周秋紅 許景燦（譯） 許樟榮（審校）

(1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.戰(zhàn)略支援部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心，北京 100101)

前 言

國(guó)際糖尿病足工作組（IWGDF）的實(shí)踐指南闡述的是防治糖尿病足的基本原則。本實(shí)踐指南是基于2019年IWGDF指南的基礎(chǔ)之上，這一指南主要由以下循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上的各具體指南組成：

● 糖尿病足潰瘍預(yù)防[1]；

● 糖尿病足潰瘍減壓[2]；

● 糖尿病足潰瘍周圍動(dòng)脈病變的診斷、預(yù)后與管理[3]；

● 糖尿病足感染診斷與治療[4]；

● 促進(jìn)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面愈合干預(yù)[5]；

● 糖尿病足潰瘍分類[6]。

IWGDF編委會(huì)的成員概述了以上6個(gè)部分的內(nèi)容，并對(duì)于未提供循證建議的部分補(bǔ)充了專家建議。我們將為讀者提供指南中6個(gè)具體指南的詳細(xì)信息和背景[1-6]以及建立指南的過(guò)程和方法學(xué)文件[7]；如果概述部分與具體指南中內(nèi)容不一致，我們建議讀者參考各具體指南的內(nèi)容[1-6]。為規(guī)范多學(xué)科領(lǐng)域術(shù)語(yǔ)的表達(dá)，特附上IWGDF名詞定義的標(biāo)準(zhǔn)文件[8]。

本實(shí)踐指南針對(duì)的是全球參與糖尿病患者醫(yī)療護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員。該指南概述的原則可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r予以調(diào)整和修改，同時(shí)還應(yīng)考慮到社會(huì)經(jīng)濟(jì)情況的區(qū)域差異、醫(yī)療資源的可獲得性和復(fù)雜性以及文化因素。

糖尿病足

糖尿病足是糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，給糖尿病患者造成巨大痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，同時(shí)也給患者家庭、醫(yī)療保健體系乃至整個(gè)社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。正如本指南所述，包括患者和工作人員教育、多學(xué)科治療以及嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)在內(nèi)的預(yù)防策略可以有效減輕糖尿病足的負(fù)擔(dān)。

病理生理學(xué)

雖然糖尿病足在全世界不同地區(qū)的患病率和疾病譜不同，但絕大多數(shù)患者足潰瘍的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程是相似的，通常情況下，是糖尿病患者同時(shí)具有的兩種或兩種以上的危險(xiǎn)因素所造成的，其中糖尿病周圍神經(jīng)病變和周圍動(dòng)脈病變（peripheral artery disease, PAD）起著重要作用。神經(jīng)病變可引起感覺(jué)遲鈍或足部畸形，導(dǎo)致足部壓力異常。對(duì)于有神經(jīng)病變的患者，哪怕是輕微的創(chuàng)傷（如不合腳的鞋子、急性機(jī)械損傷或熱損傷）都可導(dǎo)致足潰瘍的發(fā)生。保護(hù)性感覺(jué)喪失（LOPS）、足部畸形以及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限均可導(dǎo)致足部生物力學(xué)負(fù)荷異常。這可引起局部產(chǎn)生高機(jī)械應(yīng)力，其反應(yīng)通常是局部皮膚增厚（胼胝）。胼胝導(dǎo)致足部壓力進(jìn)一步增加，通常伴有皮下出血，最終導(dǎo)致皮膚潰瘍形成。不管潰瘍形成的主要原因是什么，持續(xù)使用存在LOPS的足步行會(huì)阻礙足潰瘍的愈合（見(jiàn)圖1）。

圖1 反復(fù)和過(guò)度的機(jī)械應(yīng)力導(dǎo)致潰瘍產(chǎn)生的機(jī)制

高達(dá)50%的糖尿病足潰瘍患者存在PAD，該病變通常由動(dòng)脈粥樣硬化引起。PAD是導(dǎo)致創(chuàng)面愈合困難和下肢截肢的重要危險(xiǎn)因素。少數(shù)嚴(yán)重PAD患者的足潰瘍是單純的足部缺血性潰瘍，通常可引發(fā)足部疼痛，并可能伴隨輕微創(chuàng)傷。大多數(shù)足潰瘍?yōu)閱渭兩窠?jīng)性潰瘍或神經(jīng)缺血性潰瘍（同時(shí)存在神經(jīng)病變和缺血因素）。在神經(jīng)缺血性潰瘍患者中，盡管存在嚴(yán)重的足部缺血，其癥狀也可能由于神經(jīng)病變而不能感受到。最新的研究表明，糖尿病微血管病變（俗稱“小血管疾病”）不是潰瘍或傷口愈合不良的主要原因。

