趙云峰 苗書齋 孫一博 慎浩鑫 曲青山

（鄭州人民醫(yī)院器官移植科，河南 鄭州 450003）

感染是肝移植術(shù)后常見并發(fā)癥，也是肝移植患者術(shù)后死亡的主要原因之一。肝移植患者術(shù)后需長期使用免疫抑制劑，使得患者免疫功能下降，是術(shù)后感染的主要原因。因此，了解和掌握肝移植術(shù)后患者的免疫情況以合理使用免疫抑制劑意義重大。有研究表明，免疫細胞內(nèi)三磷酸腺苷（ATP）濃度與術(shù)后患者免疫狀態(tài)相關(guān)，可通過對患者CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平的監(jiān)測指導(dǎo)免疫抑制劑的使用，有助于患者長期生存[1-2]。本研究以78例肝移植患者作為研究對象，測定其CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平，觀察其與術(shù)后感染的關(guān)系，并分析其對肝移植患者術(shù)后感染診斷的意義。

1 資料與方法

1.1 肝移植組病例納入與排除標準 納入標準：①行肝移植手術(shù)，年齡26～73歲；②無其他嚴重感染性疾病；③無心、肝、腎等其他臟器嚴重疾??；④患者積極配合治療；⑤患者知情且簽署同意書。排除標準：①存在其他嚴重并發(fā)癥者；②嚴重臟器功能不全者；③發(fā)生移植排斥反應(yīng)者；④有精神障礙患者。

1.2 肝移植術(shù)后感染診斷標準[3]術(shù)后患者出現(xiàn)頭痛、納差、精神萎靡、肌肉酸痛等臨床癥狀，且經(jīng)血液或相關(guān)體液進行微生物學(xué)檢測,檢測出細菌、真菌或病毒等感染源，并結(jié)合胸部CT與X光片確診。

1.3 研究對象 選取2016年2月-2019年2月鄭州人民醫(yī)院收治、且符合病例入選和排除標準的肝移植患者78例作為肝移植組，其中男55例，女23例；年齡29～73歲，平均（49.63±3.47）歲；原發(fā)?。涸l(fā)性肝硬化26例，慢性急性肝衰竭20例，原發(fā)性肝癌32例。選取同期體檢中與觀察組年齡、性別相當?shù)?8例健康者作為健康組，其中男58例，女性20例；年齡26～68歲，平均（48.79±3.82）歲。兩組性別（χ2=0.289，P=0.591）、年齡（t=1.438，

P=0.153）比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。肝移植組患者根據(jù)術(shù)后1個月內(nèi)有無發(fā)生感染（術(shù)后首次感染）分為術(shù)后感染組46例和術(shù)后非感染組32例。術(shù)后感染組患者中細菌性感染16例，真菌性感染22例，病毒性感染8例；感染時間為術(shù)后5～27 d，平均（16.43±2.05）d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.4 治療方法 術(shù)后給予患者他克莫司（FK506）+激素+嗎替麥考酚酯（MMF）三聯(lián)藥物治療。術(shù)后第1天FK506 0.05 mg·kg-1·d-1經(jīng)胃管或營養(yǎng)管給藥，后期用量根據(jù)藥物濃度調(diào)整；甲基潑尼松龍逐漸減量，術(shù)后7 d后改用潑尼松20 mg口服；MMF 1.5～2.0 mg/d，分2次口服。用藥后24～72 h檢測血藥濃度，根據(jù)肝功能和不良反應(yīng)情況調(diào)整劑量。用藥時間10～28 d。腫瘤患者3個月內(nèi)停用激素，非腫瘤患者一般半年內(nèi)停用激素，免疫性肝病患者激素使用1年以上。

1.5 CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平檢測 健康者于入組研究時取2份3 ml靜脈血備用。肝移植患者分別于肝移植術(shù)后第3天和治療1個月后取靜脈血3 ml，使用ImmuKnow免疫細胞功能測定試劑盒（美國Cylex公司產(chǎn)品）通過生物發(fā)光法檢測CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平。在血標本中加入植物血凝素后置于37 ℃、含5%CO2的培養(yǎng)箱中孵育15～18 h。然后加入CD4單克隆抗體磁珠，分離出CD4+T淋巴細胞，加入細胞溶解液釋放ATP。再加入發(fā)光試劑，用熒光光度計檢測吸光度值，通過軟件系統(tǒng)得出具體數(shù)值。感染者在發(fā)生感染入院時和用藥前后分別取靜脈血監(jiān)測各階段ATP水平變化，觀察ATP水平變化與感染發(fā)生的關(guān)系。

1.6 觀察指標

1.6.1 肝移植術(shù)后第3天各組CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值。

1.6.2 治療1個月后各組免疫應(yīng)答情況 參考王凱[3]等的研究結(jié)果，將CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值＜225 μg/L判定為低免疫應(yīng)答（免疫力較弱，容易引發(fā)感染），CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值為225～525 μg/L判定為正常免疫應(yīng)答（免疫力適中），CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值＞525 μg/L判定為高免疫應(yīng)答（免疫力過強，容易發(fā)生排斥反應(yīng)）。統(tǒng)計各組不同免疫應(yīng)答程度的例數(shù)。

1.6.3 治療1個月后肝移植組患者術(shù)后CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值與術(shù)后感染的相關(guān)性。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝移植組和健康組CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值和免疫應(yīng)答情況 肝移植組CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值明顯低于健康組（P＜0.05）。肝移植組低免疫應(yīng)答者所占構(gòu)成比明顯高于健康組，正常免疫應(yīng)答者所占構(gòu)成比明顯低于健康組。兩組均無高免疫應(yīng)答者。見表1。

