鄭湘毅 崔俊宇 李秀萍 等

[摘要]目的 了解廣州市番禺區(qū)各等級醫(yī)療機構對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）肺康復認知情況。方法2017年3～10月對該區(qū)339名各級醫(yī)療機構呼吸?？萍吧鐓^(qū)醫(yī)務人員進行問卷調查，錄入數(shù)據(jù)并統(tǒng)計分析。結果 對COPD氣流受限嚴重程度分級的知曉率比較，三級醫(yī)院最高（50.0%），社區(qū)最低（20.2%）。熟悉GOLD指南的知曉率比較，三級醫(yī)院最高（22.7%），社區(qū)最低（1.6%）。使用規(guī)范術語最多的是三級醫(yī)院（90.9%）。三級醫(yī)院對肺功能是確診COPD依據(jù)的知曉率最高（86.4%），一級醫(yī)院最低（58.7%）。三級醫(yī)院對肺功能了解最多（70.5%），一級醫(yī)院最低（30.4%）。使用β受體激動劑緩解氣促，三級醫(yī)院最低（34.1%），二級醫(yī)院最高（60.8%）。三級醫(yī)院了解常用吸入劑種類和使用最高（52.3%），一級醫(yī)院最低（8.7%）。各醫(yī)療機構對縮唇呼吸和腹式呼吸在各康復鍛煉項目中的認識度最高。對于上下肢鍛煉、功率自行車、平板運動，三級醫(yī)院的知曉率均高于其他等級醫(yī)療機構。認識呼吸肌肉最多的是三級醫(yī)院（72.8%），一級醫(yī)院最低（19.5%）。認識氣道廓清技術最多的是三級醫(yī)院（77.3%），一級醫(yī)院最低（15.2%）。各醫(yī)療機構回訪的形式主要以醫(yī)院復診（37.1%～84.1%）和電話回訪（26.1%～56.8%）為主，社區(qū)家訪多于其他醫(yī)療機構。各醫(yī)療機構認為“藥費”和“不了解治療的益處”是影響COPD患者依從性的主要因素。各醫(yī)療機構72.7%～82.4%“每次門診”會勸患者戒煙。藥物不足、人力不足、患者依從性差、醫(yī)護認識不足、設備不足和信息系統(tǒng)落后是影響社區(qū)管理COPD的主要原因。結論 本地區(qū)不同等級醫(yī)療機構對COPD肺康復的認知參差，加大對基層醫(yī)院和社區(qū)的培訓，需根據(jù)情況有所側重，充分發(fā)揮不同醫(yī)療機構的作用，共同管理COPD。

[關鍵詞]慢性阻塞性肺疾病;醫(yī)療機構;肺康復;認知;橫斷面調查

[中圖分類號] R563? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）2（a）-0186-06

[Abstract] Objective To understand the pulmonary rehabilitation awareness of chronic obstructive pulmonary disease （COPD） in various medical institutions in Panyu District of Guangzhou City. Methods From March to October in 2017， a questionnaire survey was conducted among 339 medical staff from respiratory specialists and community at all levels of medical institutions in the district. Data were input and statistical analysis was performed. Results The level of awareness of the severity of COPD airflow limitation was the highest in the tertiary hospitals （50.0%）， and the lowest in the community （20.2%）. On the familiarity of the GOLD guidelines， the highest was in tertiary hospitals （22.7%） and the lowest in the community （1.6%）. The standard terminology used was up to 90.9% of tertiary hospitals. The highest awareness rate for the definite diagnosis of COPD was in tertiary hospitals （86.4%）， and the lowest （58.7%） in the first-grade hospital. The acknowledgement of lung function knowledge was most in tertiary hospitals （70.5%）， and the lowest in the first-grade hospitals （30.4%）. The use of β-agonists to relieve shortness of breath was lowest in tertiary hospitals （34.1%） and highest in secondary hospitals （60.8%）. Inhaled drug varieties and usage understood in most in tertiary hospitals （52.3%）， and lowest in primary hospitals （8.7%）. All medical institutions have the highest awareness of pursed lips breathing and abdominal breathing in various rehabilitation exercises. For upper and lower limb exercises， cycle ergometer， and treadmill exercise， the awareness rate of tertiary hospitals was higher than those of other medical institutions. Awareness of respiratory muscles was most in tertiary hospitals （72.8%）， and 19.5% of primary hospitals. Awareness of airway clearance technology was most in tertiary hospitals （77.3%）， and lowest at primary hospitals （15.2%）. The return visits of various medical institutions mainly include re-visit to hospital （37.1%-84.1%） and telephone follow-up （26.1%-56.8%）， and community visit was more than other medical institutions. Drug cost and absence of acknowledgement of treatment benefits were the main factors affecting the compliance of patients with COPD. 72.7%～82.4% of all medical institutions would advise patients to quit smoking during each visit. Insufficient drugs， personnel， poor patient compliance， inadequate medical care， inadequate equipment， and backward information systems were the main reasons for community management of COPD. Conclusion Different levels of medical institutions in the Panyu District have different understanding of COPD pulmonary rehabilitation. Strenthening training for primary hospitals and communities should depend on the specific conditions， and give full play to the role of different medical institutions to jointly manage COPD.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease; Medical institutions; Pulmonary rehabilitation; Awareness; Cross-sectional survey