足潰瘍預(yù)防的基石

以下是加強(qiáng)足潰瘍預(yù)防的5個(gè)關(guān)鍵要素：

（1）識(shí)別有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的足；

（2）定期評(píng)估和檢查有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的足；

（3）為患者及其家庭和醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展健康教育；

（4）確保日常穿著合適的鞋子；

（5）管理足潰瘍的危險(xiǎn)因素。

經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)將這五個(gè)要素作為足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)人群（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)）綜合管理的一部分。

1 識(shí)別有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的足

糖尿病患者足部無(wú)自覺(jué)癥狀并不能排除足部疾病，此時(shí)可能伴有無(wú)癥狀的神經(jīng)病變、PAD、潰瘍前期病變甚至潰瘍。足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)較低（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)0級(jí)）的糖尿病患者需每年進(jìn)行一次足部檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)出現(xiàn)LOPS和PAD的征兆或癥狀，最終確定他們是否有足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，包括進(jìn)行以下檢查。

·病史：足潰瘍史/下肢截肢史，跛行。

·血管狀態(tài)：觸診足背動(dòng)脈。

· LOPS ：使用以下技術(shù)之一進(jìn)行評(píng)估（見(jiàn)附錄）。

-壓力覺(jué)：Semmes-Weinstein 10 g尼龍絲。

-震動(dòng)覺(jué)：128 Hz音叉。

-當(dāng)沒(méi)有尼龍絲或音叉檢查患者的觸覺(jué)時(shí)，可用示指尖輕輕觸摸患者足趾尖1～2 s。

LOPS通常由糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病變引起。如果存在LOPS，需要詳細(xì)詢問(wèn)病史并進(jìn)一步檢查以確認(rèn)原因和后果;這些不在本指南范圍之內(nèi)。

2 定期評(píng)估和檢查有潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的足（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)≥1級(jí)）

對(duì)于有LOPS或PAD（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）的糖尿病患者，需進(jìn)行更全面的檢查，包括以下內(nèi)容。

·病史：詢問(wèn)足潰瘍史/下肢截肢史、終末期腎病病史、既往足部教育情況、社交隔離情況、是否難以獲取衛(wèi)生保健服務(wù)和經(jīng)濟(jì)困難、足部疼痛（活動(dòng)或休息時(shí)）或麻木、跛行等。

·血管狀態(tài)：觸診足背動(dòng)脈。

·皮膚：評(píng)估皮膚顏色、溫度，是否有胼胝或腫脹以及潰瘍的前期病變。

·骨/關(guān)節(jié)：檢查足部畸形（如爪型趾或錘狀趾）、異常的骨突出或關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。檢查時(shí)，囑患者分別處于平臥位和站立體位，檢查其雙足。

· LOPS：即使患者之前的檢查顯示足部的保護(hù)性感覺(jué)完好，也要評(píng)估其有無(wú)LOPS。

·鞋子：鞋不合腳或沒(méi)穿鞋。

·足部衛(wèi)生差：如不正確修剪趾甲、不洗腳、淺表真菌感染或穿不干凈的襪子。

·影響足部自我護(hù)理的身體受限狀況，例如視力不佳、肥胖。

·足部護(hù)理知識(shí)。

足部檢查后，使用IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)（表1）對(duì)每位糖尿病患者足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分級(jí)，以有效指導(dǎo)之后的足部預(yù)防篩查的頻率和管理。足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)最高的部位見(jiàn)圖2。篩查期間發(fā)現(xiàn)的足潰瘍應(yīng)根據(jù)后文所述原則進(jìn)行治療。

表1 2019 IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)和相應(yīng)的足部篩查頻率

3 為患者、家庭和醫(yī)務(wù)人員開(kāi)展健康教育

有組織和重復(fù)的健康教育形式被廣泛認(rèn)為在預(yù)防糖尿病足潰瘍中起著重要作用。健康教育是為了提高糖尿病患者足部自我護(hù)理知識(shí)和行為水平，并提升意識(shí)和技能以促進(jìn)其堅(jiān)持良好的行為習(xí)慣。糖尿病患者，尤其是IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)為1級(jí)或更高的患者，應(yīng)該掌握如何識(shí)別足潰瘍和潰瘍前期病變，并知道出現(xiàn)這些問(wèn)題時(shí)需采取的應(yīng)對(duì)措施。健康教育者應(yīng)該向患者展示糖尿病足專業(yè)的護(hù)理技能，如如何正確地修剪趾甲（圖3）。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)以個(gè)體或小組形式為糖尿病患者開(kāi)展結(jié)構(gòu)化健康教育（參見(jiàn)后文示例說(shuō)明），定期開(kāi)展宣教以加強(qiáng)健康教育效果，最好輔以多種形式的健康教育方法。結(jié)構(gòu)化健康教育方法應(yīng)該契合患者的文化背景，考慮性別差異，并與患者的健康素養(yǎng)和個(gè)人特征保持一致。同時(shí)必須評(píng)估糖尿病患者（以及任何一個(gè)親近的家屬或照顧者）是否理解了這些知識(shí)，是否有動(dòng)力采取行動(dòng)并遵循建議，以確保其掌握足夠的自我護(hù)理技能。此外，提供指導(dǎo)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期接受教育培訓(xùn)，以提高他們自身護(hù)理足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)人群的技能。

