陳學(xué)勛 張成銀 張?jiān)葡? 等

[摘要]目的 探討75%乙醇封管治療血液透析用隧道式中心靜脈導(dǎo)管血流感染的臨床效果。方法 選取濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2016年8月～2018年3月收治的62例隧道式中心靜脈導(dǎo)管血流感染的維持性透析患者作為研究對(duì)象，按照不同的封管方式分為對(duì)照組（18例）、頭孢呋辛組（22例）、乙醇組（22例）。對(duì)照組采用單純肝素50 mg/ml方法封管，頭孢呋辛組采用肝素（50mg/ml）+頭孢呋辛（20 mg/ml）混合封管，乙醇組采用75%乙醇封管。檢測(cè)各組封管前后的體溫、C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NEU）、中性粒細(xì)胞百分比（NEU%）等臨床感染指標(biāo)變化及導(dǎo)管功能不良情況，比較三組的臨床有效率及導(dǎo)管功能不良發(fā)生率。結(jié)果 乙醇組的臨床總有效率（95.5%）高于頭孢呋辛組（81.8%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。乙醇組的臨床總有效率（95.5%）高于對(duì)照組（72.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。頭孢呋辛組的總有效率（81.8%）高于對(duì)照組（72.2%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。乙醇組的導(dǎo)管功能不良總發(fā)生率（12.1%）低于頭孢呋辛組（27.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。乙醇組的導(dǎo)管功能不良總發(fā)生率（12.1%）與對(duì)照組（13.0%）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。頭孢呋辛組的導(dǎo)管功能不良總發(fā)生率（27.3%）高于對(duì)照組（13.0%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 75%乙醇封管和頭孢呋辛封管在治療導(dǎo)管血流感染方面均有良好效果，75%乙醇封管優(yōu)于頭孢呋辛封管，導(dǎo)管功能不良發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞]隧道式中心靜脈導(dǎo)管;導(dǎo)管相關(guān)性血流感染;維持性血液透析;75%乙醇;頭孢呋辛

[中圖分類號(hào)] R459.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）2（a）-0035-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of 75% Ethanol catheter locks in the treatment of tunneled hemodialysis catheter-related blood stream infection. Methods A total of 62 cases of maintenance hemodialysis patients with central venous catheter-related blood stream infections from August 2016 to March 2018 in Affiliated Hospital of Weifang Medical University were selected as the research objects， according to different sealing methods， they were divided into the control group （18 cases）， the Cefuroxime group （22 cases） and the Ethanol group （22 cases）. The control group was sealed with 50 mg/ml Heparin alone. The Cefuroxime group was sealed with Heparin （50 mg/ml） and Cefuroxime （20 mg/ml）， while the Ethanol group was sealed with 75% Ethanol. The changes of body temperature， C-reactive protein （hs-CRP）， white blood cell count （WBC）， neutrophil count （NEU）， neutrophil percentage （NEU%） and catheter dysfunction before and after catheter closure were detected. The clinical efficiency and the incidence rate of catheter dysfunction were compared among the three groups. Results The total clinical effective rate of the Ethanol group （95.5%） was higher than that of the Cefuroxime group （81.8%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total clinical effective rate of the Ethanol group （95.5%） was higher than that of the control group （72.2%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the Cefuroxime group （81.8%） was higher than that of the control group （72.2%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of catheter dysfunction in the Ethanol group （12.1%） was lower than that in the Cefuroxime group （27.3%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of catheter dysfunction between the Ethanol group （12.1%） and the control group （13.0%） （P>0.05）. The total incidence rate of catheter dysfunction in the Cefuroxime group （27.3%） was higher than that in the control group （13.0%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion 75% Ethanol sealing and Cefuroxime sealing have good effect in the treatment of catheter blood stream infection， the effect of 75% Ethanol sealing is better than that of Cefuroxime sealing， and the incidence rate of catheter dysfunction is low.

[Key words] Tunneled central venous catheter; Catheter-related blood stream infection; Maintenance hemodialysis; 75% Ethanol; Cefuroxime

