD患者接受治療的重要決定因素。

盡管缺乏證據(jù)，但我們建議采納下列因素作為足病高危因素，包括：孤獨(dú)，難以獲得醫(yī)療保健和經(jīng)濟(jì)困難，足痛（步行或休息），麻木或跛行。我們還建議檢查是否存在鞋子不合適、缺乏鞋襪或鞋祙選擇不當(dāng)；足部的膚色、皮溫異?；蛩[；足部衛(wèi)生差，例如趾甲修剪不當(dāng)，足部未清洗，淺表真菌感染或穿不潔襪子；可能妨礙足部自我護(hù)理的身體限制（例如視力不佳、肥胖）；缺乏足部護(hù)理知識(shí)[23-26]。缺乏鞋子或者鞋子不合適可能是發(fā)生潰瘍的原因[24]，衛(wèi)生條件差可能反映了不良的自我護(hù)理。在確定這些可改變的危險(xiǎn)因素后，適當(dāng)?shù)母深A(yù)可能會(huì)降低足病風(fēng)險(xiǎn)。

篩查期間發(fā)現(xiàn)的足部潰瘍應(yīng)根據(jù)IWGDF其他指南[8-12]中列出的原則進(jìn)行治療。

IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)

按照篩查結(jié)果，可根據(jù)其足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者進(jìn)行分級(jí)（見表1）。風(fēng)險(xiǎn)類別的定義基于薈萃分析和對(duì)足部潰瘍的前瞻性危險(xiǎn)因素研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[6]。

沒有LOPS且沒有PAD的患者被歸類為IWGDF風(fēng)險(xiǎn)0級(jí)，潰瘍風(fēng)險(xiǎn)非常低。這類患者只需要年度篩查。所有其他級(jí)別被認(rèn)為是“有風(fēng)險(xiǎn)”，并且需要比沒有風(fēng)險(xiǎn)的患者更頻繁地進(jìn)行足部篩查、定期檢查和足部檢查。

具有LOPS或PAD但沒有其他危險(xiǎn)因素的人被分級(jí)為IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)，并被認(rèn)為是低風(fēng)險(xiǎn)。他們應(yīng)該每6～12個(gè)月進(jìn)行一次篩查。當(dāng)存在多種危險(xiǎn)因素時(shí)，患者被分級(jí)為IWGDF風(fēng)險(xiǎn)2級(jí)并被認(rèn)為處于中度風(fēng)險(xiǎn)；由于風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)每3～6個(gè)月進(jìn)行一次篩查。所有患有LOPS或PAD且有足潰瘍或下肢截肢史的患者被分級(jí)為IWGDF風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)并被認(rèn)為具有潰瘍的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)每1～3個(gè)月進(jìn)行一次篩查。我們還將患有LOPS或PAD與終末期腎病[27-29]一起視為高風(fēng)險(xiǎn)，無論其潰瘍病史如何，均分類到IWGDF風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)這個(gè)類別。

一個(gè)人的風(fēng)險(xiǎn)狀況可能會(huì)隨著時(shí)間變化而改變，因此需要持續(xù)監(jiān)控。我們提供的篩查頻率有助于指導(dǎo)此類監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)狀況發(fā)生變化，則應(yīng)相應(yīng)調(diào)整篩查頻率。隨著個(gè)體的糖尿病進(jìn)程發(fā)展，危險(xiǎn)性升級(jí)是最可能的變化。風(fēng)險(xiǎn)降低可能發(fā)生在（手術(shù)）干預(yù)后，因?yàn)楦深A(yù)可能使足部結(jié)構(gòu)正?；蛳轮髁康玫礁纳?。此外，對(duì)于長(zhǎng)期患LOPS的患者，不需要在每次篩查時(shí)重復(fù)評(píng)估LOPS。

鑒于缺乏不同風(fēng)險(xiǎn)患者篩查間隔有效性的證據(jù)，我們根據(jù)專家意見推薦這些患者的篩查頻率。頻繁篩查的目的是早期識(shí)別可增加足潰瘍發(fā)生機(jī)會(huì)的危險(xiǎn)因素，然后應(yīng)該提供適當(dāng)?shù)念A(yù)防性足部護(hù)理。例如，早期診斷和治療足部潰瘍前體征可預(yù)防足部潰瘍以及更嚴(yán)重的并發(fā)癥（如感染），并防止住院治療。篩查所有這些因素應(yīng)有助于提高對(duì)糖尿病足的認(rèn)識(shí)，雖然也可能引起一些患者的擔(dān)憂或焦慮，但我們認(rèn)為傷害的可能性是有限的。所有篩查都可以在不需要侵入性干預(yù)的情況下完成，還可以向患者提供教育、咨詢及支持的機(jī)會(huì)。我們建議，由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員給予患者適當(dāng)?shù)闹委煟Y查后預(yù)防性治療獲得的相關(guān)益處可能超過潛在的危害。

篩查在個(gè)人層面上是可行的、可接受的且費(fèi)用便宜，花費(fèi)的時(shí)間相對(duì)較少，但是在社會(huì)層面上組織可能較困難、成本較高。但綜合所有證據(jù)，我們強(qiáng)烈建議進(jìn)行此類篩查。

3 對(duì)患者及其家屬和醫(yī)療保健提供者進(jìn)行培訓(xùn)

3A 足部自我保健的說明

PICO：對(duì)于有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，與沒有自我護(hù)理相比，足部自我護(hù)理是否有效，是否可以預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦3.指導(dǎo)有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）無論是在室內(nèi)還是室外都要保護(hù)足部：不要赤足走路，不要僅穿著襪子或穿著薄底拖鞋行走。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：患有糖尿病的高危人群的足需要保護(hù)，以免受到高機(jī)械應(yīng)力以及外部物理創(chuàng)傷，因?yàn)閮烧叨伎赡軐?dǎo)致足部潰瘍[20]。因此，為了保護(hù)足部，這些患者無論是在家里還是在室外都不應(yīng)赤足、僅穿著襪子或穿著薄底拖鞋以及穿著任何其他開放式鞋具行走，這會(huì)增加外來物體直接損傷皮膚的風(fēng)險(xiǎn)。雖然沒有研究赤足、僅穿襪子或薄底標(biāo)準(zhǔn)拖鞋行走對(duì)足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的影響，但有許多大型前瞻性研究表明，有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者赤足、僅穿襪子和薄底拖鞋走路時(shí)足底的機(jī)械性壓力顯著升高[30-31]。這是足潰瘍的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此應(yīng)予以避免[4]。此外，赤足、僅穿襪子不穿鞋或穿薄底拖鞋行走對(duì)有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者還有其他有害影響，例如缺乏針對(duì)熱或外部機(jī)械創(chuàng)傷的保護(hù)。因此，盡管缺乏對(duì)該建議的直接證據(jù)，我們?nèi)詮?qiáng)烈建議患者應(yīng)避免這些行走條件以減少足部損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

患者可能不愿意服從這一建議，特別是他們?cè)诩抑袝r(shí)[32-33]。然而，考慮到無保護(hù)行走的危害要比患者意愿更重要，我們強(qiáng)烈建議指導(dǎo)有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者無論是在家里還是在室外都不應(yīng)赤足、僅僅穿著襪子或穿著薄底拖鞋行走。