圖2 足潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)的部位（陰影及箭頭所示）

圖3 修剪趾甲的方法

為有足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的人群（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1級(jí)或更高）開(kāi)展健康教育時(shí)需要涵蓋的項(xiàng)目如下。

·評(píng)估患者是否能夠進(jìn)行足部自我檢查。如果不能，詢問(wèn)有誰(shuí)可以協(xié)助其完成。有嚴(yán)重視力障礙或因身體缺陷無(wú)法觀察足部的個(gè)體不能有效地進(jìn)行該檢查。

·解釋每日認(rèn)真檢查雙足表面以及趾間部位的必要性。

·如果患者測(cè)量的足部皮膚溫度明顯增加，或者是出現(xiàn)了水皰、切口、劃痕或潰瘍，確保其知道如何尋求專業(yè)幫助。

·與患者一起檢查以下行為：

-無(wú)論是在家還是戶外，避免赤腳走路、只穿襪子不穿鞋走路或穿著薄底拖鞋走路；-不要穿太緊、邊緣粗糙或接縫不平整的鞋；-在穿鞋之前，目視檢查并手動(dòng)感覺(jué)鞋子內(nèi)部情況；

-穿無(wú)縫的襪子（或接縫在外的襪子），不要穿緊身襪或長(zhǎng)至膝蓋的襪子（足部治療團(tuán)隊(duì)要求的彈力襪除外），并每天更換襪子；

-每天清洗足（水溫始終低于37 ℃）并小心擦干，特別是趾縫；

-請(qǐng)勿使用任何加熱器或熱水袋來(lái)暖腳；

-不要使用化學(xué)藥品或貼劑去除雞眼和老繭，咨詢醫(yī)務(wù)人員處理這些問(wèn)題；

-可使用潤(rùn)膚劑潤(rùn)滑干燥的皮膚，但不要在趾間使用；

-平著修剪趾甲（見(jiàn)圖3）；

-由醫(yī)務(wù)人員定期檢查您的雙足。

4 確保日常穿著合適的鞋子

對(duì)于糖尿病患者和足部感覺(jué)不靈敏者，穿著不合適的鞋或赤腳走路是導(dǎo)致足部創(chuàng)傷繼而引發(fā)足潰瘍的的主要原因。LOPS患者，不管是在室內(nèi)還是室外，都必須鼓勵(lì)其穿著合適的鞋子（可能需要經(jīng)濟(jì)援助獲?。?。所有鞋子都應(yīng)根據(jù)患者的足部結(jié)構(gòu)或足部生物力學(xué)的任何改變進(jìn)行調(diào)整。對(duì)于沒(méi)有LOPS或PAD（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)0級(jí)）的患者可以選擇合適的成品鞋。而有LOPS或PAD（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)1～3級(jí)）的患者在選擇或配備鞋時(shí)須格外注意，尤其是伴有足部畸形（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)2級(jí)）或既往有潰瘍史/截肢史（IWGDF風(fēng)險(xiǎn)3級(jí)）時(shí)，這一點(diǎn)最值得警惕。

鞋子的內(nèi)部長(zhǎng)度應(yīng)比患者的足長(zhǎng)1～2 cm，不宜太緊或太松（圖4）。內(nèi)部寬度應(yīng)等于跖趾骨關(guān)節(jié)的寬度（或足部最寬位置），高度應(yīng)為所有足趾留出足夠的活動(dòng)空間為宜。取站立體位評(píng)估患者的鞋是否合適，最好在當(dāng)天晚些時(shí)候（足部可能腫脹時(shí)）評(píng)估。如果沒(méi)有適合的成品鞋（如足部畸形導(dǎo)致鞋子不合腳）或者患者足部存在異常壓力時(shí)（如充血、胼胝、潰瘍），轉(zhuǎn)介患者選擇特定的鞋子［建議和（或）制作］，可能是超深鞋、定制鞋、鞋墊或矯形器。

