吳曉鋼

[摘要] 目的 探討MRI增強(qiáng)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析該院2016年2月—2019年2月經(jīng)臨床及病理證實(shí)為疤痕妊娠的23例患者。結(jié)果 18例長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)陰影表現(xiàn)為近似圓形、均勻，5例長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)表現(xiàn)為近似圓形、混合。 結(jié)論 剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的MRI增強(qiáng)成像具有特定的屬性，對(duì)臨床及超聲或其他診斷技術(shù)難以診斷的病案可進(jìn)行進(jìn)一步的MRI增強(qiáng)成像檢查，提高診斷率。

[關(guān)鍵詞] MRI增強(qiáng)，剖宮產(chǎn)術(shù)，妊娠瘢痕，應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（c）-0177-03

The Value of MRI Enhancement in the Diagnosis of Uterine Scar Pregnancy after Cesarean Section

WU Xiao-gang

Department of Radiology， Wuzhong People's Hospital， Suzhou， Jiangsu Province， 215128 China

[Abstract] Objective To explore the value of MRI in the diagnosis of uterine scar pregnancy after cesarean section. Methods A retrospective analysis of 23 patients with scar pregnancy confirmed by clinical and pathology from February 2016 to February 2019 in the hospital. Results The shadows of 18 long T1 and long T2 signals were approximately circular and uniform， and 5 long T1 and long T2 signals were approximately circular and mixed. Conclusion MRI-enhanced imaging of cesarean section scar pregnancy has specific properties， and further MRI enhanced imaging examination can be performed for clinical and ultrasound or other diagnostic techniques that are difficult to diagnose， and the diagnostic rate can be improved.

[Key words] MRI enhancement; Cesarean section; Pregnancy scar; Application value

剖宮產(chǎn)后瘢痕妊娠（CSP）是指剖宮產(chǎn)后的第二次妊娠，其中妊娠囊或胚囊被植入先前子宮切口的瘢痕中。這是最不常見(jiàn)的異位妊娠。CSP是剖宮產(chǎn)手術(shù)后非常常見(jiàn)的長(zhǎng)期并發(fā)癥之一。最近幾年以來(lái)，生活條件的改善造成剖宮產(chǎn)的概率也隨之增加，致使CSP的發(fā)生率也就跟著逐年增加[1-2]。大量臨床研究表明CSP的臨床表現(xiàn)缺少一定的敏感性與特異性，容易造成漏診以及誤診，給臨床醫(yī)師或者醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響，亦或是造成患者并發(fā)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。所以及時(shí)有效的正確診斷和治療對(duì)于臨床CSP是非常重要和必要的。目前至少在國(guó)內(nèi)各大醫(yī)院對(duì)CSP的MRI增強(qiáng)診斷報(bào)道的例數(shù)還是比較少的。該次研究對(duì)2016年2月—2019年2月，該院經(jīng)臨床病理證實(shí)的瘢痕妊娠23例CSP的患者的MRI影像進(jìn)行回顧性分析，為CSP的早期診斷提供有效的依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 對(duì)象與方法

1.1? 研究對(duì)象

該次選取的23例患者均為臨床及病理證實(shí)為疤痕妊娠的患者。年齡21～36歲，平均（27.2±3.6）歲。前次剖宮產(chǎn)是1～2次。瘢痕妊娠與最后一次剖宮產(chǎn)的間隔為2～10年。瘢痕妊娠與剖宮產(chǎn)的平均間隔為（4.5±1.3）年。所有患者均有絕經(jīng)史，51～87 d，平均（60.3±9.7）d。其中陰道不規(guī)則出血有4例，規(guī)律性出血的有1例，人工流產(chǎn)后陰道出血1例，有輕微的下腹部疼痛4例，血HCG明顯升高。23例患者全部都經(jīng)過(guò)手術(shù)病理樣本取樣證實(shí)，并且所有的患者既往都沒(méi)有糖尿病、高血壓、心臟病、肺部疾病、肝臟疾病、腎病等慢性疾病。

1.2? 儀器與方法

采用GE1.5T磁共振掃描，患者取仰臥位，盆腔相控陣線圈。掃描序列包括：橫斷位T1WI序列，重復(fù)時(shí)間（TR）540.00 ms，回波時(shí)間（TE）9.27 ms;橫斷位T2WI抑脂序列， TR 4 040.00 ms， TE 89.52 ms;矢狀位T2WI抑脂序列， TR 4 300.00 ms， TE 107.89 ms;冠狀位T2WI抑脂序列， TR 3 400.00 ms， TE 67.52 ms;DWI序列（b值=700），TR 4 825.00 ms， TE 82.20 ms;視野（FOV）為320 mm×320 mm，矩陣256×256，軸位層厚6 mm，冠狀位及矢狀位掃面層厚5 mm，掃描范圍：從腰5椎體下緣水平到會(huì)陰部層面;增強(qiáng)掃描時(shí)向肘靜脈內(nèi)注射Gd-DTPA造影劑，劑量0.1 mmol/kg，速度為2 mm/s，注射后分別行橫斷位、冠狀位、矢狀位T1WI壓脂增強(qiáng)掃描。

