許友對(duì) 王文澤 林文燦 等

[摘要]目的 探討血液透析聯(lián)合血液灌流在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中的應(yīng)用效果及對(duì)患者血清腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白經(jīng)胞介素-1β（IL-1β）、高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）的影響。方法 選取2015年1月～2018年4月我院接診的84例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組42例。對(duì)照組行常規(guī)急救措施治療，在此基礎(chǔ)上觀察組行血液透析聯(lián)合血液灌流治療。比較兩組的治療效果、血清炎癥因子水平及營(yíng)養(yǎng)狀況。結(jié)果 觀察組的多臟器衰竭發(fā)生率為7.14%，低于對(duì)照組的26.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組的蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，阿托品使用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，且觀察組治療后的血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療，可有效減少阿托品用量，避免發(fā)生多臟器衰竭，并能降低其血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平，利于改善營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者預(yù)后恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞]急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒;血液透析;血液灌流;炎癥因子;營(yíng)養(yǎng)狀況

[中圖分類號(hào)] R595.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（a）-0032-04

[Abstract] Objective To investigate the application effect of hemodialysis combined with hemoperfusion in the treatment of acute organophosphorus pesticide poisoning and the influence on serum tumor necrosis factor alpha （TNF-α）， IL-1β （IL-1β）， and high sensitive C reactive protein （hs-CRP）. Methods A total of 84 cases of acute organophosphorus pesticide poisoning in our hospital from January 2015 to April 2018 were selected as the research objects， according to the method of random number table， they were divided into the control group and the observation group， 42 cases in each group. The control group was treated with routine emergency measures. On this basis， the observation group was treated with hemodialysis combined with hemoperfusion. The therapeutic effects， serum inflammatory factors and nutritional status of the two groups were compared. Results The incidence of multiple organ failure in the observation group was 7.14%， which was lower than 26.19% of the control group， with significant difference （P<0.05）. The waking time of the observation group and the time of hospitalization in the observation group were shorter than those in the control group， the amount of atropine use in the observation group was less than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of TNF-α， IL-1β beta and hs-CRP in the observation group after treatment were lower than those in the control group， the levels of serum albumin， hemoglobin and prealbumin in the observation group after treatment were higher than those in the control group， with significant difference （P<0.05）. Conclusion The patients with acute organophosphorus pesticide poisoning by hemodialysis combined with hemoperfusion can effectively reduce the dosage of atropine， avoid multiple organ failure， and reduce the level of serum TNF-α， IL-1β and hs-CRP， improve the nutritional status of the patients， and promote the recovery of the patients.

[Key words] Acute organophosphorus pesticide poisoning; Hemodialysis; Hemoperfusion; Inflammatory factors; Nutritional status

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后造成的以神經(jīng)系統(tǒng)損害為主的一系列傷害，具有發(fā)病急驟、病情復(fù)雜多變、進(jìn)展快等特點(diǎn)，患者常因失去洗胃時(shí)機(jī)而造成血液中毒物濃度過(guò)高，累及重要器官，甚至并發(fā)功能衰竭，危及患者生命[1-3]。導(dǎo)瀉、洗胃等手段是加快急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒者殘余農(nóng)藥排出的常用手段，但效果欠佳，易發(fā)生多臟器衰竭且患者蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)[4-5]。近年來(lái)我院采用血液透析聯(lián)合血液灌流在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療中取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年1月～2018年4月我院接診的84例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各42例。對(duì)照組中，男26例，女16例;年齡18～75歲，平均（40.98±2.62）歲;中毒來(lái)源：敵敵畏8例，甲胺磷17例，殺撲磷3例，氧樂(lè)果7例，其他農(nóng)藥7例。觀察組中，男24例，女18例;年齡19～74歲，平均（40.96±2.60）歲;中毒來(lái)源：敵敵畏10例，甲胺磷16例，殺撲磷4例，氧樂(lè)果8例，其他農(nóng)藥4例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合“急性中毒診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)”[6]中關(guān)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn);服毒量>5 ml;口服中毒;血膽堿酯酶活性<30%;病情相對(duì)穩(wěn)定，預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月;簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他藥物中毒者;心、腎等重要器官嚴(yán)重不全者;中毒后送診時(shí)間>4 h者;精神疾病患者。