圖4 鞋子應(yīng)足夠?qū)捯赃m合足部外形而不會(huì)對(duì)皮膚造成過(guò)大的壓力

為了防止足底潰瘍復(fù)發(fā)，需確?；颊咴谛凶邥r(shí)其治療鞋有緩解足底壓力的效果。如果可能的話，可采用適當(dāng)?shù)膬x器設(shè)備證明這種足底壓力緩解效果，如其他文獻(xiàn)所述[1]。指導(dǎo)患者不要再穿已經(jīng)導(dǎo)致足潰瘍發(fā)生的鞋子。

5 管理足潰瘍的危險(xiǎn)因素

及時(shí)處理糖尿病患者任何可控的危險(xiǎn)因素或足潰瘍前期病變，包括：去除寬厚的胼胝；保護(hù)水皰，或在必要時(shí)抽干水皰；適當(dāng)處理嵌入或增厚的趾甲；給予真菌感染者常規(guī)抗真菌治療。以上處理應(yīng)該由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員實(shí)施，直至異常癥狀消退且未隨著時(shí)間的推移而復(fù)發(fā)。即使積極地采取以上預(yù)防措施，足潰瘍?nèi)砸蜃悴炕味鴱?fù)發(fā)的患者，應(yīng)考慮手術(shù)干預(yù)。

足潰瘍的評(píng)估和分類

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)遵循統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化方案對(duì)足潰瘍進(jìn)行評(píng)估，以指導(dǎo)進(jìn)一步的評(píng)估和治療。著重強(qiáng)調(diào)以下方面。

分型

通過(guò)詢問(wèn)病史和臨床檢查，將潰瘍分為神經(jīng)性、神經(jīng)缺血性或缺血性潰瘍?nèi)悺?LOPS是神經(jīng)性潰瘍的典型特征。確認(rèn)患者是否存在PAD，應(yīng)采取癥狀導(dǎo)向方式采集病史并進(jìn)行足背動(dòng)脈觸診。對(duì)于合并PAD的糖尿病足潰瘍患者，并沒(méi)有特異的癥狀或體征能可靠地預(yù)測(cè)潰瘍是否愈合。因此，可使用多普勒儀器檢測(cè)動(dòng)脈波形、踝部收縮壓和踝肱指數(shù)（ABI）。ABI 0.9～1.3、趾肱指數(shù)（TBI）≥ 0.75、存在足背動(dòng)脈三相動(dòng)脈波形時(shí)，通?？梢耘懦?PAD。但是，由于足動(dòng)脈鈣化，可能不能準(zhǔn)確地評(píng)估踝部動(dòng)脈壓和ABI。對(duì)于這類患者，其他檢查也有助于評(píng)估足部血管狀況，如測(cè)量趾動(dòng)脈壓或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)。

誘因

在排除了缺血性潰瘍患者后，不合腳的鞋和赤足走路是導(dǎo)致足潰瘍發(fā)生的常見(jiàn)原因。因此，應(yīng)仔細(xì)檢查每個(gè)足潰瘍患者的鞋子和其穿鞋行為。

位置及深度

神經(jīng)性潰瘍最常發(fā)生于足底或涉及骨畸形的區(qū)域。缺血性和神經(jīng)缺血性潰瘍更常見(jiàn)于趾端或足外側(cè)邊緣。

足潰瘍深度的判定相對(duì)較難，特別是在有胼胝或壞死組織覆蓋的情況下。為了更好地評(píng)估潰瘍局部，對(duì)于神經(jīng)性潰瘍或神經(jīng)缺血性潰瘍，應(yīng)及時(shí)清除局部胼胝組織或壞死組織。但是需注意，對(duì)于伴有嚴(yán)重缺血跡象的未合并感染的潰瘍不能進(jìn)行清創(chuàng)。神經(jīng)性潰瘍清創(chuàng)時(shí)通常無(wú)需局部麻醉。

感染的征兆

糖尿病患者若發(fā)生足部感染，則會(huì)對(duì)所累及的足部和肢體構(gòu)成嚴(yán)重威脅，必須立即進(jìn)行評(píng)估和治療。由于所有潰瘍都會(huì)存在潛在的病原體，應(yīng)通過(guò)出現(xiàn)至少兩種炎癥癥狀(局部紅、腫、熱、痛)或化膿性分泌物來(lái)診斷感染。然而，這些體征可能會(huì)因發(fā)生神經(jīng)病變或缺血而并不明顯，并且輕、中度感染通常沒(méi)有全身性表現(xiàn)(如疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多)。所以感染可依據(jù)IDSA/IWGDF的分類標(biāo)準(zhǔn)分為：輕度(淺表潰瘍伴有輕度蜂窩織炎)、中度(較深或較大的潰瘍)或重度(伴有全身性膿毒血癥癥狀)以及是否伴有骨髓炎。