推薦4：鼓勵(lì)和提醒有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）積極主動(dòng)遵循如下專業(yè)的指導(dǎo)：每天檢查雙足的整個(gè)表面和將要穿的鞋子的內(nèi)部；每天洗腳（仔細(xì)擦干，尤其是足趾之間）；使用潤(rùn)膚劑潤(rùn)滑干燥的皮膚；呈水平狀修剪趾甲；避免使用化學(xué)試劑、膏藥或任何其他技術(shù)來去除胼胝或雞眼。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：盡管沒有直接證據(jù)證明這些自我護(hù)理措施對(duì)預(yù)防足部潰瘍的作用，但這些措施使人們能夠發(fā)現(xiàn)DFU的早期癥狀并有助于保持基本的足部衛(wèi)生。盡管它可能給患者帶來一些負(fù)擔(dān)，但這可能有助于足部潰瘍的預(yù)防?？梢灶A(yù)期，通常人們會(huì)接受基本的足部衛(wèi)生護(hù)理方法，其益處超過不適當(dāng)?shù)?、不充足或無足部自我護(hù)理帶來的潛在危害。這些足部自我護(hù)理行為是可行的、可以做到的，并且對(duì)每位有DFU風(fēng)險(xiǎn)的患者而言花費(fèi)很低。盡管這些自我護(hù)理措施對(duì)潰瘍預(yù)防的影響證據(jù)有限，但這是一項(xiàng)強(qiáng)有力的建議。

3B 提供有關(guān)足部自我護(hù)理的結(jié)構(gòu)化教育

PICO：對(duì)于有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，提供有關(guān)足部特定自我護(hù)理的常規(guī)化教育與不提供足部特定自我護(hù)理的教育相比，是否能有效預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦5.為有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）提供有關(guān)足部自我護(hù)理以預(yù)防足部潰瘍的常規(guī)化教育。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：常規(guī)化教育被認(rèn)為是預(yù)防足潰瘍措施的重要組成部分，人們普遍認(rèn)為有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者需要了解自己的疾病才能進(jìn)行足部自我護(hù)理[34-36]。常規(guī)化教育被定義為以常規(guī)化方式提供給患者的任何教育方式，包括多種形式，例如一對(duì)一的口頭教育、隨機(jī)訪談、教育小組會(huì)議、視頻教育、發(fā)放小冊(cè)子、軟件、測(cè)驗(yàn)以及通過動(dòng)畫或描述性圖像進(jìn)行的圖片教育。盡管世界各地有多種形式的教育并在臨床實(shí)踐中廣泛使用，但對(duì)其有效性的研究卻比較有限。沒有足夠的有力證據(jù)表明僅通過患者教育就可以有效地降低臨床相關(guān)的潰瘍風(fēng)險(xiǎn)[37-38]。然而，教育可以提高患者的知識(shí)水平和改善患者的足部自我護(hù)理行為[38]。因此，教育應(yīng)著眼于提高患者的足部護(hù)理知識(shí)水平和改善足部護(hù)理行為，并鼓勵(lì)患者持續(xù)接受足部護(hù)理教育。

常規(guī)性足部護(hù)理教育應(yīng)包括以下方面的內(nèi)容：

·足潰瘍及其后果；

·預(yù)防性的足部自我保健行為，例如不要赤足或僅穿著襪子走路或穿薄底拖鞋走路；

·穿著有足夠防護(hù)作用的鞋；

·定期進(jìn)行足部檢查；

·實(shí)踐適當(dāng)?shù)淖悴啃l(wèi)生；

·確定有足部問題后及時(shí)尋求專業(yè)幫助（見“推薦3”和“推薦4”）。

有證據(jù)表明治療依從性對(duì)潰瘍結(jié)局有益處[39-40]，鼓勵(lì)給有DFU風(fēng)險(xiǎn)的患者持續(xù)提供足部自我護(hù)理教育，最好將這種教育與常規(guī)足部篩查結(jié)合起來（見“推薦1”和“推薦2”），并且歸納到綜合足部護(hù)理的一部分（見“推薦16”）。常規(guī)化教育應(yīng)該適應(yīng)文化背景、考慮到性別差異，并與患者的健康素養(yǎng)和個(gè)人情況保持一致。因此，很難就最佳教育形式提供全球適用的建議，但我們建議單獨(dú)或以小組的形式提供有序的足部自我保健教育。它應(yīng)該在幾個(gè)階段提供，并定期加強(qiáng)，以最大限度地發(fā)揮作用。

盡管證據(jù)質(zhì)量低，但我們強(qiáng)烈建議提供有條理的自我護(hù)理教育。雖然教育可能會(huì)導(dǎo)致不利結(jié)果，例如對(duì)并發(fā)癥的恐懼增加[41]，但它也可能為患者提供澄清誤解并尋求答案的機(jī)會(huì)[26]?？偠灾?，經(jīng)我們?cè)u(píng)估，其益處超過了潛在的危害。當(dāng)常規(guī)化教育適合患者的環(huán)境，同時(shí)可行、平衡及可及，患者就有可能喜歡常規(guī)化教育。雖然常規(guī)化教育在個(gè)人層面上是廉價(jià)的，但在社會(huì)層面上組織可能比較困難，成本可能較高?？傊覀儚?qiáng)烈建議提供常規(guī)化教育。

3C 關(guān)于足部自我管理的說明

PICO：對(duì)于有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，與無足部自我管理相比，足部自我管理是否能有效防止首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦6.指導(dǎo)有中度或高度足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)2～3級(jí)）每天一次自我監(jiān)測(cè)足部皮膚溫度，以確定有無足部炎癥的任何早期跡象，并幫助預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性足底潰瘍。如果連續(xù)2 d雙足相似區(qū)域之間的溫差超過閾值，則指導(dǎo)患者減少站立及行走活動(dòng)，并咨詢經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員以進(jìn)一步診斷和治療。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：足部自我管理不同于足部自我護(hù)理，因?yàn)樗婕皩ｉT用于預(yù)防潰瘍的更先進(jìn)的干預(yù)措施，例如家庭監(jiān)測(cè)工具和遠(yuǎn)程醫(yī)療方法。自我管理可以包括許多干預(yù)，但我們沒有發(fā)現(xiàn)支持使用任何特定干預(yù)的證據(jù)，除了家庭監(jiān)測(cè)足部皮膚溫度[42-45]。有證據(jù)表明，使用簡(jiǎn)便的紅外線溫度計(jì)對(duì)足底皮膚溫度每天進(jìn)行一次家庭監(jiān)測(cè)，并在連續(xù)2 d發(fā)現(xiàn)溫度升高時(shí)結(jié)合隨后的預(yù)防措施，比普通措施預(yù)防高危風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生足潰瘍（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)2～3級(jí)）更有效[42-45]。這些預(yù)防措施包括：減少外出活動(dòng)，向經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員咨詢監(jiān)測(cè)的結(jié)果，以及依據(jù)專業(yè)人員的評(píng)估進(jìn)一步采取預(yù)防性治療。為使該建議有效，人們需要隨時(shí)使用適當(dāng)?shù)臏囟扔?jì)并與經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行溝通。

專業(yè)人士認(rèn)為家庭監(jiān)測(cè)足部溫度是一種易于使用且相對(duì)便宜的方法，可能具有很高的臨床價(jià)值，并有助于人們照顧自己的足部。現(xiàn)有證據(jù)表明，堅(jiān)持測(cè)量足部溫度是能有效預(yù)防足潰瘍的一個(gè)重要因素，然而對(duì)于一般患者，特別是那些沒有足部潰瘍的患者，可能會(huì)認(rèn)為每日評(píng)估足部溫度是一種負(fù)擔(dān)[43,46]。溫度測(cè)量的假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果可能引起不必要的關(guān)注，并影響患者對(duì)這種方法的信心[47-48]。據(jù)我們所知，目前對(duì)于DFU中度至高度風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者的足部護(hù)理，家庭監(jiān)測(cè)足部溫度并不常見。這可能是由于人們未重視日常溫度測(cè)量的需求和易用性、缺乏對(duì)設(shè)備的簡(jiǎn)單校準(zhǔn)、缺乏對(duì)成本效益和實(shí)施可行性等信息的了解。由于這些潛在的限制，該推薦被評(píng)為弱。