表1 肝移植組和健康組CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值和免疫應(yīng)答情況的比較

2.2 肝移植組感染與非感染患者CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值和免疫應(yīng)答情況 感染患者CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值明顯低于非感染患者（P＜0.001）。感染患者中低免疫應(yīng)答45例,1例正常免疫應(yīng)答；非感染患者中低免疫應(yīng)答23例，正常免疫應(yīng)答9例。感染患者低免疫應(yīng)答者所占構(gòu)成比明顯高于非感染患者，正常免疫應(yīng)答所占構(gòu)成比明顯低于非感染患者，兩組均無高免疫應(yīng)答者。見表2。

表2 肝移植組感染與非感染患者CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值和免疫應(yīng)答情況的比較

2.3 術(shù)后CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值與感染相關(guān)性 監(jiān)測并記錄ATP值的變化過程，發(fā)現(xiàn)當ATP值＜152 μg/L時，患者出現(xiàn)感染的情況較多，將152 μg/L作為區(qū)分感染與非感染分界線，進行ROC曲線分析，計算以此診斷術(shù)后感染的敏感性和特異性。ATP值＜152 μg/L時，術(shù)后感染OR為11.2，97.48%可信區(qū)間為4.2～33.1（P＜0.05），術(shù)后感染診斷的敏感性為87.76%，特異性為72.45%。我們認為，ATP＜152 μg/L可以作為診斷感染患者的敏感性指標（P＜0.001），見表3。

表3 肝移植組患者術(shù)后CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值與術(shù)后感染相關(guān)性分析

3 討 論

CD4+T淋巴細胞是人體的重要免疫細胞，參與移植免疫調(diào)節(jié)，其細胞活性可反映免疫細胞功能水平。CD4+T淋巴細胞表達水平對肝移植患者術(shù)后感染情況具有重要指導(dǎo)意義。ATP為細胞生存和活動提供能量，其水平表達可反映細胞活性狀態(tài)。CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP的水平可反映免疫抑制劑對CD4+T淋巴細胞的抑制程度，指導(dǎo)免疫抑制劑的使用。因此，研究肝移植患者CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平的變化意義及其與患者術(shù)后感染的關(guān)系，有利于為早期感染的診斷提供依據(jù)。

本研究中，根據(jù)王凱等[3]的研究結(jié)果，以CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值＜225 μg/L為標準劃分低免疫應(yīng)答與正常免疫應(yīng)答，結(jié)果顯示，肝移植組低免疫應(yīng)答患者所占構(gòu)成比顯著高于健康組，而正常免疫應(yīng)答構(gòu)成比顯著低于健康組；肝移植患者CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP測定水平顯著低于健康組（P＜0.001）。由于肝移植患者機體器官出現(xiàn)不同程度功能損害，又經(jīng)歷手術(shù)創(chuàng)傷，加上持續(xù)服用免疫抑制劑，患者易發(fā)生感染。ATP源于線粒體，其水平與患者免疫狀態(tài)密切相關(guān)，感染發(fā)生時，機體免疫狀態(tài)低下，細胞免疫功能下降，此時CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平呈低表達[4-5]。而健康者細胞免疫功能處于正常狀態(tài)，其CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平相對高于肝移植術(shù)后感染患者。這與機體免疫低應(yīng)答狀態(tài)下CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值也呈現(xiàn)低表達的相關(guān)報道一致[6-8]。本研究中，肝移植組中感染患者出現(xiàn)低免疫應(yīng)答的構(gòu)成比顯著高于非感染患者，正常免疫應(yīng)答者構(gòu)成比顯著低于非感染患者，感染患者CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平顯著低于非感染患者（P＜0.001）。肝移植患者術(shù)后易出現(xiàn)感染和排斥反應(yīng)，這與患者的免疫水平有關(guān)，較高免疫應(yīng)答時易發(fā)生術(shù)后排斥，較低免疫應(yīng)答時易出現(xiàn)術(shù)后感染[9-12]。監(jiān)測免疫水平并明確其對發(fā)生感染或排斥反應(yīng)的指示意義，有助于早期判斷感染風(fēng)險、預(yù)測感染發(fā)展趨勢以及預(yù)測術(shù)后排斥反應(yīng)的發(fā)生和預(yù)后[13-14]。肝移植患者多伴其他器官功能異常，又因手術(shù)創(chuàng)傷和移植過程中肝污染等因素易引起真菌和（或）病毒感染，感染患者免疫功能低，免疫力較差[15-16]。通過免疫功能監(jiān)測，觀察CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平變化與肝移植患者術(shù)后感染發(fā)生的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ATP值＜152 μg/L時感染概率較大，其敏感性為87.76%，特異性為72.45%，說明CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP值可作為肝移植術(shù)后感染的診斷指標之一，對感染的早期診斷有重要意義。通過對CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平的檢測，可診斷出80%以上的肝移植術(shù)后感染情況，便于早期進行治療，提高患者生存質(zhì)量。但是免疫功能測試中采用CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP水平判斷感染與排斥反應(yīng)的相關(guān)研究報道缺乏一致的標準，需進一步探索研究。

綜上所述，肝移植患者術(shù)后CD4+T淋巴細胞內(nèi)ATP的表達水平反映了免疫應(yīng)答狀況，可用于指導(dǎo)免疫抑制劑的使用劑量，對于判斷術(shù)后早期感染、維持患者免疫平衡、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。