如果治療不當(dāng)，感染可持續(xù)擴(kuò)散到深層組織，包括骨骼（骨髓炎）。應(yīng)評(píng)估伴有感染的糖尿病足患者是否存在骨髓炎，特別是長(zhǎng)時(shí)間的、較深的或直接位于骨突處的潰瘍。可用無(wú)菌金屬探針探查潰瘍以確定是否可以觸及骨質(zhì)。除了臨床評(píng)估外，大多數(shù)患者還可以考慮通過(guò)X線攝片來(lái)尋找骨髓炎、組織氣體或異物的證據(jù)。若需要更先進(jìn)的成像技術(shù)，可用磁共振成像（MRI），無(wú)法使用這種技術(shù)的患者可以使用其他技術(shù)（如放射性核素或PET掃描）。

伴有感染的潰瘍應(yīng)常規(guī)取組織標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)(如條件允許，加上革蘭染色涂片)，盡量避免使用拭子采集創(chuàng)面培養(yǎng)標(biāo)本。足部感染的致病菌（及其抗生素藥物敏感性）因地域、人口學(xué)特征和臨床情況而異，但金黃色葡萄球菌（單獨(dú)或合并其他病原菌）在絕大多數(shù)情況下仍是主要的病原菌。慢性和更嚴(yán)重的感染通常是多種微生物感染，需氧菌常伴有革蘭陰性桿菌而厭氧菌伴隨革蘭陽(yáng)性球菌，尤其是在較炎熱的氣候中更容易發(fā)生感染。

患者相關(guān)因素

除了對(duì)潰瘍局部、足部和腿部進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)估外，還應(yīng)考慮可能影響患者傷口愈合的其他相關(guān)因素，如終末期腎病、水腫、營(yíng)養(yǎng)不良、代謝控制不良或社會(huì)心理問(wèn)題等。

潰瘍分類

建議使用IWGDF/ISDA分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)感染的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估[4,6]，對(duì)于合并PAD的患者，我們建議使用創(chuàng)面、缺血、足感染(WIFI)系統(tǒng)判定截肢風(fēng)險(xiǎn)和血管重建的益處[3,6]。對(duì)于醫(yī)務(wù)人員之間的專業(yè)交流，我們推薦使用SINBAD系統(tǒng)，此分類系統(tǒng)也可用于統(tǒng)計(jì)患者結(jié)局[6]。

潰瘍的治療原則

如果臨床醫(yī)師根據(jù)以下原則進(jìn)行治療，大多數(shù)患者的足潰瘍都能痊愈。但是，當(dāng)潰瘍傷口床遭受持續(xù)的創(chuàng)傷，或者缺血、感染得不到充分治療，即使是最正規(guī)的傷口護(hù)理也無(wú)濟(jì)于事。若患者的潰瘍深于皮下組織，通常需要強(qiáng)化治療，并應(yīng)根據(jù)其社會(huì)情況、當(dāng)?shù)刭Y源和基礎(chǔ)設(shè)施以確定是否需要住院治療。

1 減壓和潰瘍保護(hù)

減壓是治療生物力學(xué)壓力增加所引起潰瘍的基石。

·神經(jīng)性足底潰瘍的首選減壓方式是一種不可拆卸的齊膝減壓裝置，即不可拆卸的全接觸石膏（TCC）或可移動(dòng)助行器（由供應(yīng)商根據(jù)患者情況調(diào)整后使之不可拆卸）。

·當(dāng)患者無(wú)法使用不可拆卸齊膝減壓裝置或使用后不能耐受，應(yīng)考慮使用有合適足部接口的可拆卸齊膝裝置以減壓。如有禁忌證或不能耐受，應(yīng)考慮使用齊踝減壓裝置。教育患者堅(jiān)持佩戴可拆卸裝置，讓患者明確其好處。

·當(dāng)其他形式的生物力學(xué)減壓方法無(wú)法使用時(shí)，可考慮使用泡沫敷料結(jié)合合適的鞋襪進(jìn)行減壓，以促進(jìn)潰瘍愈合。

·當(dāng)出現(xiàn)感染或缺血時(shí)，減壓仍然非常重要，但需更加謹(jǐn)慎，如IWGDF減壓指南[2]中所述。

對(duì)于非足底潰瘍，根據(jù)潰瘍的類型和位置，可以使用可拆卸的齊踝減壓裝置、改造的鞋具、趾間墊片或矯形器。

2 組織灌注恢復(fù)

·當(dāng)患者踝動(dòng)脈壓＜50 mmHg 或 ABI＜0.5時(shí)，建議做急診血管影像學(xué)檢查，必要時(shí)行血管重建。若趾動(dòng)脈壓＜30 mmHg 或 TcPO2＜25 mmHg，要考慮血管重建。然而，正如IWGDF PAD指南[3]中所述，當(dāng)患者存在廣泛的組織缺損或感染時(shí)，即便趾動(dòng)脈壓或TcPO2高于上述指標(biāo)，臨床醫(yī)師也可考慮行血管重建。