4 確保日常穿著合適的鞋子

PICO：對(duì)于有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，任何一種特定的矯形干預(yù)，包括治療鞋（例如鞋、鞋墊或矯形器）和助行器，與沒有干預(yù)或使用其他類型的矯形器相比，能有效預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦7.指導(dǎo)有中度足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)2級(jí)）或非足底的潰瘍已經(jīng)愈合的患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)）穿著適合足部形狀的治療鞋，以適當(dāng)?shù)販p少足底壓力，并有助于預(yù)防足潰瘍。當(dāng)出現(xiàn)足部畸形或潰瘍前跡象時(shí)，請(qǐng)考慮開具處方定制鞋具、鞋墊或足趾矯形器。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

推薦8.考慮采用矯形器干預(yù)措施，例如足趾硅膠或（半）固定的矯形器，以幫助有嚴(yán)重足底胼胝的糖尿病患者減少患足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：中度或高度足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)2～3級(jí)）往往喪失疼痛或壓力的感受能力，并且可能無法充分判斷他們鞋子的適合度或足的壓力水平?？紤]到潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的增加，患者鞋子的合腳程度、能否保護(hù)和適應(yīng)足部的形狀是非常重要的，這包括鞋子要有足夠的長(zhǎng)度、寬度和深度[49]。當(dāng)存在足部畸形或潰瘍前跡象時(shí)，改變足部生物力學(xué)并降低高風(fēng)險(xiǎn)部位的足底壓力變得更加重要。這可能需要定制鞋具、鞋墊或足趾矯形器。對(duì)于足底潰瘍已經(jīng)愈合的患者，遵循“推薦9”。根據(jù)3項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[50-52]，治療鞋具，包括鞋、鞋墊或矯形器，可降低中度風(fēng)險(xiǎn)患者首次出現(xiàn)足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)2級(jí)）。另外，這種鞋可以減少行走時(shí)的足底壓力[53-54]。高足底壓力是足部潰瘍的重要獨(dú)立危險(xiǎn)因素，應(yīng)予以避免[4,55]。由于合并LOPS的糖尿病患者無法充分判斷鞋子的適合性，因此應(yīng)由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的專業(yè)人員對(duì)鞋子進(jìn)行評(píng)估。應(yīng)該在下午或晚上，采用站立姿勢(shì)去評(píng)估患者足與鞋具的適合度[49]。

為了減少雞眼和胼胝及由此而增加的足部相關(guān)部位的壓力，具有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）除了治療鞋之外還可以聯(lián)合應(yīng)用足趾硅膠和（半）固定的矯形器或氈狀泡沫。

糖尿病患者可能會(huì)重視適當(dāng)?shù)男邔?duì)潰瘍的預(yù)防作用，但有些人仍然認(rèn)為他們的鞋具是產(chǎn)生足問題的原因，特別是當(dāng)鞋子不合適時(shí)。合適的鞋具也可能不符合個(gè)人舒適度和風(fēng)格偏好，尤其在一些國(guó)家，人們根本不習(xí)慣穿鞋或可能因穿鞋導(dǎo)致不便（例如氣候溫暖或潮濕）。無論如何，我們對(duì)有中度潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者穿著合適鞋子的持久性情況了解得不多。不是所有的國(guó)家都有治療鞋或經(jīng)過充分培訓(xùn)的專業(yè)人員，這限制了矯正干預(yù)的可行性。

但是，鑒于矯形器具有防止熱和機(jī)械創(chuàng)傷的益處以及存在其減少潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的證據(jù)，我們判斷采用矯形器干預(yù)的益處超過傷害，因此將此建議作為強(qiáng)推薦。

推薦9.對(duì)于足底潰瘍愈合（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)）的糖尿病患者，給予能在步行過程中明顯緩解足底壓力的治療鞋具，以幫助預(yù)防復(fù)發(fā)性足底潰瘍；此外，鼓勵(lì)患者堅(jiān)持穿著這種鞋具。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：中等）

理由：對(duì)于足底潰瘍愈合的患者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)），需要治療性鞋具降低足底高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域的壓力，包括之前的潰瘍部位。兩項(xiàng)具有極低偏倚風(fēng)險(xiǎn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，如果患者穿鞋，穿定制的矯形鞋[56]或定制鞋墊[7]可明顯減小壓力，從而降低潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。足底壓力緩解有效是指在行走時(shí)壓力最大部位峰值壓力應(yīng)降低≥30%（與當(dāng)前治療鞋相比），或峰值壓力＜200 kPa（如果使用經(jīng)過驗(yàn)證和校準(zhǔn)的尺寸為2 cm2的傳感器系統(tǒng)進(jìn)行壓力測(cè)量）[56-57]。達(dá)到這種壓力緩解標(biāo)準(zhǔn)或壓力水平的方法是，通過應(yīng)用現(xiàn)有的有關(guān)鞋具設(shè)計(jì)的最先進(jìn)的科學(xué)知識(shí)，有效地為足部減輕負(fù)擔(dān)[49,56-64]。

持續(xù)穿著經(jīng)過驗(yàn)證具有減負(fù)效果的優(yōu)化鞋具或鞋墊的好處大于潛在的傷害，因?yàn)楝F(xiàn)有的研究很少報(bào)道與此類治療鞋有關(guān)的傷害情況[56-57,65-69]。另一方面，不合適的鞋（長(zhǎng)度或?qū)挾炔蛔悖?huì)增加足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[70]，并且我們?cè)俅螐?qiáng)調(diào)確保鞋與足之間足夠適應(yīng)的重要性[49]。臨床醫(yī)師還應(yīng)鼓勵(lì)患者盡可能穿著處方鞋。經(jīng)證明具有減壓效果的處方鞋的成本可能非常高，因?yàn)樾枰獪y(cè)量赤足或鞋內(nèi)足底壓力，到目前為止費(fèi)用相對(duì)昂貴。但是，這些費(fèi)用應(yīng)始終與潰瘍預(yù)防的益處聯(lián)系起來考慮。迄今為止尚未見對(duì)其成本效益進(jìn)行的研究，但我們認(rèn)為，根據(jù)足底壓力測(cè)定而設(shè)計(jì)或評(píng)估的鞋子在將潰瘍風(fēng)險(xiǎn)降低50%時(shí)可能具有成本效益，上述大多數(shù)此類臨床試驗(yàn)證明穿著這種鞋具能夠有效降低足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)[46]。因此，這是一項(xiàng)強(qiáng)推薦。

需要注意，此建議取決于治療鞋的可用性和壓力測(cè)量技術(shù)的準(zhǔn)確性。我們承認(rèn)，此類測(cè)量技術(shù)和專業(yè)知識(shí)尚未廣泛應(yīng)用。對(duì)于可以提供此服務(wù)的地區(qū)，我們鼓勵(lì)服務(wù)人員定期進(jìn)行足底壓力測(cè)量。對(duì)于尚無法滿足這種測(cè)量足壓要求的地區(qū)和臨床單位，我們建議依據(jù)目前可用的最新科學(xué)知識(shí)去開具處方，以便為高危足設(shè)計(jì)一雙可有效減壓的治療鞋具[49,56-59]。

