中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會；中國人民解放軍急救醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會北京急診醫(yī)學(xué)學(xué)會；中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會急診外科專業(yè)委員會

1 背景

犬咬傷是指犬齒咬合、切割人體組織導(dǎo)致的皮膚破損、組織撕裂、出血和感染等損傷。除了一般化膿性感染外，還可引起狂犬病、破傷風(fēng)、氣性壞疽等特殊感染。犬咬傷是急診外科常見的外傷,正確的早期傷口處理、易感染傷口預(yù)防性應(yīng)用抗生素、根據(jù)需要及免疫史進行狂犬病等疾病的預(yù)防是犬咬傷處理的基本原則。目前國內(nèi)尚無可供臨床參考的犬咬傷處置共識，為規(guī)范臨床診療行為，提高犬咬傷診治水平，降低病死率、防治并發(fā)癥，專家組達成了本共識。

2 前言

全世界每年有近億人次被犬咬傷，我國是世界上犬只數(shù)量最多的國家，2012年就達到1.3億只，每年咬傷人數(shù)超過1200萬。犬咬傷是狂犬病病毒最主要的傳播方式，狂犬病的病死率幾乎是100%。從世界范圍來看，每年因狂犬病死亡約5.9萬人，99%的人狂犬病病例是由犬只傳播的，小部分是通過野生動物傳播（如狐貍、狼、豺狼、蝙蝠、浣熊、臭鼬或貓鼬等）。雖然近年來我國人狂犬病病例逐年下降，但仍然是世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）認定的狂犬病高風(fēng)險國家之一[1]。犬咬傷不僅可以導(dǎo)致復(fù)雜、嚴重的傷口和并發(fā)癥，還可以導(dǎo)致機體組織、器官損毀、身體殘疾甚至死亡。近幾年狂犬病一直居我國37種法定報告?zhèn)魅静∷劳鰯?shù)前列，對我國人民群眾的身心健康和社會安定造成了危害。

3 犬咬傷評估

3.1 生命體征評估 犬咬傷軟組織損傷嚴重、合并癥多，傷情復(fù)雜，嚴重者可危及生命。對危及生命的患者，首先要穩(wěn)定生命體征，關(guān)鍵在于維持氣道通暢、給予呼吸支持、穩(wěn)定血流動力學(xué)及控制出血。

3.1.1 氣道管理 根據(jù)患者情況選擇合適的氣道管理方式，如立即清除口腔及氣道分泌物或異物，采取手法開放氣道、呼吸球囊或氣管插管保證氣道通暢，緊急情況下可采用環(huán)甲膜穿刺，必要時氣管切開。

3.1.2 呼吸支持 如果在開放氣道的前提下，患者仍呼吸窘迫，如呼吸頻率小于10次/min或大于30次/min，或仍有明顯的呼吸困難，應(yīng)及時采用呼吸支持，并給予氧氣吸入。

3.1.3 循環(huán)支持 對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，建議立即開通靜脈通路，首選的擴容液為平衡液并盡快使用血液制品。如果擴容效果不佳，可選用血管活性藥物，具體參見《創(chuàng)傷失血性休克診治中國急診專家共識》。

3.1.4 出血控制 對于活動性外出血，首選推薦直接壓迫止血，如果壓迫止血無效，對于四肢的出血，建議使用止血帶進行止血；對于體腔的出血，建議填塞止血等[2]。

3.1.5 疼痛鎮(zhèn)靜控制 根據(jù)咬傷部位，結(jié)合疼痛分級評估，給予適當鎮(zhèn)痛治療；對于出現(xiàn)躁動，可行鎮(zhèn)靜控制[2]。

3.2 創(chuàng)口評估

3.2.1 犬咬傷臨床表現(xiàn) 犬咬傷可導(dǎo)致從小傷口到較大且復(fù)雜的傷口，如：劃傷、穿刺傷、撕裂傷等的多種損傷[3]。大型犬的咬合可產(chǎn)生強大力量并伴有撕扯，可導(dǎo)致嚴重損傷[4]。致死性的損傷通常發(fā)生在幼兒的頭部和頸部，或見于幼兒重要器官的直接貫穿傷[5-6]。當大齡兒童或成人被犬咬傷時，四肢（尤其是優(yōu)勢手）是最易受傷的部位。