1.3方法

對(duì)照組行常規(guī)急救措施治療，入院后給予患者生理鹽水洗胃、清洗皮膚、甘露醇（天津市津蘭藥業(yè)有限公司，批號(hào)：08101101）導(dǎo)瀉、活性炭吸附;口服蒙脫石散（江蘇萬(wàn)高藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20101215）保護(hù)胃黏膜、大量靜脈補(bǔ)液利尿、補(bǔ)充維生素C（山西亨瑞達(dá)制藥有限公司，批號(hào)：20130512）抗氧自由基、激素抑制肺纖維化、靜脈滴注甘草酸二銨注射液（湖北歐立制藥有限公司，批號(hào)：20071223）保肝等對(duì)癥治療。針對(duì)呼吸窘迫綜合征患者實(shí)施正壓吸氧。觀察組在上述治療基礎(chǔ)上給予血液透析聯(lián)合血液灌流治療，儀器選用HA-230型樹(shù)脂灌流器及金寶AK200S型血液透析機(jī)（瑞士），串聯(lián)配套炭腎2 h灌流治療后，給予透析治療2 h;行單針雙腔插管于股靜脈，建立靜脈通路，對(duì)各項(xiàng)生命體征進(jìn)行監(jiān)測(cè)，肝素（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，批號(hào)：0812111）總用量為16～30 mg，血流量調(diào)整為150～180 ml/min，連續(xù)治療3 d。若患者發(fā)生左心衰竭、腎功能不全或腦水腫時(shí)，可根據(jù)患者情況酌情實(shí)施超濾。如患者在治療過(guò)程中有出血現(xiàn)象，則按肝素使用量給予魚(yú)精蛋白以中和，當(dāng)日停止透析灌注治療，次日再實(shí)施1次血液透析聯(lián)合血液灌流治療。

1.4觀察指標(biāo)

①治療情況：蘇醒時(shí)間、阿托品使用量、住院時(shí)間、多臟器衰竭發(fā)生情況。②炎癥因子：采集兩組患者治療前、治療2個(gè)月后空腹靜脈血5 ml，行5 min的3000 r/min離心操作，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定TNF-α、IL-1β水平，以免疫比濁法測(cè)定hs-CRP水平。③營(yíng)養(yǎng)狀況：采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組蘇醒時(shí)間、阿托品使用量、住院時(shí)間的比較

觀察組的多臟器衰竭發(fā)生率為7.14%（3/42），低于對(duì)照組的26.19%（11/42），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.486，P=0.019）。觀察組的蘇醒時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，阿托品使用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后相關(guān)炎癥因子水平的比較

兩組治療前的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組治療后的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療前后血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平的比較

兩組治療前的血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后的血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平均高于治療前，對(duì)照組治療后的血清白蛋白低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組治療后的血清血紅蛋白、前白蛋白水與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組治療后的血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒具有病情發(fā)展迅速、變化復(fù)雜等特點(diǎn)，可在短時(shí)間內(nèi)危及生命，是急診科常見(jiàn)的危重癥之一[7]。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特點(diǎn)為乙酰膽堿酯酶活性抑制，大量乙酰膽堿因無(wú)法及時(shí)被分解而堆積在神經(jīng)突觸間，作用于膽堿能受體，可使膽堿能神經(jīng)暫時(shí)性地增強(qiáng)，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的過(guò)度亢奮后逐漸衰減，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)、煙堿樣及毒蕈堿樣中毒癥狀，有導(dǎo)致呼吸衰竭或昏迷的可能，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[8-10]。同時(shí)持續(xù)的微炎癥將導(dǎo)致患者食欲下降、蛋白質(zhì)合成不足，而機(jī)體蛋白質(zhì)分解代謝正常，故而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。常規(guī)藥物治療能有效緩解乙酰膽堿引起的神經(jīng)癥狀，但難以將體內(nèi)殘余的有機(jī)磷農(nóng)藥徹底清除，單純的洗胃雖能將體內(nèi)殘余的有機(jī)磷農(nóng)藥清除，但有機(jī)磷農(nóng)藥會(huì)進(jìn)一步循環(huán)至腎、腦等組織，形成胃腸-血液的循環(huán)模式[11-13]。