5 治療潰瘍的危險(xiǎn)因素

5A 治療足部的危險(xiǎn)因素或潰瘍前體征

PICO：對(duì)于有足潰瘍征象的糖尿病患者，與不治療這些征象相比，治療這些征象是否能有效預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦10.為有諸如足部胼胝、嵌甲以及足部真菌感染等任何足潰瘍前征象的患者提供適當(dāng)?shù)闹委?，以有效預(yù)防有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者患足部潰瘍（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：足部潰瘍前的征象，如足部水皰、皸裂或出血，似乎是將要發(fā)生潰瘍的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[4,23,25]。需要治療的其他危險(xiǎn)因素包括足部雞眼和胼胝、嵌甲以及足部真菌感染。這些征象需要經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員立即治療。適當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄊ牵喝コu眼和胼胝；保護(hù)水皰并在必要時(shí)穿刺排干水皰液；治療皸裂；處理向內(nèi)生長(zhǎng)或增厚的趾甲；治療皮膚出血；規(guī)范的抗真菌治療。目前尚未直接研究治療這些征象對(duì)預(yù)防足潰瘍的有效性。間接證據(jù)表明，去除雞眼和胼胝會(huì)降低足底壓力，而足底壓力是潰瘍的重要危險(xiǎn)因素[71-72]。

由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的足部護(hù)理專業(yè)人員治療潰瘍前體征的益處/傷害比可能是積極的，并且成本相對(duì)較低。然而，不正確地進(jìn)行這些治療確實(shí)有可能產(chǎn)生傷害，因此應(yīng)該僅由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)療保健專業(yè)人員來完成。可以預(yù)料，受過教育的有足潰瘍前征象的患者更愿意接受治療。盡管缺乏證據(jù)，我們?nèi)匀豢紤]這種標(biāo)準(zhǔn)做法，因此強(qiáng)烈推建。

5B 外科手術(shù)干預(yù)

PICO：對(duì)于有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，與非手術(shù)干預(yù)相比，手術(shù)干預(yù)是否能有效預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦11.對(duì)于趾關(guān)節(jié)背側(cè)、趾末端有嚴(yán)重胼胝或潰瘍的非僵直的錘狀趾患者，若經(jīng)非手術(shù)治療效果不滿意，可考慮在活動(dòng)性潰瘍愈合后，采用趾長(zhǎng)屈肌腱切開術(shù)糾正畸形以預(yù)防初發(fā)足潰瘍或復(fù)發(fā)性足潰瘍。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：雖然缺乏對(duì)該課題的對(duì)照研究，但各種研究表明，與非手術(shù)方法治療這些潰瘍相比，趾長(zhǎng)屈肌腱切開術(shù)可以降低初期潰瘍難以愈合的患者患復(fù)發(fā)性足底潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[73-79]。趾長(zhǎng)屈肌腱切開術(shù)還可以降低趾尖或趾甲變厚的雞眼和胼胝處發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[75-76,78]。我們認(rèn)為對(duì)于患有足趾潰瘍或足趾潰瘍前征象的患者，如果非手術(shù)治療無效，并且需要足部結(jié)構(gòu)正?；苑乐?jié)儠r(shí)，趾長(zhǎng)屈肌腱切開術(shù)是有效的和可行的，但只有在經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)非手術(shù)治療方案進(jìn)行全面評(píng)估后才能考慮預(yù)防性手術(shù)。

趾長(zhǎng)屈肌腱切開術(shù)帶來的好處可能大于傷害，因?yàn)閳?bào)道的并發(fā)癥很少[73-79]。有潰瘍前征象、經(jīng)常接受非手術(shù)治療而不能改善預(yù)后的患者，趾長(zhǎng)屈肌腱切開術(shù)可能更值得選擇。該手術(shù)易于在門診條件下進(jìn)行，不需要隨后制動(dòng)，并且不太可能對(duì)足部功能產(chǎn)生負(fù)面影響。該手術(shù)的成本和成本效益尚未評(píng)估。手術(shù)前應(yīng)與患者討論手術(shù)的可能不良反應(yīng)；對(duì)于足部動(dòng)脈血供不良的患者，還可能發(fā)生手術(shù)切口或傷口的潛在不愈合?？偟膩碚f，這項(xiàng)建議強(qiáng)度為弱。

推薦12.對(duì)于反復(fù)發(fā)生跖前側(cè)足潰瘍的糖尿病患者,若經(jīng)非手術(shù)治療未能治愈,可在活動(dòng)性潰瘍愈合后，考慮跟腱延長(zhǎng)、關(guān)節(jié)置換、單個(gè)或全部跖骨頭切除、跖趾關(guān)節(jié)成形術(shù)或截骨術(shù),幫助防止前足潰瘍復(fù)發(fā)。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：主要針對(duì)治療頑固性前足足底潰瘍的研究發(fā)現(xiàn)，跟腱延長(zhǎng)術(shù)、單個(gè)或全部跖骨頭切除、跖趾關(guān)節(jié)成形和跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)可以降低最初潰瘍不愈合患者足底潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[80-99]。雖然這類治療開展很廣泛，但很少有精心設(shè)計(jì)的對(duì)照研究證實(shí)這些干預(yù)措施的有效性。

這個(gè)推薦適用于以下患者：①經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證明的非外科治療效果不好的足底潰瘍；②如果足部結(jié)構(gòu)不改變，潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)很高；③前足底壓力升高；④跟腱延長(zhǎng)后限制了踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍，不能超過中線。

這些手術(shù)減壓技術(shù)的可能并發(fā)癥和不良反應(yīng)包括術(shù)后感染、新發(fā)生的畸形、步態(tài)問題和轉(zhuǎn)移性潰瘍[83,100-102]。因此，目前尚不清楚其益處是否大于傷害。在任何情況下，手術(shù)減壓技術(shù)應(yīng)主要用于有以下癥狀的患者：經(jīng)過以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的有效的非手術(shù)治療后療效不好的足潰瘍；如果目前足部力學(xué)結(jié)構(gòu)未改變則預(yù)期具有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的病例。這些方法對(duì)于患者的價(jià)值和是否為優(yōu)選方案尚未知。盡管我們期望患者對(duì)于這種治療的評(píng)價(jià)是正面的，因?yàn)檫@種方法可以治愈也可以預(yù)防足潰瘍，但是，這種治療會(huì)引起并發(fā)癥，諸如步態(tài)問題或平衡問題，手術(shù)干預(yù)的費(fèi)用也可能遠(yuǎn)高于非手術(shù)治療，成本效益不易預(yù)測(cè)。臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)討論手術(shù)對(duì)患者可能產(chǎn)生的不良影響。在肢體供血不足的患者中，還存在著手術(shù)切口或傷口潛在不愈合的風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們提議為弱推薦來考慮這些干預(yù)措施。

推薦13.我們建議不要使用神經(jīng)減壓手術(shù)，而應(yīng)采用公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療護(hù)理，以幫助處于中度或高風(fēng)險(xiǎn)足潰瘍(IWGDF風(fēng)險(xiǎn)2～3級(jí))和存在神經(jīng)性疼痛的糖尿病患者預(yù)防足潰瘍。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：雖然對(duì)神經(jīng)減壓手術(shù)的觀察性研究表明，在合并或不合并神經(jīng)性疼痛的以往有或沒有足潰瘍的患者中，術(shù)后隨訪期間少有足潰瘍發(fā)生[103-107]，但沒有證據(jù)支持神經(jīng)減壓在潰瘍預(yù)防上是有效的。由于標(biāo)準(zhǔn)的高質(zhì)量醫(yī)療護(hù)理被認(rèn)為是預(yù)防足潰瘍發(fā)生的有效的非手術(shù)治療措施，因此我們不建議使用神經(jīng)減壓手術(shù)。