3.2.2 傷口感染特征 咬傷傷口感染的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、紅腫、壓痛、膿性分泌物和淋巴管炎，并發(fā)癥包括皮下膿腫、手部間隙感染、骨髓炎、膿毒性關(guān)節(jié)炎和菌血癥。感染的全身體征包括發(fā)熱和淋巴結(jié)腫大等。局部蜂窩織炎可亞急性發(fā)作，損傷后24～72 h開始出現(xiàn)；不到20%的患者會發(fā)生全身性感染，但可能累及骨、關(guān)節(jié)、血液和腦膜。咬傷后治療延遲是導(dǎo)致犬咬傷后感染發(fā)生率高的重要因素之一[3]。受傷后超過24 h才就診的患者很可能已經(jīng)出現(xiàn)感染，并且就診的原因往往是因為感染性癥狀或體征。

3.2.3 實驗室檢查 對于有感染的犬咬傷傷口和全身性感染體征的患者，需要在抗生素治療前進行需氧和厭氧菌血培養(yǎng)。發(fā)生了蜂窩織炎、關(guān)節(jié)感染、骨髓炎或膿毒癥的患者，全血白細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白可能增高，紅細胞沉降率可能加快，但這些指標正常不能排除上述感染。

3.2.4 傷口分泌物培養(yǎng) 臨床未發(fā)生感染的犬咬傷傷口不需要進行傷口培養(yǎng)，因為傷口培養(yǎng)結(jié)果與感染發(fā)生的可能性并不相關(guān)，且與隨后發(fā)生感染患者的病原體無關(guān)[7-8]。

3.2.5 影像學(xué)檢查 超聲檢查可有助于識別感染傷口的膿腫形成以及定位感染傷口內(nèi)的異物。關(guān)節(jié)附近的深部咬傷有必要行X線平片和（或）計算機斷層掃描（computed tomography, CT）檢查，以評估骨或關(guān)節(jié)破壞以及異物（如嵌入的牙齒）證據(jù)。對于明顯感染的傷口，需要影像學(xué)檢查判斷骨和軟組織損傷及骨髓炎相關(guān)的改變。頭部的犬咬傷偶爾會穿透顱骨，也可導(dǎo)致凹陷性顱骨骨折、局部感染和(或)腦膿腫[9-11]。因此，對于深及頭皮的犬咬傷（包括刺傷）患者，需要進行頭部CT和（或）MRI檢查，尤其是對于2歲以內(nèi)的嬰兒[11]。CT掃描顯示顱骨骨折、刺穿顱骨外板、顱內(nèi)積氣則表明穿透傷的存在。

推薦意見1：所有犬咬傷創(chuàng)口均應(yīng)仔細探查。

犬咬傷傷口可見于全身各個部位，成人以四肢，尤其上肢、手部最常見，咬傷部位為四肢者占54%～85%（其中手部為18%～68%），其次為頭頸部，占15%～27%[4，12]。兒童以頭、面、頸部最常見，4歲以下者約2/3位于頭面頸部，年齡越小，頭面頸部和會陰部咬傷的比例越高[13]。犬的咬合力根據(jù)犬只大小和品種而不同，約為310～31 790 kPa[5]（相當于3.162～324.258 kg/cm2）。由于犬強大的咬合力和撕扯力，所致的嚴重咬傷軟組織損傷嚴重，傷情復(fù)雜，即便表面看起來并不引人注目的穿刺傷，也可能并發(fā)重要的神經(jīng)、血管、肌腱、韌帶甚至是骨骼損傷[14-15]。因此，對所有的犬咬傷創(chuàng)口均需進行仔細的探查，避免遺漏嚴重的合并損傷。

