馬驍

甲狀腺位于頸前區(qū)氣管兩側(cè)，形似蝴蝶，類似漢字的“甲”字，故日甲狀腺。甲狀腺是蛋白質(zhì)合成中心，具有管理新陳代謝、促進長骨、腦和生殖器官的生長發(fā)育以及提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)等多重人體生理功能，是人體最大的內(nèi)分泌器官。

隨著生活水平的提高，超聲檢查目前已成為健康體檢的一個基本檢查項目。大家可能會遇到一個耳熟能詳?shù)脑~匯——甲狀腺結(jié)節(jié)。什么是甲狀腺結(jié)節(jié)呢？簡而言之，甲狀腺結(jié)節(jié)描述指在檢查中發(fā)現(xiàn)了與正常甲狀腺組織形態(tài)不一樣的結(jié)構(gòu)。也就是說，只要甲狀腺上長了“東西”，就是甲狀腺結(jié)節(jié)。

甲狀腺結(jié)節(jié)檢出率逐年增加，在中青年女性中尤為突出，檢出率大概在1/3左右。在這些患者中，大概10%需要接受手術(shù)治療。由于出現(xiàn)壓迫癥狀或者長入胸腔等原因需要手術(shù)的良性結(jié)節(jié)占的比例不多，絕大多數(shù)需要手術(shù)者都是惡性結(jié)節(jié)，也就是我們常說的甲狀腺癌。

癌的特點就是組織細胞發(fā)生變異，由于脫離了機體的免疫監(jiān)控而生長失控，可以侵入周圍的其他臟器及遠處轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致出現(xiàn)相應(yīng)的功能障礙甚至死亡。甲狀腺癌通常根據(jù)分化狀態(tài)分為分化癌及未分化或者低分化癌。

分化癌顧名思義，就是癌細胞具有類似正常甲狀腺細胞的形態(tài)，并具備一部分正常甲狀腺細胞的功能，生長速度較慢，具有較好的生物學(xué)行為，我們戲稱之為“友好型癌”或者“懶癌”。而未分化癌則是細胞缺乏分化狀態(tài)，生長迅速，高度惡性，基本發(fā)現(xiàn)就是晚期，生存時間往往就在3—6個月，預(yù)后比號稱“癌癥之王”的胰腺癌還要差。幸運的是，分化癌（包括乳頭狀癌及濾泡癌）是我們臨床工作中最常遇到的病理類型，約占甲狀腺的90%左右，其10年生存率>91%，因而預(yù)后較好。

甲狀腺癌都有哪些癥狀呢？早期的甲狀腺癌可以沒有任何癥狀，隨著病變的發(fā)展出現(xiàn)局部可以觸及或者看見的腫塊，局部疼痛或者由于侵襲周圍重要器官出現(xiàn)的相應(yīng)癥狀。比方說侵及氣管會出現(xiàn)咯血，侵及食道出現(xiàn)進食梗阻，侵及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲嘶或者呼吸困難等。遠處轉(zhuǎn)移可能出現(xiàn)相應(yīng)部位的疼痛或功能障礙。

但也有例外。一位外地患者10年前出現(xiàn)聲嘶在當(dāng)?shù)刈詈玫尼t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)右側(cè)聲帶麻痹，就是查不出原因，最后在右頸部出現(xiàn)了腫大的淋巴結(jié)，手術(shù)證實是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。手術(shù)后很快又出現(xiàn)了對側(cè)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，碘治療3次效果不佳。說明甲狀腺癌有時具有一定的隱匿性，檢查應(yīng)該更加仔細，要求醫(yī)生具備較豐富的經(jīng)驗。

甲狀腺癌常規(guī)的檢查都有哪些呢？除了大夫的仔細物理查體外，常用的檢查還包括：血清學(xué)檢查、超聲檢查、核素檢查、細針穿刺細胞學(xué)檢查（ FNA）、CT及MRI等。