隧道式中心靜脈導(dǎo)管是維持性血液透析（MHD）患者重要的血管通路之一，在血管條件差、血管耗竭及老年患者中發(fā)揮著重要而不可替代的角色[1-2]。目前，多數(shù)學(xué)者應(yīng)用抗菌藥物[3-5]、不同濃度的乙醇封管預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管感染的發(fā)生[6-8]。雖然多種預(yù)防方式使得隧道式中心靜脈導(dǎo)管感染率下降，但由于帶管時(shí)間長(zhǎng)，反復(fù)操作，故仍不能避免導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）情況的發(fā)生，且發(fā)生后處理棘手，最終導(dǎo)致導(dǎo)管拔除，甚至因重癥菌血癥而導(dǎo)致患者死亡，不僅給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，甚至無(wú)法重新建立其他可替代的血管通路[1-2]。對(duì)于感染患者，多數(shù)采用全身抗菌藥物治療，但其治療失敗率很高，最終選擇拔除導(dǎo)管[1，3，5]。75%乙醇具有很大的滲透能力，能穿過(guò)細(xì)菌的細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)，使構(gòu)成生命基礎(chǔ)的蛋白質(zhì)發(fā)生變性，從而發(fā)揮殺菌作用。本研究對(duì)比分析抗菌藥物頭孢呋辛封管與乙醇封管在MHD患者隧道式中心靜脈導(dǎo)管血流感染中的效果，旨在評(píng)價(jià)75%乙醇在導(dǎo)管感染中的治療效果及不良反應(yīng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2016年8月～2018年3月收治的62例隧道式中心靜脈導(dǎo)管血流感染的維持性透析患者作為研究對(duì)象，其中男28例，女34例。按照不同的封管方式將入選患者分為對(duì)照組（18例）、頭孢呋辛組（22例）、乙醇組（22例）。對(duì)照組中，男8例，女10例;頭孢呋辛組中，男10例，女12例;乙醇組中，男10例，女12例。中心靜脈導(dǎo)管血流感染（CRBSI）診斷標(biāo)準(zhǔn)[1，9-10]：①透析中或透析結(jié)束后24 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，體溫（腋溫）>38.0℃，血常規(guī)化驗(yàn)有白細(xì)胞增高或者中性粒細(xì)胞增高;②血培養(yǎng)為陽(yáng)性;③血培養(yǎng)陰性，有與使用導(dǎo)管有關(guān)的明顯感染中毒癥狀;④除外其他感染灶;符合①②④或①③④均認(rèn)為CRBSI。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頭孢呋辛皮試陽(yáng)性患者;②乙醇過(guò)敏患者;③存在其他感染灶。三組患者的性別、年齡、置管時(shí)間、白蛋白、透析充分性（Kt/V）等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究中患者均知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1封管方法? 對(duì)照組采用常規(guī)單純肝素封管，濃度為50 mg/ml;頭孢呋辛組采用肝素（辰欣藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：1710216421）+頭孢呋辛（Esseti Farmaceutici S.r.l.，生產(chǎn)批號(hào)：540417），濃度分別為50 mg/ml、20 mg/ml，導(dǎo)管等容量封管，于透析結(jié)束后封管，保留至下次血液透析;乙醇組采用75%乙醇（山東利爾康醫(yī)療科技股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：180127）導(dǎo)管等容量封管，于當(dāng)次血液透析前封管，保留30～40 min，抽出丟棄，進(jìn)行血液透析，透析后常規(guī)單純肝素封管。所有患者均為每周3次透析，每次透析4 h。

1.2.2全身抗菌藥物應(yīng)用? 發(fā)生CRBSI后，抽取血培養(yǎng)，尚未出藥敏試驗(yàn)結(jié)果的患者均給予經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗菌藥物頭孢呋辛靜脈應(yīng)用，后依據(jù)血培養(yǎng)+藥敏結(jié)果應(yīng)用抗菌藥物，所有患者均應(yīng)用至體溫正常后5 d。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

所有患者均進(jìn)行3次封管后進(jìn)行評(píng)價(jià)有效性和導(dǎo)管功能不良的發(fā)生情況。①有效性分析：分為顯效、有效和無(wú)效;體溫<37.3℃，hs-CRP（0～10 mg/L）、WBC[（3.5～9.5）×109/L]、NEU[（1.8～6.3）×109/L]、NEU%（40%～75%）均落入?yún)⒖挤秶鸀轱@效;體溫較前下降≥1℃，hs-CRP、WBC、NEU、NEU%下降≥50%為有效;仍存在發(fā)熱、寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀，體溫≥37.3℃，不符合顯效和有效指標(biāo)為無(wú)效。總有效=顯效+有效。②封管期間導(dǎo)管功能不良評(píng)估[11]：血流量不足，可見(jiàn)血栓，堵管，需用尿激酶溶栓;導(dǎo)管功能不良=導(dǎo)管功能不良次數(shù)/導(dǎo)管使用次數(shù)。③血培養(yǎng)的標(biāo)本獲得時(shí)間未用抗菌藥物前，從導(dǎo)管兩端分別抽取后混合，送檢或在透析過(guò)程中體溫>38.5℃時(shí)從導(dǎo)管中獲得。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組在3次封管治療后總有效率情況的比較

乙醇組的臨床總有效率高于頭孢呋辛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;乙醇組的臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;頭孢呋辛組的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。三次封管后將無(wú)效病例換用75%乙醇3次封管，封管后所有無(wú)效病例均仍然有效，經(jīng)乙醇封管后無(wú)因?qū)Ч苎鞲腥景喂芑蜻M(jìn)行導(dǎo)管更換。