·對(duì)于經(jīng)過(guò)正規(guī)治療6周仍未出現(xiàn)愈合跡象的潰瘍，無(wú)論上述血管檢查結(jié)果如何，建議進(jìn)行血管重建。

·在考慮行大截肢（踝以上截肢）術(shù)前，應(yīng)首先考慮血管重建。

·血管重建的目的為至少恢復(fù)一支足動(dòng)脈血管的血流，最好是恢復(fù)供應(yīng)創(chuàng)面區(qū)域的動(dòng)脈血流。但是，從患者的角度考慮，若血管重建成功概率較低，則不建議行血管重建。

·血管重建方式的選擇需根據(jù)患者自身情況(如 PAD 病變分布、靜脈情況、合并癥)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)師的診治水平。

·血管重建術(shù)后，應(yīng)通過(guò)客觀指標(biāo)來(lái)評(píng)估灌注的有效性。

·目前尚未證實(shí)藥物治療可以有效改善組織灌注。

·強(qiáng)調(diào)積極降低心血管風(fēng)險(xiǎn)（戒煙、控制高血壓和血脂異常、使用抗血小板藥物）。

3 感染的治療

伴軟組織感染（輕度感染）的淺表潰瘍：

·清洗創(chuàng)面，并清除所有壞死組織和周圍的胼胝。

·針對(duì)金黃色葡萄球菌和鏈球菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性口服抗生素治療（除非有理由考慮其他或并存其他病原菌）。

較深或大面積的感染(中度或重度感染，可能威脅肢體)：

·緊急評(píng)估是否需要手術(shù)切除壞死組織，包括受累的骨質(zhì)、腔室減壓或引流膿腫。

·評(píng)估是否存在PAD，如果存在，則需考慮緊急處理，包括血管再建。

·針對(duì)常見(jiàn)的革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌，包括專性厭氧菌，開(kāi)展經(jīng)驗(yàn)性、非腸道、廣譜抗生素治療。

·根據(jù)對(duì)經(jīng)驗(yàn)性治療的臨床反應(yīng)、菌群培養(yǎng)以及藥敏結(jié)果，調(diào)整（局部和靶向）抗生素治療方案。

4 代謝控制和合并癥的治療

·必要時(shí)使用胰島素優(yōu)化血糖控制。

·如果存在水腫或營(yíng)養(yǎng)不良則需治療。

5 局部潰瘍護(hù)理

·強(qiáng)調(diào)由受過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員定期監(jiān)測(cè)非常重要，其頻率取決于潰瘍的嚴(yán)重程度和潛在的病理、感染、滲出量和所采用的創(chuàng)面治療方法。

·清除潰瘍并去除周圍的胼胝組織（最好使用手術(shù)用銳器），并根據(jù)需要可重復(fù)多次進(jìn)行。

·選擇敷料以控制創(chuàng)面過(guò)度滲出并保持創(chuàng)面潮濕?！げ灰葑?，因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致皮膚浸漬。

·建議使用負(fù)壓治療以促進(jìn)術(shù)后傷口的愈合。

進(jìn)行正規(guī)治療4～6周后，仍未痊愈的非感染潰瘍可采用以下輔助治療方法：

·建議使用蔗糖八硫酸鹽敷料（脂質(zhì)水膠寡糖敷料—校者注）治療神經(jīng)缺血性潰瘍（無(wú)嚴(yán)重的缺血）。

·建議使用自體血提取的富含白細(xì)胞、血小板和纖維蛋白制品貼敷于創(chuàng)面，治療伴或不伴中度缺血的潰瘍。

·可通過(guò)胎盤同種異體膜（羊膜/絨毛膜）移植治療伴或不伴中度缺血的潰瘍。

·進(jìn)行血管再建仍不能愈合的缺血性潰瘍可采用系統(tǒng)氧療法作為輔助治療。

不建議將以下治療方法作為潰瘍的常規(guī)處理方法：

·使用生物活性產(chǎn)品(膠原蛋白、生長(zhǎng)因子、生物工程組織)治療神經(jīng)性潰瘍。

·外用銀或其他抗菌產(chǎn)品，包括使用敷料或局部涂抹。

對(duì)患者及其家屬進(jìn)行健康教育：

·指導(dǎo)患者(及家屬或護(hù)理人員)進(jìn)行恰當(dāng)?shù)淖銤冏晕易o(hù)理，告知其正確識(shí)別并且報(bào)告新發(fā)或惡化感染的征象和癥狀(如發(fā)熱、局部傷口情況的改變、高血糖惡化)。