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是目前最常見的高患病率、高死亡率、高致殘率的主要疾病之一，占據(jù)了相當大的社會醫(yī)療資源[1]。中國目前COPD患者約1億人，約占全世界COPD人數(shù)的25.0%[2]。自2001年全球COPD防治倡議（GOLD）發(fā)布至今，明確指出無論任何時期的COPD患者可從運動鍛煉中獲益[3-5]。過去的16年，國內外醫(yī)療工作者對于COPD的認知未如理想，且文獻報道調查的人群范圍局限[6-10]。本研究通過對廣州市番禺區(qū)公立醫(yī)療機構醫(yī)務人員進行知識調查，了解不同等級醫(yī)療機構在COPD肺康復認知和疾病管理知識上的差異，從而評估該地區(qū)COPD肺康復和疾病管理的保障水平，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象

2017年3～10月，采取橫斷面調查，選取廣州市番禺區(qū)全部公立綜合醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心的各級醫(yī)療機構呼吸?？萍吧鐓^(qū)醫(yī)務人員作為研究對象。包括4家三級醫(yī)院、5家二級醫(yī)院呼吸科醫(yī)務人員（含醫(yī)生、護士及康復治療師）、3家一級醫(yī)院內科住院醫(yī)護人員（含科內醫(yī)生、護士）及17家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生、護士及治療師，共計339名。

1.2方法

1.2.1問卷調查的內容? 問卷調查分五部分，第1部分：一般情況;第2部分：COPD認知情況;第3部分：COPD治療;第4部分：肺康復;第5部分：疾病的管理。

1.2.2問卷調查的質量控制? 首先對2名醫(yī)生護士進行培訓，統(tǒng)一調查程序和方法，每次調研2名醫(yī)護人員同時到場，填寫問卷前對受測人員進行講解，并負責填寫問卷過程中答疑。由受測試人員自行作答，調研人員不作提示。

1.3統(tǒng)計學方法

采用Epidata軟件建立問卷庫并錄入數(shù)據(jù)，后導出為Excel文件進行分析，計數(shù)資料主要描述頻數(shù)分布、構成比及百分率。

2結果

2.1一般情況分析

2.2 COPD的認知情況

2.2.1不同醫(yī)療機構對COPD診斷評估的認識情況? ? 對COPD氣流受限嚴重程度分級的知曉率進行比較，三級、二級、一級醫(yī)院和社區(qū)分別是50%（22/44）、31.2%（39/125）、23.9%（11/46）和20.2%（25/124）。表示熟悉GOLD指南，三級、二級、一級醫(yī)院和社區(qū)分別是22.7%（10/44）、12.0%（15/125）、10.9%（5/46）和1.6%（2/124）。醫(yī)療機構習慣性使用“慢阻肺”、“慢性阻塞性肺疾病”、COPD等等規(guī)范術語，三級醫(yī)院90.9%（40/44）、二級醫(yī)院77.6%（97/125）、一級醫(yī)院67.4%（31/46）、社區(qū)67.7%（84/124）。

2.2.2不同醫(yī)療機構對肺功能內容的認知情況? 肺功能是COPD確診依據(jù)，三級醫(yī)院知曉率86.4%（38/44），一級醫(yī)院最低58.7%（27/46）。能說出一種以上肺功能檢查項目的，三級、二級、一級醫(yī)院和社區(qū)分別為70.5%（31/44）、47.2%（59/125）、30.4%（14/46）、36.3%（45/124）（圖1）。