2.2三組封管后導(dǎo)管功能不良發(fā)生情況的比較

乙醇組的導(dǎo)管功能不良總發(fā)生率低于頭孢呋辛組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;乙醇組的導(dǎo)管功能不良總發(fā)生率與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;頭孢呋辛組的導(dǎo)管功能不良總發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

血管通路被稱為MHD患者的生命線，多數(shù)患者首選血管通路為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，然而很多老年患者血管耗竭，血管條件極差，不能完成內(nèi)瘺手術(shù)，故隧道式中心靜脈導(dǎo)管在血管通路中發(fā)揮了重要作用[1]。因MHD患者免疫功能差，中心靜脈導(dǎo)管每周反復(fù)操作多次，由于開(kāi)關(guān)暴露、物品接觸、纖維蛋白鞘的形成、微生物繁殖或附著于導(dǎo)管壁上定植，在透析時(shí)其可因血液流動(dòng)進(jìn)入體液循環(huán)，從而在透析時(shí)或透析結(jié)束后出現(xiàn)血流感染，故CRBSI不可避免[1，9-10]。對(duì)于CRBSI，臨床上常規(guī)采用全身靜脈應(yīng)用頭孢呋辛治療，但因?qū)Ч軆?nèi)不能達(dá)到有效血藥濃度使療效降低[11-14]。有學(xué)者采用頭孢呋辛聯(lián)合肝素鈉封管，或經(jīng)導(dǎo)管緩慢滴入以提高導(dǎo)管血藥濃度，結(jié)果顯示預(yù)防導(dǎo)管感染效果明顯[5-6]。有學(xué)者認(rèn)為若沒(méi)有選擇地用抗菌藥物封管治療中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染患者，或是將封管時(shí)間無(wú)限制地延長(zhǎng)則會(huì)導(dǎo)致多重耐藥菌株產(chǎn)生和導(dǎo)管功能不良等后果[11-15]。因?qū)Ч芪恢迷陬i內(nèi)靜脈，導(dǎo)管感染菌多數(shù)為革蘭陽(yáng)性球菌，許多學(xué)者封管多采用廣譜抗菌藥物，或偏重于革蘭陽(yáng)性球菌的一代、二代頭孢菌素。本研究基于此選擇常用的對(duì)陽(yáng)性球菌更為偏重的頭孢呋辛作為抗菌藥物的代表進(jìn)行封管[3，5，9]，結(jié)果顯示，頭孢呋辛組行頭孢呋辛聯(lián)合肝素鈉封管的總有效率為81.8%，顯著高于對(duì)照組單純肝素封管，提示抗菌藥物封管聯(lián)合全身應(yīng)用頭孢呋辛可有效治療CRBSI。但其導(dǎo)管功能不良發(fā)生率遠(yuǎn)高于對(duì)照組和乙醇組，主要集中于導(dǎo)管血流量不足，需要尿激酶溶栓才能滿足血液透析所需流量。

乙醇具有很大的滲透能力，能穿過(guò)細(xì)菌的細(xì)胞膜進(jìn)入細(xì)菌內(nèi)，使構(gòu)成生命基礎(chǔ)的蛋白質(zhì)發(fā)生變性，從而發(fā)揮殺菌作用。根據(jù)這個(gè)理論，國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究采用乙醇封管技術(shù)預(yù)防CRBSI，如Qu等[4]在體外對(duì)5種抗菌藥物（青霉素、慶大霉素、環(huán)丙沙星、萬(wàn)古霉素、利福平）和乙醇作為封管液的效果進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，在預(yù)防CRBSI方面，短時(shí)、低濃度的乙醇是一種優(yōu)于高濃度頭孢呋辛的封管液。本研究應(yīng)用75%乙醇短時(shí)封管時(shí)發(fā)現(xiàn)，乙醇組的總有效率為95.5%，明顯優(yōu)于頭孢呋辛組及對(duì)照組。三次封管后將無(wú)效病例換用75%乙醇3次封管，封管后所有無(wú)效病例均仍然有效，經(jīng)乙醇封管后沒(méi)有因CRBSI拔管或進(jìn)行導(dǎo)管更換，與Kevin等[6-7]應(yīng)用60%乙醇封管+肝素（保留時(shí)間為4～6 h）聯(lián)合全身性抗菌藥物治療CRBSI效果相當(dāng)。在導(dǎo)管功能不良情況發(fā)生方面，乙醇組與單純肝素組無(wú)明顯差別，提示75%乙醇封管在治療CRBSI方面高效，效果肯定，未增加導(dǎo)管功能不良情況的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，75%乙醇封管治療CRBSI取得了良好效果，是血液透析用中心靜脈導(dǎo)管血流感染安全、高效、并發(fā)癥少的治療途徑，75%乙醇容易得到，價(jià)格低且安全，適用于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用。

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（收稿日期：2018-08-06? 本文編輯：祁海文）