5C 與足部有關(guān)的鍛煉和負(fù)重活動(dòng)

PICO：對(duì)于有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，進(jìn)行足部相關(guān)的運(yùn)動(dòng)與不進(jìn)行足部相關(guān)的運(yùn)動(dòng)相比，前者對(duì)于預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU是否更有效？

推薦14.建議有低或中度足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1或2級(jí)）的糖尿病患者進(jìn)行足部相關(guān)的運(yùn)動(dòng)，目的是減少潰瘍發(fā)生的危險(xiǎn)因素，即降低峰值壓力和增加足部和足踝的活動(dòng)，以改善神經(jīng)病變癥狀。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：中等）

理由：因?yàn)槿狈﹃P(guān)于這方面的研究，沒有直接的證據(jù)表明足部相關(guān)運(yùn)動(dòng)可以防止DFU。當(dāng)旨在改善可改變的足部潰瘍危險(xiǎn)因素如足底壓力分布、神經(jīng)疾病癥狀、足部感覺缺陷、足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)性和力量時(shí)，進(jìn)行各種形式的足部相關(guān)運(yùn)動(dòng)是可行的[108-117]。這些活動(dòng)包括伸展和加強(qiáng)足部、足踝肌肉組織，以及諸如平衡和步態(tài)練習(xí)之類的功能練習(xí)，并且由物理治療師或接受過類似訓(xùn)練的專業(yè)人員提供幫助。多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和非對(duì)照研究顯示，這些運(yùn)動(dòng)對(duì)減少一系列可改變的足部潰瘍危險(xiǎn)因素是有益的，包括足底壓力、足踝運(yùn)動(dòng)范圍和神經(jīng)病變癥狀[108-117]。

與足部相關(guān)的鍛煉相對(duì)容易自主執(zhí)行，費(fèi)用低廉且不需要嚴(yán)密監(jiān)督。由于處于足潰瘍危險(xiǎn)中的人可能認(rèn)識(shí)不到適當(dāng)鍛煉的重要性及做不到鍛煉的規(guī)范性，我們建議他們?cè)陂_始鍛煉之前接受經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員的足部評(píng)估和鍛煉處方。建議患者與專業(yè)人員合作，定期評(píng)估鍛煉效果和修改鍛煉計(jì)劃。有潰瘍前征象或患活動(dòng)性足潰瘍的人不應(yīng)參加有足部機(jī)械負(fù)重的相關(guān)運(yùn)動(dòng)。

低至中度足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1或2級(jí)）的患者進(jìn)行足部相關(guān)運(yùn)動(dòng)的建議是基于中等質(zhì)量的證據(jù)。任何潛在的危害都被鍛煉帶給健康的總體益處和對(duì)糖尿病引起的復(fù)雜肌肉骨骼缺陷的具體改善所抵消。與足部相關(guān)的鍛煉相對(duì)容易自主執(zhí)行，成本低廉且不需要嚴(yán)密監(jiān)督，需要很少的運(yùn)動(dòng)器材，例如松緊帶或健身球。由于堅(jiān)持適當(dāng)鍛煉對(duì)有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者而言是一種考驗(yàn)，因此我們建議醫(yī)護(hù)工作者持續(xù)不斷地鼓勵(lì)患者按規(guī)定完成鍛煉計(jì)劃。我們建議在患者開始運(yùn)動(dòng)之前進(jìn)行足部評(píng)估，并且由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)。有潰瘍前征象或活動(dòng)性潰瘍的患者應(yīng)避免負(fù)重或進(jìn)行足部相關(guān)的運(yùn)動(dòng)。我們建議定期評(píng)估訓(xùn)練效果，并在必要時(shí)更新鍛煉計(jì)劃。

PICO：對(duì)于有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，可否穩(wěn)定地增加日常負(fù)重活動(dòng)的水平，而不增加首次或復(fù)發(fā)性DFU風(fēng)險(xiǎn)？

推薦15.與有低或中度足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)(IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1或2級(jí))的糖尿病患者溝通，適度增加與步行相關(guān)的日常負(fù)重活動(dòng)(即每天多走1 000步)可能是安全的。建議其在進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)時(shí)穿合適的鞋子，并經(jīng)常監(jiān)測(cè)皮膚有無潰瘍前征象或破損。（GRADE推薦：弱；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：運(yùn)動(dòng)普遍對(duì)糖尿病患者的健康具有益處，包括對(duì)糖尿病引起的復(fù)雜肌肉骨骼缺陷的具體改善[118]。但當(dāng)這項(xiàng)運(yùn)動(dòng)需要負(fù)重時(shí)，可能會(huì)增加累積的足底組織應(yīng)力，從而可能增加皮膚破損的風(fēng)險(xiǎn)[119]?；?項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[120-121]結(jié)果，有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者參加了一項(xiàng)增加負(fù)重活動(dòng)的訓(xùn)練計(jì)劃，并未導(dǎo)致潰瘍發(fā)生率增加，因此我們建議,對(duì)于有低或中度足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)者（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1或2級(jí)）日常負(fù)重活動(dòng)水平的小幅增加可能是安全的。根據(jù)這兩項(xiàng)研究[120,121]和一項(xiàng)RCT研究，我們將小幅增加定義為1 000步/d，并且隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，這種增加幅度對(duì)糖尿病患者的血糖控制有益[122]。建議每日步行步數(shù)的增加，最多達(dá)到每周10%，直到與基線相比總體增加1 000步/d。對(duì)于足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)人群（IWGDF 風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)），沒有足夠的證據(jù)提供有關(guān)增加活動(dòng)的安全性建議，因?yàn)樯鲜鯮CT研究中發(fā)生潰瘍的患者就是高風(fēng)險(xiǎn)足潰瘍患者[120-121]。

支持這一建議的證據(jù)質(zhì)量很低，因?yàn)樗鼉H基于2個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，每個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都無法檢測(cè)到潰瘍愈合的差異[120-121]，缺乏證據(jù)是個(gè)問題（也是未來研究的一個(gè)重要領(lǐng)域）。不過，我們認(rèn)為，這些試驗(yàn)組之間潰瘍發(fā)生率沒有差異，增加負(fù)重運(yùn)動(dòng)對(duì)一般健康和足部結(jié)局的已知益處超過了危害，但是患者應(yīng)保持謹(jǐn)慎以避免跌倒等不良后果。為了防止不良后果，建議患者在進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)時(shí)穿著合適的鞋子（見“推薦8”～“推薦11”），并監(jiān)測(cè)其皮膚是否有潰瘍前征象或破損（見“推薦4”～“推薦6”）。按照推薦，增加日常負(fù)重活動(dòng)水平是可行的并且患者可接受。但是，一些試驗(yàn)中的高退出率和缺乏統(tǒng)計(jì)意義的數(shù)據(jù)表明，這個(gè)方法可能不適用于所有患者。實(shí)施鍛煉計(jì)劃是一種相對(duì)便宜的干預(yù)，但主要因?yàn)槠渑c潰瘍預(yù)防有關(guān)的證據(jù)質(zhì)量低，所以這是一個(gè)弱推薦。

6 綜合足部護(hù)理

PICO：對(duì)于有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者，與不提供綜合足部護(hù)理相比，提供綜合足部醫(yī)療護(hù)理能否有效預(yù)防首次或復(fù)發(fā)性DFU？