2.3不同醫(yī)療機構對COPD治療的認知情況

使用β受體激動劑緩解COPD氣促，二級醫(yī)院最高60.8%（76/125），其次是社區(qū)48.4%（60/124）、一級醫(yī)院47.8%（22/46）、三級醫(yī)院34.1%（15/44）。

對于COPD長期使用吸入激素治療，意見不一，持認同與否定意見的，三級醫(yī)院分別為34.1%（15/44）和47.7%（21/44），二級醫(yī)院分別為40.8%（51/125）和36%（45/125），一級醫(yī)院分別為45.7%（21/46）和34.8%（16/46），社區(qū)分別為40.4%（50/124）和43.5%（54/124）。

不同醫(yī)療機構對常用吸入劑種類和使用方法的了解情況不同，三級醫(yī)院了解常用吸入劑種類和使用最高（52.3%），一級醫(yī)院最低（8.7%）（圖2）。

2.4肺康復的認知情況

2.4.1不同醫(yī)療機構對肺康復鍛煉內容的了解情況? 國內報道的肺康復運動內容有多種[11-15]，各等級醫(yī)療機構均以縮唇呼吸和腹式呼吸認識度最高，三級醫(yī)院分別為79.5%（35/44）和72.7%（32/44），二級醫(yī)院分別為83.2%（104/125）和74.4%（93/125），一級醫(yī)院分別為60.9%（28/46）和84.8%（39/46），社區(qū)分別為77.4%（96/124）和81.5%（101/124）。其次是太極拳和散步。彈力帶作為呼吸康復內容，各等級醫(yī)療機構均了解較少，三級、二級、一級醫(yī)院和社區(qū)分別是2.3%（1/44）、20.8%（26/125）、4.3%（2/46）和8.1%（10/124）。三級醫(yī)院對于上下肢鍛煉、功率自行車、平板運動的知曉率均高于其他醫(yī)療機構（圖3）。

2.4.2不同醫(yī)療機構對COPD肺康復介入時間的認知情況? 各醫(yī)療機構有57.6%～82.6%認為肺康復時間在感染控制后介入，有13.0%～26.4%認為可在任何時候介入肺康復（圖4）。

2.4.3不同醫(yī)療機構對呼吸肌肉的認知情況? 能正確說出2種以上呼吸肌肉名稱的，三級醫(yī)院最高，為72.8%（32/44），一級醫(yī)院最低，為19.5%（9/46），提示醫(yī)務人員對于呼吸肌的解剖仍未熟悉（圖5）。

2.4.4不同醫(yī)療機構對COPD營養(yǎng)原則的認知情況? COPD營養(yǎng)支持需要高蛋白、低碳水化合物，以及適當提高脂肪攝入等為原則，三級醫(yī)院對COPD營養(yǎng)原則的知曉率為43.2%（19/44），一級醫(yī)院最低，為4.3%（2/46）（圖6）。

2.4.5不同醫(yī)療機構對氣道廓清技術的認知情況? 三級醫(yī)院對氣道廓清技術知曉率為77.3%（34/44），一級醫(yī)院最低，為15.2%（7/46）（圖7）。

2.5不同醫(yī)療機構的COPD疾病管理情況

2.5.1隨訪情況? 三級醫(yī)院隨訪時間主要是1個月或不定期隨訪，二級醫(yī)院主要是1周和1個月隨訪，一級醫(yī)院和社區(qū)主要是1個月和3個月隨訪。各醫(yī)療機構回訪的形式主要以醫(yī)院復診（37.1%～84.1%）和電話回訪（26.1%～56.8%）為主。在家訪形式中，社區(qū)有13.7%（17/124），較其他醫(yī)療機構多。

2.5.2影響患者依從性的主要因素? 醫(yī)療機構認為“藥費”問題（37.0%～59.1%）和“不了解治療的益處”（63.2%%～80.4%）是影響COPD患者依從性的主要因素。其中一級醫(yī)院有41.3%認為COPD患者的依從性還受到身邊人的影響（圖8）。