3.3 狂犬病暴露風(fēng)險評估 狂犬病是由狂犬病病毒感染引起的急性腦炎或腦膜腦炎的一種動物源性傳染病。在狂犬病流行地區(qū)，5～14歲的兒童是主要受害者，約有40%是小于15歲的兒童。中國人狂犬病病例從1996年的159例，逐年上升，在2007年達近20多年來的峰值，為3 300例；隨著我國對狂犬病防控的加強，人狂犬病病例逐年下降，2018年為422例[6-10]。據(jù)我國國家級監(jiān)測點位于安徽、廣西、貴州、湖南、山東、江蘇等省的數(shù)據(jù)，我國犬只平均密度仍在逐年上升，2012、2013、2015、2016年分別為6.60、6.70、6.90、7.03只/100人。根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心近20年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，我國每年接種人用狂犬病疫苗超過1500萬人，其中犬咬傷的約占80%，約1200萬人。我國90%以上的人狂犬病病例分布在農(nóng)村地區(qū)，且大多數(shù)為低收入者。此外，我國人狂犬病病例年齡分布情況以15歲以下和50歲以上人群發(fā)病較多。1996—2008年近25%的病例為15歲以下兒童[6-10]。犬咬傷在我國多發(fā)，且傷口嚴重程度相差很大，因此對犬咬傷患者進行風(fēng)險暴露評估和免疫預(yù)防處置顯得尤為重要。犬咬傷后狂犬病暴露分級及免疫預(yù)防處置程序見表1。

《WHO狂犬病專家磋商會報告》(2018版)提出，狂犬病暴露后風(fēng)險評估條件包括：暴露地區(qū)是否為狂犬病流行地區(qū)、致傷動物免疫史、暴露患者免疫史、傷口嚴重程度、致傷動物是否在激惹后產(chǎn)生的攻擊以及致傷動物實驗室狂犬病病毒檢測情況，并推薦了暴露類型和犬只特征及暴露風(fēng)險概率表（表2）[1,7]，可以作為罹患狂犬病風(fēng)險程度參考。

表1 犬咬傷后狂犬病暴露分級及免疫預(yù)防處置程序

表2 暴露類型和犬只特征與暴露風(fēng)險概率表

推薦意見2：所有犬咬傷，均需要狂犬病暴露風(fēng)險評估。

3.4 破傷風(fēng)暴露風(fēng)險評估 犬咬傷傷口為污染傷口，是破傷風(fēng)高風(fēng)險暴露。應(yīng)考慮對傷口采取破傷風(fēng)的免疫預(yù)防措施[2]。對于任何皮膚破損的咬傷，應(yīng)確定患者的破傷風(fēng)免疫接種狀態(tài)，合理使用破傷風(fēng)類毒素、破傷風(fēng)抗毒素，給予適宜的免疫預(yù)防[2,16]。

4 創(chuàng)口處理

對于有活動性出血的傷口應(yīng)給予直接壓迫止血，并應(yīng)在傷口遠端區(qū)域進行神經(jīng)血管評估。深至重要結(jié)構(gòu)的傷口應(yīng)作為嚴重穿透傷處理[17-24]。傷口的處理不僅有利于重要解剖結(jié)構(gòu)及功能恢復(fù)，同時是預(yù)防傷口感染，預(yù)防破傷風(fēng)、狂犬病的重要措施[25-26]，臨床必須給予傷口處置足夠的重視，避免不必要的并發(fā)癥的出現(xiàn)。

4.1 傷口沖洗和清洗 用肥皂水（或其他弱堿性清洗劑）和流動清水交替清洗所有咬傷處約15 min，然后用無菌紗布或脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，若清洗時疼痛劇烈，可給予局部麻醉，如條件允許，可以使用專業(yè)的清洗設(shè)備對傷口內(nèi)部進行沖洗，以確保達到有效沖洗，最后用生理鹽水沖洗傷口，避免在傷口處殘留肥皂水或其他清洗劑。有證據(jù)表明，即使在沒有狂犬病免疫球蛋白的情況下，通過有效的傷口清洗加立即接種狂犬病疫苗并完成暴露后預(yù)防程序，99%以上的患者可以存活[27]。

推薦意見3：傷口局部徹底、有效沖洗非常關(guān)鍵。

4.2 消毒處理 徹底沖洗后用稀碘伏或其他具有滅活病毒能力的醫(yī)用制劑涂擦或清洗傷口內(nèi)部，可以滅活傷口局部殘存的狂犬病病毒[1]。

4.3 清創(chuàng)及擴創(chuàng) 犬咬傷傷口尤其撕裂傷傷口要清創(chuàng)去除壞死組織，必要時行擴創(chuàng)術(shù)[28-29]。