推薦16.為有足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)）的糖尿病患者提供綜合足部護(hù)理，以幫助預(yù)防復(fù)發(fā)性足部潰瘍。這種綜合足部護(hù)理包括專業(yè)的足部護(hù)理、足夠的鞋具和有關(guān)自我護(hù)理的常規(guī)化教育。如有必要，重復(fù)此足部護(hù)理或每隔1～3個(gè)月重新評(píng)估一次。（GRADE推薦：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：低）

理由：我們將綜合足部護(hù)理定義為一種干預(yù)，它至少將由受過充分培訓(xùn)的專業(yè)人士進(jìn)行的正規(guī)足部護(hù)理和檢查、有組織的教育和適當(dāng)?shù)男呓Y(jié)合起來。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、一項(xiàng)隊(duì)列研究和四項(xiàng)非對(duì)照研究均報(bào)道，接受綜合足部護(hù)理患者的復(fù)發(fā)性潰瘍的發(fā)病率顯著低于未接受綜合足部護(hù)理的患者[123-125]，接受其中某個(gè)項(xiàng)目的患者與那些沒有接受該項(xiàng)目的患者相比其結(jié)果也是如此[126-128]。沒有一項(xiàng)研究報(bào)道該計(jì)劃有任何并發(fā)癥或相關(guān)的其他傷害。

由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供的專業(yè)足部護(hù)理包括：如“推薦10”所述，治療危險(xiǎn)因素和潰瘍前征象；根據(jù)“推薦3”～“推薦5”進(jìn)行有關(guān)足部自我護(hù)理的常規(guī)化教育；根據(jù)“推薦7”～“推薦9”提供足夠合適的鞋具。應(yīng)定期檢查患者的足（見“推薦1”和“推薦2”）。綜合足部護(hù)理可進(jìn)一步包括足部自我管理（見“推薦6”）、接受手術(shù)治療（見“推薦11”～“推薦13”）以及足部相關(guān)的鍛煉和負(fù)重活動(dòng)（見“推薦14”和“推薦15”）。

雖然在上述有對(duì)照和無對(duì)照的研究中直接研究了綜合足部護(hù)理計(jì)劃，但沒有一項(xiàng)研究包括所有綜合足部護(hù)理的組成部分。結(jié)合本指南中迄今為止所有推薦意見中最先進(jìn)的綜合足部護(hù)理計(jì)劃有望比以往的研究計(jì)劃均更有效。在兩篇綜述中已經(jīng)討論了綜合足部護(hù)理各部分的效果高低[4,46]。我們推薦，綜合足部護(hù)理的內(nèi)容至少應(yīng)包括：專業(yè)的足部護(hù)理，常規(guī)化的患者教育和足夠合適的鞋具，并定期檢查足部，這是基于對(duì)這些文獻(xiàn)復(fù)習(xí)的分析[4,46]。自我管理和外科手術(shù)干預(yù)也可以對(duì)預(yù)防潰瘍起作用，因此完整的綜合方法也應(yīng)該包括這些內(nèi)容。綜合足部護(hù)理計(jì)劃的所有方面，遵循推薦的內(nèi)容是會(huì)有益的[4,46]，并且在與患者溝通時(shí)應(yīng)給予足夠的重視。總而言之，最先進(jìn)的綜合足部護(hù)理可以預(yù)防高達(dá)75%的糖尿病足潰瘍[46]。

我們沒有找到有關(guān)綜合足部護(hù)理的成本和成本效益分析的信息。然而美國(guó)的一篇文章中提示，在美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)取消足病醫(yī)師進(jìn)行預(yù)防性治療的費(fèi)用報(bào)銷后，糖尿病足潰瘍患者住院人數(shù)增加[129]。另兩項(xiàng)研究表明，在引入包括潰瘍預(yù)防和潰瘍治療的綜合足部護(hù)理后，截肢率下降[130-131]。

綜合足部護(hù)理應(yīng)由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供。有足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者不能由沒有糖尿病足病專業(yè)知識(shí)的專業(yè)人員照顧，應(yīng)將這些患者轉(zhuǎn)診，以接受綜合足部護(hù)理服務(wù)。針對(duì)醫(yī)務(wù)人員的教育干預(yù)措施旨在提高年度足部檢查的完成率，并且，提高非日常參與糖尿病足部護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)水平可能很重要，但這種教育的有效性尚不清楚[132-146]。綜合足部護(hù)理團(tuán)隊(duì)可以向初級(jí)或二級(jí)醫(yī)務(wù)人員提供教育培訓(xùn)，但是，團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該意識(shí)到，這種教育的效果在知識(shí)更新和年度足部檢查的效果方面作用有限，可能需要經(jīng)常重復(fù)。

由經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供的綜合足部護(hù)理的益處超過了其潛在危害。我們認(rèn)為患者更有可能選擇這種綜合的足部護(hù)理，而不是由不同的醫(yī)療專業(yè)人員分別單獨(dú)地進(jìn)行這種護(hù)理，或者根本沒有護(hù)理。我們認(rèn)為綜合足部護(hù)理的各種干預(yù)措施的綜合影響效果是明顯的。盡管證據(jù)質(zhì)量較低，但考慮到所介紹的這些優(yōu)勢(shì)，我們認(rèn)為應(yīng)該是強(qiáng)推薦。

注意事項(xiàng)

1.本指南中的推薦是面向治療糖尿病足病患者的醫(yī)務(wù)人員。由這些專業(yè)人員治療醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)的患者，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生影響。盡管沒有直接證據(jù)，但是，荷蘭足病醫(yī)師和多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的增加[147]導(dǎo)致下肢截肢的減少則提供了間接的證據(jù)。另一項(xiàng)研究顯示，美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)停止支付足部護(hù)理的費(fèi)用[129]引起糖尿病足病患者住院人數(shù)的增加。兩項(xiàng)研究都指出醫(yī)療保健體系在糖尿病足部醫(yī)療護(hù)理中的重要性，包括預(yù)防潰瘍。我們建議，醫(yī)療保健體系應(yīng)包括我們這部臨床實(shí)用指南[20]中所述的多級(jí)足部護(hù)理、患者及時(shí)從初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診到二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、報(bào)銷基于證據(jù)的預(yù)防性干預(yù)措施的費(fèi)用。此外，所有醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)接受充分培訓(xùn)，以便他們對(duì)患者進(jìn)行分類并確?；颊叩玫胶线m的專業(yè)人員的治療。醫(yī)療保健系統(tǒng)在這些方面進(jìn)行的投資，對(duì)于為有足病風(fēng)險(xiǎn)的患者提供足夠的預(yù)防性足部護(hù)理非常重要。這部指南并不是為醫(yī)療保健組織投資的政府或其他機(jī)構(gòu)編寫的，但是我們確實(shí)希望，政府官員和管理人員能促使具有這些特點(diǎn)的醫(yī)療保健系統(tǒng)得到投資。

2.本指南中的所有推薦僅針對(duì)IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)中的3個(gè)層次（表1）。在推薦矯形或外科手術(shù)時(shí)，給出了一些關(guān)于先前潰瘍位置的特點(diǎn)（例如足底與非足底，足趾與前足）或足部畸形的存在。然而，同一層次的患者之間存在許多差異，有可能限制了在合適的時(shí)間為合適的患者提供合適的治療。尚未對(duì)這種個(gè)性化醫(yī)療及其在預(yù)防糖尿病足潰瘍中的作用進(jìn)行研究，這意味著尚不能進(jìn)行具體的個(gè)性化推薦。隨著醫(yī)學(xué)界越來越傾向于針對(duì)醫(yī)療問題給予個(gè)性化解決方案，這可能在不久的將來發(fā)生變化。