其中血清學(xué)的檢查可以初步判斷甲狀腺的功能狀態(tài)。最有用及高效低價的檢查就是彩超檢查。彩超可以看到腫瘤的回聲特點，邊緣清晰程度、血流狀態(tài)等諸多特征。超聲檢查具有很強的主觀性。有經(jīng)驗的超聲專家可以準(zhǔn)確判斷85%以上的甲狀腺癌。

值得注意的是，由于甲狀腺彩超報告具備極強的專業(yè)性，只有極少數(shù)醫(yī)院極少的專家報告才有可讀性和參考價值。這個不同于CT或MRI，外科大夫可以不用看報告，自己閱片就可以得到足夠的信息。所以，經(jīng)常有患者拿著外院的甲狀腺超聲報告來讓我判斷腫瘤的良惡性，我有時也很難做到。一是信息量太小，另外準(zhǔn)確性也值得商榷。所以，有時我會讓患者做個本院的超聲檢查或者穿刺，患者很不理解，說我已經(jīng)做了三甲醫(yī)院的超聲檢查，你為什么還要我去檢查？還是那句話，專業(yè)的人干專業(yè)的事兒！對于一些難以鑒別的腫瘤，細針穿刺技術(shù)是目前較好的檢查，細胞學(xué)檢查可以判斷絕大多數(shù)的腫瘤狀態(tài)。但隨著腫瘤體積的增加，細針穿刺的準(zhǔn)確率會有一定的下降。所以腫瘤是否應(yīng)該手術(shù)還是建議要到?？漆t(yī)院綜合評估進行判定。

由于目前的健康體檢廣泛開展以及商界精英對自身健康的關(guān)注，目前在這個群體里，我們往往可以較早發(fā)現(xiàn)甲狀腺微小癌。甲狀腺微小癌是指原發(fā)灶直徑≤1cm的分化癌。

對于診斷清楚的甲狀腺微小癌建議手術(shù)治療。有少數(shù)大夫認為可以觀察等待，通過定期超聲監(jiān)測決定以后的治療方式。但有一些前提條件，包括：癌灶位于甲狀腺腺體內(nèi)部，周圍有正常腺體包裹限制其發(fā)展，屬于低危風(fēng)險：未發(fā)現(xiàn)有Ⅵ區(qū)及遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;患者有較好的依從性，可以接受長期定期復(fù)查;自身愿意保守觀察并承擔(dān)由于未手術(shù)而造成的遠處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險等。

大多數(shù)醫(yī)者認為：甲狀腺分化癌盡管大多數(shù)是惰性癌，其中也有一部分屬于生長迅速的腫瘤;有部分微小癌盡管原發(fā)灶通過超聲監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)有明顯的變化卻出現(xiàn)了淋巴結(jié)或者遠處的轉(zhuǎn)移：長期復(fù)查也會給患者造成長期的生理壓力。在早期通過幾乎一個零風(fēng)險的手術(shù)（指?？拼蠓颍┛梢酝耆苊獯祟惽闆r發(fā)生。因此，絕大多數(shù)醫(yī)者認為，如果甲狀腺癌診斷成立，還是應(yīng)該考慮手術(shù)治療。

針對甲狀腺微小癌，有些國內(nèi)大夫提出了“消融術(shù)”的理念。簡而言之，“消融術(shù)”就是利用超聲波高頻震動產(chǎn)生的高熱來破壞瘤體，最早用于早期肝癌的治療，取得了一定的效果。后來超聲醫(yī)學(xué)就把這種技術(shù)移植到甲狀腺癌的治療中。