推薦意見4：撕裂傷需符合下列所有標準可行一期閉合：臨床無感染，6 h以內(nèi)，頭面部的傷口。傷口縫合應(yīng)盡可能避免使用皮下縫線，以避免異物增加感染風(fēng)險[7]。

4.4 一期閉合 傷口閉合的方法因咬傷類型不同而在一定程度上有差異，劃傷及簡單穿刺傷不需要一期閉合。單純撕裂傷傷口，可采取一期傷口閉合。如果有美觀需要時，如面部撕裂傷，也可以對這類傷口選擇一期修復(fù)[30-31]。給予恰當?shù)膫谔幚韺τ诮邮軅陂]合患者的預(yù)后和降低感染風(fēng)險極為重要。縫合咬傷傷口時，需要進行充分的沖洗、清創(chuàng)，避免深部縫合(如果可能)，預(yù)防性抗生素治療以及密切隨訪[30,32]。

推薦意見5：感染風(fēng)險較高的傷口應(yīng)每日查看有無感染跡象。

4.5 延遲閉合 6 h以上的傷口，以及易感染的患者（如免疫功能受損、無脾或脾功能障礙、靜脈淤滯、成人糖尿病），這類發(fā)生感染風(fēng)險較高的傷口不建議進行一期閉合[30-33]。早期治療中要進行傷口清潔和失活組織清創(chuàng)，將咬傷傷口開放引流，定時更換敷料，至受傷72 h以后可視傷口情況行延遲閉合[30]。犬咬傷患者處置流程見圖1。

圖1 犬咬傷患者處置流程

5 狂犬病預(yù)防

5.1 主動免疫預(yù)防 選用人用狂犬病疫苗。目前我國使用的人用狂犬病疫苗均為經(jīng)過濃縮、純化的細胞培養(yǎng)疫苗。執(zhí)行的人用狂犬病疫苗免疫程序有“5針法”（即Essen法，分別于第0、3、7、14、28 d各肌內(nèi)注射1劑）和“4針法”（即Zagreb法，2-1-1免 疫 程 序， 分 別 于 第 0、7、21 d各肌內(nèi)注射2劑、1劑、1劑）。人用狂犬病疫苗注射部位在2周歲及以上者選擇三角肌；2周歲以下者選擇大腿前外側(cè)肌肉。狂犬病為致死性疾病，暴露后進行人用狂犬病疫苗接種無任何禁忌[1,34-35]。犬咬傷患者狂犬病免疫策略流程見圖2。

圖2 犬咬傷患者狂犬病免疫策略流程

推薦意見6：首次暴露及再次暴露推薦人用狂犬病疫苗接種程序。

①首次暴露人群選擇“5針法”或“2-1-1”程序完成全程免疫接種；②完成全程免疫半年內(nèi)再次暴露，不需要接種；③完成全程免疫超過半年未到1年再次暴露，加強接種2劑，即“五針法”0、3 d；④完成全程免疫1～3年再次暴露，加強接種3劑，即“五針法”0、3、7 d；⑤完成全程免疫超過3年再次暴露，需重新全程免疫接種[1,34-35]。

5.2 被動免疫預(yù)防 狂犬病被動免疫制劑的機制是在傷口局部浸潤注射以中和傷口經(jīng)清洗、消毒后殘留的病毒，產(chǎn)生局部免疫保護。目前我國的狂犬病被動免疫制劑有：人源狂犬病免疫球蛋白（通用名：狂犬病人免疫球蛋白）和馬源狂犬病F(ab’)2片段制劑（通用名：抗狂犬病血清）?？袢∪嗣庖咔虻鞍缀涂箍袢⊙宓氖褂脛┝糠謩e為20 IU/kg體重和40 IU/kg體重。對于傷口多而嚴重的病例，被動免疫制劑劑量不足以浸潤注射全部傷口的，可以將其適當稀釋以滿足全部傷口的浸潤注射[1,35]。