·在患者絕對(duì)臥床休息期間，指導(dǎo)其如何預(yù)防對(duì)側(cè)足潰瘍。

糖尿病足病的醫(yī)療護(hù)理組織

成功地預(yù)防和治療糖尿病足病依賴于一個(gè)訓(xùn)練有素的團(tuán)隊(duì)，采用整體視角將足潰瘍視為多器官疾病，聯(lián)合相關(guān)的多學(xué)科共同處理。有效的組織需要涉及到教育、篩查、風(fēng)險(xiǎn)控制、治療以及稽查等多方面的體系和指南。地域資源和人員的差異往往決定了提供護(hù)理的方式，但理想的糖尿病足病醫(yī)療照護(hù)應(yīng)包括以下內(nèi)容。

1.對(duì)糖尿病患者及其照顧者、醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員以及初級(jí)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

2.系統(tǒng)篩查高風(fēng)險(xiǎn)人群，包括每年對(duì)所有的糖尿病患者進(jìn)行足部檢查。

3.能獲取有效的降低足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的措施，如足病的專業(yè)護(hù)理及提供合適的鞋子。4.能及時(shí)有效地治療任何足部潰瘍或者感染。5.及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，確保臨床實(shí)踐符合公認(rèn)的醫(yī)療護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)。

6.整體系統(tǒng)地設(shè)計(jì)以滿足需要長(zhǎng)期照護(hù)患者的需求，而不僅僅是應(yīng)付緊急的突發(fā)問(wèn)題。

每個(gè)國(guó)家均應(yīng)由多學(xué)科專家團(tuán)隊(duì)參與至少3個(gè)層級(jí)的足部管理（見(jiàn)表2）。

表2 糖尿病足病的管理層級(jí)

世界各地的研究表明，建立一個(gè)多學(xué)科的足部醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)并依據(jù)本指南實(shí)施糖尿病足病的預(yù)防和管理，可降低糖尿病相關(guān)的下肢截肢發(fā)生率。起步階段如果不能創(chuàng)建完善的團(tuán)隊(duì)，那就一步一步地完善構(gòu)建，盡可能引入各種規(guī)程。首先，團(tuán)隊(duì)成員必須相互尊重和理解，主要工作于基層和二級(jí)照護(hù)機(jī)構(gòu)，保證至少有一名成員能為患者提供咨詢或評(píng)估。我們希望這些與時(shí)俱進(jìn)的實(shí)用指南和基于循證醫(yī)學(xué)的指南的6個(gè)部分能夠繼續(xù)作為有效參考文件而有利于降低糖尿病足病的負(fù)擔(dān)。

致 謝

我們感謝49位工作組成員，他們?yōu)橥瓿蒊WGDF指導(dǎo)方針項(xiàng)目付出了不懈的努力、時(shí)間、專業(yè)知識(shí)和熱情。我們也要感謝在百忙之中抽出寶貴時(shí)間對(duì)我們的臨床問(wèn)題和指南進(jìn)行評(píng)閱的50位獨(dú)立的外圍專家。此外，我們對(duì)贊助者表示真誠(chéng)的感謝，他們慷慨地給予我們教育資助，使這些指南的制定成為可能。

利益沖突聲明

2019年IWGDF指南的編寫(xiě)得到了以下單位慷慨的資助：墨尼克醫(yī)療、安賽利、康維德、優(yōu)格醫(yī)療、伊迪塞米、克拉韋內(nèi)斯、瑞安普利斯、普達(dá)緹、奧李茲、索福奧克斯、傷口護(hù)理中心、愛(ài)生雅。在撰寫(xiě)指南期間，這些投資商與工作組成員之間沒(méi)有進(jìn)行任何與文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)或指南相關(guān)的溝通，也沒(méi)有在出版前看到任何與指南或指南相關(guān)的文件。

本指南作者的所有個(gè)人利益沖突聲明可在以下網(wǎng)站尋找到：www.iwgdfguidelines.org/about-iwgdf-guidelines/biographies。

版 本

請(qǐng)注意本指南雖已通過(guò)充分的審查和評(píng)價(jià)，但還沒(méi)有經(jīng)過(guò)編輯、排版、分頁(yè)和校對(duì)過(guò)程。因此它還不被認(rèn)為是正式聲明的版本。這個(gè)指南可能仍然包含錯(cuò)誤或與發(fā)布的最終版本有所偏離。一旦最終版本的手稿在網(wǎng)上發(fā)表，以發(fā)表版本為準(zhǔn)。

附 錄

足部感覺(jué)檢查

周圍神經(jīng)病變可以采用10 g（5.07）尼龍單絲評(píng)估壓力覺(jué)和128 Hz音叉評(píng)估震動(dòng)覺(jué)來(lái)檢測(cè)。