血液透析灌注為血液凈化的有效方式之一，用于藥物中毒治療可迅速緩解患者癥狀，促進(jìn)其蘇醒。本研究結(jié)果顯示，觀察組的蘇醒時(shí)間、阿托品使用量、住院時(shí)間以及TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平均優(yōu)于對(duì)照組，血清白蛋白、血紅蛋白、前白蛋白水平均高于對(duì)照組，提示血液透析聯(lián)合血液灌流治療效果顯著。分析原因在于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的救治是一個(gè)綜合過(guò)程，其中盡快洗胃、使用膽堿酯酶復(fù)能劑及抗膽堿藥物可有效緩解乙酰膽堿堆積所造成的傷害;血液透析可盡量保持患者循環(huán)平衡，很好地清除機(jī)體內(nèi)多余液體，并能緩解肺部、心臟、腎臟等負(fù)荷，還能清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)，削弱機(jī)體炎癥反應(yīng)，在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的同時(shí)防止體內(nèi)多臟器損傷的發(fā)生[14]。血液灌流器中存在的大孔樹(shù)脂，吸附作用極強(qiáng)且廣譜高效，能將患者血液中的有機(jī)磷成分直接清除，快速緩解有機(jī)磷對(duì)機(jī)體造成的損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡與穩(wěn)定，有效保護(hù)機(jī)體重要臟器，提高重癥患者的治愈率，更有利于改善患者的預(yù)后恢復(fù)效果。此外，血液透析聯(lián)合血液灌流通過(guò)建立體外循環(huán)，將血液引入灌流器，以灌流器中的吸附劑對(duì)血液中的毒性物質(zhì)進(jìn)行清除，從而達(dá)到凈化血液、降低臟器衰竭發(fā)生概率的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組的多臟器衰竭發(fā)生率為7.14%，顯著低于對(duì)照組的26.19%，與黃建等[15]的研究結(jié)果一致。

綜上所述，急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者采用血液透析聯(lián)合血液灌流治療，可有效減少阿托品用量，避免發(fā)生多臟器衰竭，并能夠降低血清TNF-α、IL-1β、hs-CRP水平，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，利于患者預(yù)后恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張晨光，姚中俠，張英，等.血液灌流聯(lián)合消化道清洗治療重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效觀察[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2017， 45（5）：52-54.

[2]田應(yīng)海，陳秋霞，鄧小瑩，等.血必凈注射液對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血清CRP、TNF-α及IL-6水平的影響[J].中成藥，2017，39（7）：1365-1368.

[3]王穎，張寧，高雯.不同血液凈化方式治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床觀察[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，37（5）：477-478.

[4]武小娟，孟艦，李彥國(guó)，等.急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒預(yù)后影響因素及其預(yù)測(cè)價(jià)值研究[J].預(yù)防醫(yī)學(xué)，2017，29（12）：1227-1230.

[5]鄒素華，吳月瑛，潘笑.血液灌流治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的療效和護(hù)理方法[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2017，37（Z2）：279-280.

[6]中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中國(guó)毒理學(xué)會(huì)中毒與救治專業(yè)委員會(huì).急性中毒診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2016，28（11）：966.

[7]李衛(wèi)民，楊繼維，劉宏偉，等.長(zhǎng)托寧、阿托品聯(lián)合血液灌流治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴呼吸衰竭的臨床療效[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（21）：4168-4171.

[8]韓學(xué)毅，李敏雄，區(qū)彩瓊，等.血液灌流聯(lián)合連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)治療對(duì)急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的心肌保護(hù)作用[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2017，57（1）：46-49.

[9]張秋峰.血必凈注射液聯(lián)合氯解磷定注射液治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床研究[J].現(xiàn)代藥物與臨床，2017，32（6）：1057-1060.

[10]張曉敏，王晨.血液灌流對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者SOFA評(píng)分與膽堿酯酶的影響[J].安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（9）：1192-1194.

[11]廖漢文，朱夢(mèng)，孟東勇.血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)對(duì)治療急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2016，17（2）：137-138.

[12]馬曉，康向飛，李文峰，等.血液灌流救治急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒療效研究[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，38（8）：920-923.

[13]肖太玲，劉翠萍.血液灌流串聯(lián)血液透析治療急性有機(jī)磷中毒的療效觀察及護(hù)理對(duì)策[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（7）：728-730.

[14]李巖，陳建玲.血液灌流對(duì)急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者血清酶學(xué)的影響及臨床意義[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2017， 37（z1）：80-81.

[15]黃建，王曉艷.血液灌流聯(lián)合血液濾過(guò)對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者療效及炎癥狀態(tài)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（15）：2114-2116.

（收稿日期：2018-07-03? 本文編輯：祁海文）