狂犬病病毒在進入神經(jīng)組織前，通常有一段時間在局部肌肉細胞中緩慢復(fù)制，且疫苗初次免疫后的1周內(nèi)人體尚不能產(chǎn)生較高水平的中和抗體，故首劑疫苗免疫時應(yīng)給予但未給予狂犬病被動免疫制劑的，如果仍在首劑疫苗注射后7 d以內(nèi)，應(yīng)盡早注射狂犬病被動免疫制劑。狂犬病人免疫球蛋白使用前無需皮試?？箍袢⊙迨褂们靶杵ぴ?，如皮試呈現(xiàn)陽性反應(yīng)，但不得不使用時，需在準備好過敏反應(yīng)救治條件的情況下采用脫敏注射方法繼續(xù)使用[34]。

推薦意見7：既往無免疫史或免疫史不全的狂犬?、蠹壉┞兑约吧窦壏植济芗牟课唬ㄈ珙^、面、會陰、手部等）和嚴重免疫功能缺陷的Ⅱ級暴露病例應(yīng)當在傷口部位充分浸潤注射狂犬病人免疫球蛋白。

6 感染的預(yù)防

推薦意見8：不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但對于某些高危傷口推薦使用。

6.1 普通感染預(yù)防 預(yù)防性應(yīng)用抗生素可減少一些犬咬傷的感染發(fā)生率，尤其是高危傷口，如深部刺傷；擠壓傷相關(guān)的中度到重度傷口，在有靜脈和（或）淋巴受損區(qū)域的傷口，手部、生殖器、面部、靠近骨或關(guān)節(jié)(尤其是手和人工關(guān)節(jié))等部位需要閉合的傷口，發(fā)生在缺乏抵抗力的宿主的咬傷（如免疫功能受損、無脾或脾功能障礙及成人糖尿病患者）[36-42]。

6.2 破傷風(fēng)預(yù)防 犬咬傷為破傷風(fēng)易感傷口[1-2]，尤其是穿刺傷及撕裂傷的傷口，應(yīng)結(jié)合破傷風(fēng)主動免疫史，評估是否需要注射破傷風(fēng)被動免疫制劑，具體可參考《成人破傷風(fēng)急診預(yù)防及診療專家共識》[2]。

7 咬傷感染的處置

推薦意見9：咬傷傷口感染，應(yīng)清創(chuàng)引流，抗感染治療。

臨床醫(yī)師應(yīng)密切觀察傷口情況，早期識別感染征象，并注意可能的病原體[43]。如果咬傷傷口疑似被感染，應(yīng)采取以下措施：在應(yīng)用抗生素前，取傷口分泌物和血液做需氧及厭氧菌培養(yǎng)；如果已經(jīng)形成膿腫或懷疑存在骨、關(guān)節(jié)或其他重要深部結(jié)構(gòu)的感染，可能需進行手術(shù)探查和清創(chuàng)術(shù)，引流物應(yīng)送需氧及厭氧菌培養(yǎng)；對接受了口服抗生素治療但療效不佳，又有全身感染癥狀或感染有進展的患者應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗結(jié)果更換敏感抗生素或更改為靜脈給藥[44-45]。

8 心理干預(yù)

推薦意見10：對于犬咬傷患者及其家屬，在咬傷后盡早給與心理干預(yù)。

對于犬咬傷患者及其家屬，部分患者會出現(xiàn)恐懼、害怕犬類；家屬出現(xiàn)自責、擔心傷口愈合不良等心理問題，甚至出現(xiàn)創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(posttraumatic stress disorder，PTSD)[46]， 對 于PTSD患兒如果沒有給予積極恰當?shù)母深A(yù)，可能會導(dǎo)致大腦發(fā)育障礙、生物行為或社會行為異常。據(jù)報道，犬咬傷患者中50%出現(xiàn)至少1個月的PTSD癥狀[47]。

狂犬病恐怖癥，又稱為癔癥性假性狂犬病，是一種對狂犬病過分恐懼的心理疾病，通常伴有強迫癥、恐懼癥。輕者害怕接觸動物，怕被傷到，甚至看到動物就聯(lián)想到狂犬病、聯(lián)想到自身是否已被傳染，重者即使接種疫苗，也不能消除自身的不安和恐懼，給傷者身心健康帶來嚴重危害，其根本原因是對狂犬病的認識不足，必要時進行心理干預(yù)治療。