目前在國內(nèi)這種治療方式不被專業(yè)人士認可，其原因主要在于能量的控制問題。在肝內(nèi)射頻針可以給予很大能量，其范圍可以超出瘤體外5cm，因為周圍沒有重要組織結(jié)構(gòu)，正常的肝細胞即便受損也可以早期自身代謝及修復(fù)。在甲狀腺內(nèi)就沒可能給較大能量。其原因眾所周知，甲狀腺位于咽喉要道上，周圍不要說5cm，就是5mm就會有頸總動脈、氣管、食道、喉返神經(jīng)、甲狀旁腺等重要器官。所以甲狀腺癌很難給到根治的能量。

此外，甲狀腺分化癌發(fā)展較慢，很難評估“消融術(shù)”的療效。我們最近遇到一些通過“消融術(shù)”后又選擇手術(shù)治療的患者。最后的病理顯示，在消融術(shù)后的瘤體周圍仍然可以看到腫瘤細胞。而且射頻消融術(shù)會導(dǎo)致局部的粘連，給隨后的手術(shù)帶來巨大隱患。

甲狀腺癌的手術(shù)目前有兩種方式：一種是開放式的，就是傳統(tǒng)在頸部做一個橫切口進行手術(shù);另一種是通過腔鏡或者機器人進行手術(shù)。

甲狀腺分化癌年輕女性高發(fā)，預(yù)后極佳。因此手術(shù)目的除了根治腫瘤和保護重要功能外，還應(yīng)該滿足美容的要求，提高患者的生存質(zhì)量。

通過腔鏡微創(chuàng)手術(shù)才是近期發(fā)展的適合甲狀腺早期癌的最佳治療方式。首先，腔鏡手術(shù)的范圍和開放手術(shù)相同，都是要完整切除病灶并根據(jù)病理結(jié)果確定手術(shù)的切除范圍。不同點就是完全避免了頸部瘢痕，將切口設(shè)計在乳暈、腋窩、口腔等隱蔽部位，通過放大鏡的幫助進行手術(shù)。

腔鏡手術(shù)的操作要難過普通開放手術(shù)。進行腔鏡甲狀腺癌手術(shù)的大夫首先要經(jīng)過大量開放手術(shù)的練習(xí)，做到對甲狀腺周圍的解剖結(jié)構(gòu)爛熟于胸，至少要有千例左右的甲狀腺癌開放手術(shù)經(jīng)驗。一個開放手術(shù)都做不好的甲狀腺?？拼蠓虿豢赡艹蔀橐粋€好的腔鏡甲狀腺外科專家。在開放手術(shù)做好的同時熟悉腔鏡下操作，經(jīng)過刻苦的訓(xùn)練，腔鏡下手術(shù)操作才能真正達到微創(chuàng)的程度。

經(jīng)過大量的手術(shù)實踐，腔鏡下甲狀腺癌根治手術(shù)得到了廣大患者的認可，尤其是年輕女性患者的青睞。在我們的病例中，只有一位患者因為甲狀腺上極位置過高，我們選擇的經(jīng)口腔前庭入路實在無法顯露從而在頸部追加了一個小的切口，其余近200例都順利完成手術(shù)。

經(jīng)常會有患者問，腫瘤拿出來的時候會不會種植到隧道里呢？其實這個問題不用擔(dān)心。當(dāng)原發(fā)病灶切除下來時，我們會有專門的取物籃，就是類似于口袋的東西，我們把瘤體放在取物籃里，收緊袋口的繩索，然后再取出瘤體。根本不會出現(xiàn)種植的情況。當(dāng)然，如果原發(fā)瘤體太大，我們就需要袋內(nèi)分裝等特殊方法取出。通過高超的外科技藝及先進的醫(yī)療器械，在根治腫瘤的同時達到美容手術(shù)的目的，我想這才是微創(chuàng)手術(shù)的精華所在。

以上簡介了甲狀腺結(jié)節(jié)的一些基本知識，也說明了微創(chuàng)手術(shù)與“消融術(shù)”的區(qū)別，相信大家有了一定的甄別能力。必要的時候還是要到?？漆t(yī)院進行當(dāng)面診治，選擇適合自己的大夫及治療方式。