2? 結(jié)果

MRI增強(qiáng)診斷正確23例，準(zhǔn)確率100%。

①病灶的部位：病灶均位于子宮前下壁，局部可見(jiàn)剖宮痕，呈稍長(zhǎng)T1稍短T2信號(hào)，鄰近瘢痕處可見(jiàn)妊娠囊。②病灶的大小和形態(tài)：病灶呈圓形或類圓形;該組病例最小病灶大小約15 mm×12 mm×16 mm，最大的約50 mm×32 mm×37 mm。③病灶信號(hào)特點(diǎn)：18例增強(qiáng)MRI顯示病灶邊界清晰，表現(xiàn)為妊娠囊包膜完整，為稍長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，增強(qiáng)后呈環(huán)形強(qiáng)化;5例境界模糊，妊娠囊包膜不完整，表現(xiàn)為類圓形混雜長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)。

圖1A-C，女，30歲，術(shù)后證實(shí)為疤痕妊娠。

圖1A，失狀位T2WI抑脂像示子宮前下壁疤痕處肌層明顯變薄、凹陷，宮腔內(nèi)疤痕處見(jiàn)類圓形高信號(hào)孕囊，邊緣較清，信號(hào)均勻。

圖1B，失狀位T1WI增強(qiáng)示孕囊內(nèi)容物未見(jiàn)強(qiáng)化，囊壁環(huán)狀強(qiáng)化。

圖1C，橫斷位T1WI示子宮腔內(nèi)見(jiàn)類圓形低信號(hào)孕囊，周圍少許高信號(hào)出血。

圖2A-C，女，31歲，疤痕妊娠患者。圖2A，失狀位T2WI抑脂像示子宮體積增大，子宮前下壁疤痕處肌層變薄較明顯，疤痕處見(jiàn)團(tuán)塊狀高、低混雜信號(hào)，向前壓迫膀胱。

圖2B，失狀位T1WI增強(qiáng)呈不均勻強(qiáng)化，邊界欠清，周圍見(jiàn)迂曲血管。

圖2C，橫斷位T1WI示團(tuán)塊狀高、低混雜信號(hào)，條片狀高信號(hào)為出血。

3? 討論

3.1? 病因及發(fā)病機(jī)制

目前臨床對(duì)于CSP的病因仍然不清楚，沒(méi)有明確的病因，但是正在研究當(dāng)中，取得了一定的進(jìn)展。一般公認(rèn)為CSP與子宮內(nèi)膜發(fā)生損傷或者病變、子宮切口良久不愈以及瘢痕的形成有很大的關(guān)系[3-4]。第2次懷孕時(shí)，懷孕的卵子會(huì)穿透疤痕和植入疤痕的小裂縫，因?yàn)榧∪鈱雍妥訉m內(nèi)膜沒(méi)有正常的疤痕，底部的蛻膜發(fā)育不良或有缺陷，直接由營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)營(yíng)養(yǎng)。細(xì)胞侵入子宮肌層，促使絨毛附著于子宮的肌層并且移植轉(zhuǎn)移，更嚴(yán)重的情況造成了穿透子宮肌層和漿液層。因?yàn)榇瞬∽兊木植垦芊浅５亩?，然而術(shù)中子宮肌層又沒(méi)有正常的瘢痕，所以不能達(dá)到有效的止血。清潔子宮腔時(shí)很容易導(dǎo)致無(wú)法控制地出血。

3.2? MRI增強(qiáng)表現(xiàn)特點(diǎn)

MRI是診斷 CSP 的重要影像學(xué)方法之一，檢查準(zhǔn)確率高。當(dāng)超聲診斷存在疑問(wèn)或需要進(jìn)一步明確診斷時(shí)，這時(shí)候增強(qiáng)MRI成像僅是一種補(bǔ)充檢查手段。 軟組織的高分辨率和增強(qiáng)磁共振成像的多序列，多指數(shù)和多向性的成像特點(diǎn)在評(píng)價(jià)盆腔的內(nèi)部結(jié)構(gòu)等多方面具有相當(dāng)大的優(yōu)點(diǎn)，所以對(duì)CSP的臨床診斷具有十分重要的意義。 增強(qiáng)的MR成像可以清楚地顯示妊娠囊前壁下子宮節(jié)段，子宮內(nèi)膜腔，剖宮產(chǎn)瘢痕和妊娠囊之間的關(guān)系，也將使妊娠囊的位置明確定義，子宮肌層的厚度和子宮的絨毛侵入鄰近器官，并通過(guò)測(cè)量妊娠囊的大小，發(fā)現(xiàn)病變的信號(hào)特征，病變與周圍組織解剖關(guān)系及子宮周圍有無(wú)出血，是一種有效的監(jiān)測(cè)治療方法。此外，MRI增強(qiáng)可以準(zhǔn)確顯示病灶的位置和穿刺部位，為評(píng)價(jià)病灶的療效提供較高的參考價(jià)值[5-6]。該研究對(duì)23例患者中的6例進(jìn)行了介入性子宮動(dòng)脈栓塞和甲氨蝶呤灌注治療。4例采用甲氨蝶呤和口服米非司酮治療。其中1例入院前陰道不規(guī)則出血，1例人工流產(chǎn)后陰道出血，但是手術(shù)在進(jìn)行過(guò)程中都非常順利，使出血的量非常少。