9 相關(guān)法律

推薦意見11：預(yù)防犬咬傷的根本在于加強犬只管理，加強犬只飼養(yǎng)相關(guān)知識的宣教以及相關(guān)職能部門間的協(xié)作。

預(yù)防狂犬病發(fā)生的根本，在于加強犬只管理[1]。對于預(yù)防犬只傳播的人狂犬病而言，進行狂犬病疫苗的免疫接種，可以預(yù)防狂犬病發(fā)生。這其中包含兩方面內(nèi)容：一方面，對人群進行人用狂犬病疫苗的免疫接種，可以預(yù)防人患狂犬病，但是這種干預(yù)措施本身不會消除該病，而且成本只會隨著時間的推移而上升，不符合成本效益；另一方面，就是大范圍地為犬只接種狂犬病疫苗，從根源上消除狂犬病病毒的傳染源，進而切斷狂犬病病毒的傳播途徑，也可以預(yù)防狂犬病發(fā)生，WHO在孟加拉國、南非（夸祖魯-納塔爾省）、菲律賓和坦桑尼亞聯(lián)合共和國為犬只接種疫苗的大規(guī)?；顒右呀?jīng)充分證明，為至少70%的犬只接種疫苗，包括流浪犬，就可以防止狂犬病傳播給人類并切斷傳播途徑，進而消除由犬只傳播導(dǎo)致的人狂犬病。這也是預(yù)防人類狂犬病最具成本效益的戰(zhàn)略[48-50]。建議相關(guān)部門通過立法或建立地方性法規(guī)，對家庭寵物犬的登記、防疫、管理，以及流浪犬只管理進行嚴格規(guī)定，盡快達到我國70%犬只免疫接種率的目標。另外，加強對犬只所有者和廣大民眾進行狂犬病知識的宣傳、教育，嚴格對寵物犬的收養(yǎng)標準、戶外約束以及遺棄的規(guī)定、處罰，寵物犬傷人的責任劃分及行政、司法處罰規(guī)定并嚴格執(zhí)行，以及相關(guān)職能部門間的通力協(xié)作，是實現(xiàn)該目標的關(guān)鍵[51]。

建議相關(guān)部門加快推進將狂犬病暴露后的防疫處置工作分級診療，不僅有利于推進狂犬病的防治工作，而且有利于提高重度犬咬傷的診治水平，對于有效降低病死率、防治相關(guān)并發(fā)癥具有重要的意義。

共識專家組成員（按姓氏漢語拼音字母排序，排名不分先后）

白祥軍 蔡文偉 曹 陽 曹 鈺 柴艷芬 陳 飆

陳大慶 陳 鋒 陳海鳴 陳鳳英 陳 威 陳曉輝

陳旭巖 單愛軍 單 毅 黨星波 鄧 進 鄧 穎

竇清理 范晨芳 封啟明 郭 芳 黃 亮 何小軍

冀 兵 蔣龍元 金紅旭 康 海 康 健 康 新

李鳳杰 李培武 李小剛 李小民 李永武 李 霆

梁顯泉 林炳鏘 劉明華 劉雙慶 盧中秋 呂傳柱

馬 可 聶時南 黎檀實 潘險峰 裴 俏 彭 鵬

秦歷杰 錢傳云 桑錫光 商德亞 沈開金 司君利

孫美仙 唐柚青 田英平 田 軍 王伯良 王 成

王傳林 王 曼 王 琦 王曉寧 王旭東 王振杰

王瑞蘭 魏 捷 吳京蘭 吳國平 徐 峰 徐 軍

徐貴森 許碩貴 許 鐵 閆柏剛 閆 鴻 尹 文

楊立山 陽文新 于學(xué)忠 張 可 張 茂 張 玉

張建波 張劍鋒 張新超 張勁松 趙 斌 趙 敏

趙曉東 趙 剛 鄭艷杰 周榮斌 周人杰 朱長舉

朱華棟 朱繼紅 左永波