3.大多數(shù)推薦制定的一個(gè)重要因素是患者對(duì)推薦的遵循情況。正如我們?cè)谥暗闹改蟍13]中所指出的，治療的依從性已被證明對(duì)預(yù)防足部潰瘍至關(guān)重要，并且一直有報(bào)道，依從性差的患者有較高的潰瘍發(fā)生率[46]。一些領(lǐng)先的研究已經(jīng)探討了提高依從性的方法[148]，但仍然迫切需要和更加注重開發(fā)、評(píng)估和提供提高糖尿病足預(yù)防性治療依從性的方法。

4.在全球的日常臨床足部預(yù)防措施中最常見的兩項(xiàng)可能是足部篩查（見“推薦1”和“推薦2”）和（結(jié)構(gòu)式）教育（見“推薦5”）。盡管這些推薦在足部潰瘍臨床實(shí)踐中得到廣泛應(yīng)用，但其支持證據(jù)很差。足部篩查的頻率僅基于專家意見，結(jié)構(gòu)式教育尚未得到充分研究。缺乏關(guān)于效果的證據(jù)并不意味著這些干預(yù)措施不起作用，而是需要更多的研究來提供更強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)。

5.本指南中描述的任何干預(yù)措施的成本和成本效益尚未得到研究，因此需要更多研究關(guān)注成本方面。雖然一些干預(yù)措施在個(gè)人層面上相對(duì)便宜（例如足部篩查），但考慮到數(shù)百萬糖尿病患者，它們?cè)谏鐣?huì)層面上可能代價(jià)高昂。其他干預(yù)措施在個(gè)人層面上也是昂貴的（例如定制鞋具），但是可以將潰瘍復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低到可以預(yù)期在社會(huì)層面節(jié)省成本的水平。這方面還需要更多的研究。

未來研究方向

鑒于該指南中有關(guān)干預(yù)治療的推薦意見在循證醫(yī)學(xué)研究中存在的高質(zhì)量的證據(jù)并不充足[14]，我們認(rèn)為以下這些方面對(duì)于未來的研究是最重要的。

·結(jié)合了本指南推薦的最新足潰瘍干預(yù)措施的高質(zhì)量的專業(yè)綜合足部醫(yī)療護(hù)理方法對(duì)預(yù)防足部潰瘍的療效迄今尚未進(jìn)行研究，各種不同干預(yù)措施的效果顯示，75%的足部潰瘍是可以預(yù)防的。這需要精心設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。

·目前的治療推薦是基于分級(jí)醫(yī)療護(hù)理的基礎(chǔ)上。未來的研究需要探索更加個(gè)性化的醫(yī)療方法在預(yù)防糖尿病足潰瘍方面的作用，從而可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間向適當(dāng)?shù)幕颊咛峁┻m當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

·醫(yī)療保健體系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)可在足潰瘍預(yù)防方面發(fā)揮重要作用，但尚未對(duì)此進(jìn)行研究。

·許多人認(rèn)為結(jié)構(gòu)化教育是足潰瘍預(yù)防計(jì)劃的一個(gè)關(guān)鍵方面，但尚不知道其確切的效果和哪種教育方法最有效。未來的研究應(yīng)評(píng)估各種教育干預(yù)措施的有效性，以及提供教育的頻率。這包括但不限于對(duì)同伴或健康專業(yè)人員的動(dòng)機(jī)-行為干預(yù)、電子健康服務(wù)系統(tǒng)的應(yīng)用和線上社會(huì)支持系統(tǒng)。

·治療依從性對(duì)于達(dá)到潰瘍預(yù)防的最佳效果至關(guān)重要，但尚不清楚如何改善依從性，需要研究有可能提高依從性的干預(yù)措施。這些干預(yù)措施可能包括輔助技術(shù)、教育干預(yù)或鞋類技術(shù)解決方案等。

·需要研究預(yù)防足部潰瘍的干預(yù)措施的成本和成本效益。

·周圍神經(jīng)病變是糖尿病患者發(fā)生足潰瘍最重要的危險(xiǎn)因素，但神經(jīng)病變的預(yù)防或治療研究卻很少，需要在這一領(lǐng)域加強(qiáng)研究。

·足部潰瘍的危險(xiǎn)因素篩查尚缺乏數(shù)據(jù)，如哪些患者應(yīng)該被篩查、如何進(jìn)行篩查以及何時(shí)篩查。關(guān)于對(duì)預(yù)防首次發(fā)生足潰瘍進(jìn)行干預(yù)的益處的高質(zhì)量研究數(shù)據(jù)很少。由于未發(fā)生過足潰瘍的糖尿病人群中發(fā)生足潰瘍的概率相對(duì)較低，因此這類研究需要大樣本的患者群體，且不清楚其益處是否會(huì)超過損害以及其成本情況，迫切需要開展這類研究，以更好地確定哪些患者將從預(yù)防性干預(yù)措施中獲益，以及應(yīng)包括哪些具體的干預(yù)措施。

·雖然有一些證據(jù)支持手術(shù)干預(yù)以預(yù)防特定患者足潰瘍的復(fù)發(fā)，但這些干預(yù)措施并非沒有風(fēng)險(xiǎn)。與保守療法相比，外科手術(shù)在預(yù)防足潰瘍方面的確切作用尚不清楚，需要科學(xué)設(shè)計(jì)的對(duì)照研究。

結(jié)束語(yǔ)

如果對(duì)有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者在足部醫(yī)療護(hù)理中實(shí)施基于循證醫(yī)學(xué)的預(yù)防性治療，全球的糖尿病足病患者會(huì)減少，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)會(huì)明顯下降。降低足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)還可降低這些患者感染、住院和下肢截肢的風(fēng)險(xiǎn)。雖然足潰瘍的預(yù)防沒有引起臨床醫(yī)師和研究人員的極大關(guān)注，但這是預(yù)防糖尿病患者嚴(yán)重的足病發(fā)病率和病死率的最佳方法。我們認(rèn)為遵循本指南中的預(yù)防性治療推薦意見將有助于醫(yī)務(wù)人員和團(tuán)隊(duì)為有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者提供更好的護(hù)理。

我們鼓勵(lì)我們的同事，包括初級(jí)醫(yī)療服務(wù)和糖尿病足診所的醫(yī)務(wù)人員，考慮采用各種監(jiān)測(cè)形式（例如患者登記、臨床路徑），以監(jiān)測(cè)和努力改善有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的患者的臨床結(jié)局。我們還鼓勵(lì)從事足病研究的人員充分認(rèn)識(shí)到主要爭(zhēng)議和循證依據(jù)的不足，在預(yù)防領(lǐng)域進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)的研究[17]，以便更好地了解和有效預(yù)防糖尿病足高危人群的足潰瘍。

詞匯表

嚴(yán)重的胼胝：由經(jīng)過適當(dāng)培訓(xùn)的醫(yī)療專業(yè)人員評(píng)估雞眼和胼胝是否需要清除以降低潰瘍風(fēng)險(xiǎn)（原文如此—譯者注）。

依從性：患者的行為在多大程度上貫徹醫(yī)務(wù)人員的治療建議。盡可能用數(shù)量表示，例如遵循治療干預(yù)（或比較）的時(shí)間、步驟或?qū)嶋H的比例[149]。