10 g（5.07）尼龍單絲

·首先用單絲在患者的手上（或肘部或額頭）測(cè)試，使其明確單絲刺激的感覺(jué)。

·測(cè)試雙足上三個(gè)不同位置的感覺(jué)（附圖1）。

附圖1 采用10 g尼龍單絲測(cè)試保護(hù)性感覺(jué)喪失的部位

·檢查時(shí)，確保不能讓患者看到檢查人員是否在使用單絲以及在何處使用單絲。

·將單絲垂直于測(cè)試點(diǎn)的皮膚表面（附圖2A），施加足夠的壓力使其彎曲（附圖2B）。

附圖2 10 g尼龍單絲的正確使用方法（A：?jiǎn)谓z垂直于測(cè)試點(diǎn)；B：給單絲施加足夠的壓力使其彎曲）

·從尼龍單絲靠近、接觸皮膚、移去整個(gè)過(guò)程應(yīng)持續(xù)2 s左右。

·單絲檢查應(yīng)避開(kāi)有潰瘍、胼胝、瘢痕和壞死組織的部位。

·不要讓單絲在皮膚上滑動(dòng)或者在同一檢查區(qū)域反復(fù)測(cè)試。

·將單絲按壓在皮膚上，詢問(wèn)患者是否感覺(jué)到壓力（回答“有”或“沒(méi)有”），然后詢問(wèn)他們感覺(jué)到壓力的部位（如“右足跟”或“左足掌”）。

·在同一測(cè)試點(diǎn)重復(fù)此過(guò)程2遍，至少要有1次進(jìn)行沒(méi)有使用單絲刺激的“虛假”檢測(cè)（每個(gè)測(cè)試點(diǎn)詢問(wèn)3次）。

·保護(hù)性感覺(jué)：如果患者在3次測(cè)試中答對(duì)2次，則每個(gè)位置都有保護(hù)性感覺(jué)；如果3次答錯(cuò)2次，則表明失去了保護(hù)性感覺(jué)。

·在檢測(cè)過(guò)程中給予積極反饋以鼓勵(lì)患者。

單絲在同一天多次使用后往往會(huì)暫時(shí)失去彎曲能力，或者在長(zhǎng)期使用后永久失去彎曲能力。根據(jù)單絲的類型，我們建議在評(píng)估10～15例患者后的24 h內(nèi)不要使用同一根單絲，并在用于70～90例患者后更換。

128 Hz音叉

·首先將振動(dòng)的音叉置于患者腕部（或肘部，或鎖骨），讓患者明確音叉振動(dòng)的感覺(jué)。

·確保不讓患者看到檢查人員是否在使用音叉以及在何處使用音叉。

·將振動(dòng)的音叉末端放置在患者第一趾遠(yuǎn)端趾骨背側(cè)的骨性突起部位（如果患者拇趾缺失，則選擇另一趾）。

·垂直放置音叉，并保持壓力不變（附圖3）。

附圖3 音叉檢查震動(dòng)覺(jué)的正確方法

·在同一測(cè)試點(diǎn)重復(fù)此過(guò)程2遍，至少要有1次進(jìn)行音叉不振動(dòng)的“虛假”檢測(cè)。

·3次檢測(cè)中患者回答正確至少2次，則檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性；如果答錯(cuò)2次，則為陰性。

·如果患者的足趾不能感覺(jué)到振動(dòng)，則可以選擇最近的位置進(jìn)行重復(fù)測(cè)試（如踝骨、脛骨結(jié)節(jié)）。

·在檢測(cè)過(guò)程中給予積極反饋以鼓勵(lì)患者。

輕觸檢測(cè)

當(dāng)沒(méi)有10 g尼龍單絲或者128 Hz音叉時(shí)，這個(gè)簡(jiǎn)單的測(cè)試（又稱為Ipswich觸摸測(cè)試）可用于篩查保護(hù)性感覺(jué)喪失（loss of protective sensation, LOPS）。此測(cè)試方法與其他測(cè)試方法在診斷LOPS上有較好的一致性，但其預(yù)測(cè)足潰瘍的準(zhǔn)確性尚未被證實(shí)。

·解釋檢測(cè)過(guò)程，并確保受試者理解所有內(nèi)容。

·指導(dǎo)受試者閉上眼睛，并在感受到觸摸時(shí)說(shuō)“是”。

·檢測(cè)人員用食指輕輕依次觸摸雙足第1、3、5趾，持續(xù)1～2 s。

·檢測(cè)人員在觸摸時(shí)不要推、輕拍或戳。

·當(dāng)兩個(gè)或兩個(gè)以上位置沒(méi)有感覺(jué)到觸摸時(shí)，則可能出現(xiàn)LOPS。

臨床足部篩查方法

臨床足部篩查方法見(jiàn)附表1。

附表1 臨床足部篩查表