3.3? 鑒別診斷

①難免流產(chǎn)，子宮增大，妊娠囊落入子宮峽部，但胎兒囊變形，胎兒已經(jīng)死亡，妊娠囊不能侵入肌層，子宮峽部的前壁切口肌肉層沒(méi)有看到變化，血供不豐富，HCG水平下降，伴有陣發(fā)性腹痛、陰道出血等。②宮頸妊娠：子宮頸管放大，可以看到孕囊內(nèi)，子宮頸緊密關(guān)閉，肌肉層的子宮前壁是完整的，和血液供應(yīng)子宮峽部切口并不富裕[7]。③惡性滋養(yǎng)層的腫瘤：疤痕妊娠的圖像可以在肌肉層現(xiàn)在的混合信號(hào)，豐富的血液供給組織，有時(shí)難以區(qū)分。

增強(qiáng)MRI技術(shù)可以獲得清晰的子宮及孕囊的多維圖像，區(qū)分宮腔，全面觀察孕囊與子宮瘢痕的關(guān)系，從而達(dá)到準(zhǔn)確診斷。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠的主要影像學(xué)表現(xiàn)為子宮瘢痕內(nèi)的囊性、囊性結(jié)節(jié)或腫塊。增強(qiáng)磁共振成像和磁共振成像可以診斷，但增強(qiáng)MRI還可以進(jìn)一步澄清是否有出血子宮腔內(nèi)孕囊，觀察子宮肌肉層的厚度和是否有絨毛的入侵，這是一種理想的方法在子宮疤痕妊娠的早期診斷。該研究結(jié)果顯示，MRI增強(qiáng)診斷正確23例，準(zhǔn)確率100%，經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)。與朱輝等人[8]的研究結(jié)果（MRI增強(qiáng)準(zhǔn)確率95%）相似。同時(shí)，子宮瘢痕妊娠易發(fā)生胎盤植入、胎盤粘連、前置胎盤等。增強(qiáng)MRI顯示胎盤邊緣良好，可早期鑒別診斷胎盤。這組患者發(fā)現(xiàn)了危險(xiǎn)的前置胎盤。此外，需要識(shí)別與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，子宮疤痕妊娠的MRI圖像的特點(diǎn)，焦或彌漫性子宮肌層內(nèi)的入侵，常常伴隨著相鄰關(guān)節(jié)顯示不清楚或中斷，部分典型的肌肉“葡萄”或“蜂巢”形狀的變化，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的特點(diǎn)是快進(jìn)快出密集的模式。

綜上所述，增強(qiáng)MRI可用于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的準(zhǔn)確診斷，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 趙沁萍，丁可，黃建寧，等. 3.0磁共振高分辨成像技術(shù)在剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠診斷中的臨床應(yīng)用價(jià)值研究[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用， 2019， 3（4）：11-14.

[2]? 吳宇，曾學(xué)文. 超聲配合3.0MRI應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口瘢痕妊娠診斷價(jià)值評(píng)價(jià)[J].四川醫(yī)學(xué)，2018，39（7）：101-103.

[3]? 傅柳陶，金東，衛(wèi)兵，等.陰道超聲聯(lián)合MRI對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕處妊娠的診斷價(jià)值[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（8）：13-15.

[4]? 趙沁萍，丁可，黃建寧. 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者的3.0 T MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描影像特點(diǎn)及其臨床意義[J].廣西醫(yī)學(xué)， 2018， 40（16）：1886-1888.

[5]? 李瑛，羅軍. 剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠MRI影像特征及其對(duì)治療方案的指導(dǎo)價(jià)值[J]. 中國(guó)CT和MRI雜志， 2019， 17（2）：78-80.

[6]? 銀杰. 經(jīng)陰道彩色多普勒超聲用于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診療中的價(jià)值評(píng)價(jià)[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2018（2）：23-24.

[7]? 李鳳梧，李巖.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部位妊娠的臨床分析[J]. 智慧健康， 2018， 4（1）：34-36.

[8]? 朱輝， 錢林清， 周建良. 磁共振成像增強(qiáng)在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的應(yīng)用[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志， 2018（1）：27-29.

（收稿日期：2019-09-24）