經(jīng)過充分培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員：根據(jù)國(guó)家或地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)，具有專業(yè)知識(shí)和專業(yè)技能的有資質(zhì)的專業(yè)人員，可以篩查、檢查或管理有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病患者。

定制鞋墊：使用2D或3D足印模為個(gè)人定制的鞋墊，通常是多層結(jié)構(gòu)；也可包含其他特點(diǎn)，例如跖骨墊或跖骨片。鞋墊設(shè)計(jì)成符合足的形狀，使足底壓力得到緩沖和重新分配。術(shù)語(yǔ)“鞋墊（insole）”也稱為 “襯墊(liner)”。

定制（醫(yī)療級(jí)）鞋具：為不適合預(yù)制鞋的個(gè)人所定制的鞋具。它可以適應(yīng)畸形并減小足底和足背部的壓力風(fēng)險(xiǎn)。制作時(shí)通常需要多次評(píng)估和測(cè)量、印?；蛑谱髂＞?、觀察效果，以適應(yīng)個(gè)體的足和足踝。這類鞋具包括定制鞋墊，也稱為“定制鞋”或“矯形鞋”。

超深度鞋具：鞋具具有超出正常范圍的深度和體積，以適應(yīng)爪形趾、錘狀趾等畸形和（或）為厚鞋墊留出空間；與現(xiàn)成的鞋具相比，通常增加至少5 mm的深度。有時(shí)在鞋具中提供更大的深度，稱為雙深度或超深度。

足部畸形：見IWGDF定義和標(biāo)準(zhǔn)文件[150]。

與足部有關(guān)的運(yùn)動(dòng)鍛煉：專門針對(duì)足或下肢的任何體育鍛煉，旨在改變足功能。這些鍛煉包括伸展和加強(qiáng)足踝肌肉組織和功能的練習(xí)，如平衡和步態(tài)訓(xùn)練。這些鍛煉由物理治療師或類似訓(xùn)練有素的醫(yī)務(wù)人員提供和（或）監(jiān)督。

足部自我護(hù)理：患者可在家中進(jìn)行的足部護(hù)理干預(yù)，包括但不限于：足部檢查，洗腳，仔細(xì)擦干足趾間空隙，剪趾甲，使用潤(rùn)膚劑潤(rùn)滑皮膚，不使用化學(xué)治療藥物或膏藥去除胼胝，檢查鞋具，避免赤足或僅穿襪子或穿薄底拖鞋走路，避免穿緊身襪，避免暴露于過冷和過熱環(huán)境中。

足部自我管理：患者可在家中使用先進(jìn)的輔助干預(yù)措施，包括但不限于：家庭監(jiān)控系統(tǒng)，生活方式干預(yù)，遠(yuǎn)程醫(yī)療，技術(shù)應(yīng)用，同伴支持計(jì)劃。

鞋具：廣泛定義為任何鞋類裝備，包括鞋墊。

鞋具改進(jìn)：對(duì)具有預(yù)期治療效果的現(xiàn)有鞋具的改進(jìn)，例如減壓。

襪類：任何類型的長(zhǎng)襪或襪子。查看更多內(nèi)容可查看“長(zhǎng)襪”或“襪子”。

鞋內(nèi)（半）固定的矯形器：置于鞋內(nèi)的矯形裝置，以實(shí)現(xiàn)減壓或改變足部功能，可以預(yù)制或定制。

關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：見IWGDF定義和標(biāo)準(zhǔn)文件[150]。

醫(yī)用級(jí)鞋具：滿足人們特定需求的鞋具，既可以預(yù)制（參見“預(yù)制醫(yī)療級(jí)鞋具”）也可以定制[參見“定制（醫(yī)療級(jí)）鞋具”]，也稱為足矯形鞋具。

現(xiàn)成的鞋子：隨時(shí)可用的鞋子，未經(jīng)過修改且沒有預(yù)期的治療功能。優(yōu)選的術(shù)語(yǔ)是預(yù)制鞋。

預(yù)制醫(yī)療級(jí)鞋具：適應(yīng)不同個(gè)體的預(yù)制鞋具，特點(diǎn)是有超出正常范圍的深度和多種寬度，以更大范圍地適應(yīng)不同的足型。其他功能可能包括改良鞋底、寬緊合適又光滑的內(nèi)襯。這種類型的鞋通常在專業(yè)鞋店購(gòu)買。

預(yù)制鞋墊：不考慮患者個(gè)體足形狀的成品鞋墊。

鞋楦：為制鞋所用。鞋面被鞋楦撐拉和塑形，包括鞋的外形、后跟和足趾適合度。現(xiàn)成的鞋或預(yù)制鞋通常使用不同尺寸的鞋楦。

拖鞋：低幫開放式鞋，很容易穿到腳上，包括薄底拖鞋和夾趾的人字拖。

襪子：穿在足上和腿部下部的織物，通常由羊毛、棉或尼龍編織而成。

長(zhǎng)襪：穿在足和小腿上的織物，通常是有彈性的，包括用于醫(yī)療目的的彈力襪。

結(jié)構(gòu)式教育：以結(jié)構(gòu)化方式提供的任何教育方式?？梢圆扇《喾N形式，例如一對(duì)一的口頭教育、有目的的訪談、小組討論、視頻教育、發(fā)放小冊(cè)子、軟件、測(cè)驗(yàn)以及通過動(dòng)畫或描述性圖像進(jìn)行的圖片教育。

治療鞋：用于一般傳統(tǒng)鞋不能提供的具有治療作用的鞋具，如定制鞋或涼鞋、定制的鞋墊、超出正常深度的鞋以及定制或預(yù)制醫(yī)用級(jí)鞋。

足趾矯形器：鞋內(nèi)矯形器，以實(shí)現(xiàn)足趾功能的一些改變。

負(fù)重活動(dòng)：支撐人的體重的足部活動(dòng)，無論行走還是站立，盡可能定量地表達(dá)。

致 謝

Matilde Monteiro-Soares的工作由“NORTE-01-0145-FEDER-000016”（NanoSTIMA）項(xiàng)目資助，該項(xiàng)目由“葡萄牙2020合作伙伴協(xié)議”下的“北葡萄牙區(qū)域發(fā)作計(jì)劃（NORTE 2020）”，通過“歐洲區(qū)域發(fā)展基金（ERDF）”實(shí)行支持。

我們感謝工作組以外的以下專家對(duì)我們的PICO和臨床相關(guān)指南的審查：Lee Brentnall（澳大利亞），Snjezana Bursac（波斯尼亞），Dra Nalini Campillo（多米尼加共和國(guó)），Heidi Corcoran（中國(guó)香港），Jill Cundell（英國(guó)），Mieke Fransen（比利時(shí)），Alfred Gatt（馬耳他），Hanan Gawish（埃及），Yamile Jubiz（哥倫比亞），Hermelinda Pedrosa（巴西），Sharad Pendsey（印度），Ingrid Ruys（荷蘭），Zhangrong Xu（中國(guó)）。

利益沖突聲明

2019年IWGDF指南得到了來自Molnlycke Healthcare，Acelity，ConvaTec，Urgo Medical，Edixomed，Klaveness，Reapplix，Podartis，Aurealis，SoftOx，Woundcare Circle和Essity的無限制撥款的支持。這些贊助商在編寫指南期間與工作組成員之間沒有進(jìn)行與文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或與指南相關(guān)的任何溝通，也沒有在出版前看到任何指南或指南相關(guān)文件。

本指南作者的所有個(gè)人利益沖突聲明均可在以下網(wǎng)址找到：www.iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-guidelines/biographies。

版 本

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