2.5.3不同醫(yī)療機構的勸阻戒煙情況? 各醫(yī)療機構有72.7%～82.4%“每次門診”會勸患者戒煙（表2）。

2.5.4不同醫(yī)療機構對影響社區(qū)管理COPD的原因評價? 不同醫(yī)療機構分析影響社區(qū)管理COPD的前3位原因，分別是：三級醫(yī)院認為主要原因是藥物不足、患者依從性、醫(yī)護認識不足、人力不足和信息系統(tǒng)落后;二級醫(yī)院認為主要原因是醫(yī)護認識不足、患者依從性差，人力不足和設備不足;一級醫(yī)院認為主要原因是人力不足、培訓少、設備不足、醫(yī)護認識不足;社區(qū)認為主要原因是人力不足、設備不足、醫(yī)護認識不足（圖9、表3）。因此結果提示，藥物不足、人力不足、患者依從性差、醫(yī)護認識不足、設備不足和信息系統(tǒng)落后是影響社區(qū)管理COPD的主要原因。

2.5.5不同醫(yī)療機構醫(yī)務人員認為自身需要培訓的內容分析? 不同醫(yī)療機構醫(yī)務人員認為自身需要培訓的前3位內容如下。①三級醫(yī)院：肺康復56.8%（25/44）、治療15.9%（7/44）、藥物15.9%（7/44）;②二級醫(yī)院：肺康復26.4%（33/125）、治療12.8%（16/125）、診斷10.4%（13/125）;③一級醫(yī)院：肺康復10.9%（5/46）、診斷8.7%（4/46）、治療8.7%（4/46）;④社區(qū)：肺康復25%（31/124）、治療7.3%（9/124）、藥物7.3%（9/124）。

3討論

在現(xiàn)實醫(yī)療工作中，綜合醫(yī)院醫(yī)生即便有對慢性病患者進行健康教育管理的愿望，也無實現(xiàn)的時間和精力。社區(qū)衛(wèi)生服務機構是慢性疾病預防和管理的平臺[16]。COPD的防治工作需要醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務機構密切合作。本調查顯示不同等級醫(yī)療機構對COPD的認知有不同，由于COPD是一種慢性病，肺康復管理需要多學科、多個醫(yī)療機構參與，因此有必要對不同等級醫(yī)療機構進行摸查，在本次調查發(fā)現(xiàn)的一些問題需要正視。

COPD的診療知識掌握不全面。COPD全球指南內容不斷更新，各醫(yī)療機構對COPD認知不高，部分二級、一級醫(yī)院或社區(qū)因未開展肺功能檢測，對診斷標準及使用不熟悉。肺功能是確診COPD的手段，應加強診斷知識培訓。在治療方面，對常用吸入劑的使用了解不深。

肺康復知識欠缺了解。肺康復形式多樣且經濟有效，可以用于任何一期的COPD。但目前仍有較多醫(yī)務人員不了解肺康復。本調查顯示，以縮唇呼吸和腹式呼吸認識度最高，中國傳統(tǒng)體育鍛煉也廣受醫(yī)務人員推崇和患者的接受。上下肢鍛煉、功率自行車和平板運動等現(xiàn)代康復內容，三級醫(yī)院知曉率高于其他醫(yī)療機構，可能由于三級醫(yī)院人員設施配套較完備，較容易開展?；鶎俞t(yī)院和社區(qū)多以中醫(yī)師擔任傳統(tǒng)康復治療師，對現(xiàn)代康復的整體認識較少，故知曉率偏低。調查發(fā)現(xiàn)，對于呼吸肌肉名稱知曉率，三級醫(yī)院72.8%，一級醫(yī)院只有19.5%，相差較大。呼吸肌的鍛煉是肺康復的核心，了解解剖結構，有利于患者宣教，也有利于在運動中把肺康復生活化，提示肺康復的基礎理論學習待加強。營養(yǎng)不良是COPD的并發(fā)癥之一，其營養(yǎng)原則知曉率只有4.3%～43.2%，提示需要強化對并發(fā)癥治療的學習。

目前社區(qū)慢性病管理越來越受到重視，關于“評價社區(qū)能否管理好COPD”，三級醫(yī)院關注點在藥物和依從性方面，可能由于其面對的多為急危重癥患者。其他醫(yī)療機構認為主要原因為醫(yī)護認識不足、患者依從性差、培訓少、人力不足和設備不足?；鶎俞t(yī)院和社區(qū)面對的是穩(wěn)定期COPD居多，需要隨訪、宣教、督促用藥及運動處方鍛煉等，這些都涉及到人力、培訓、設備等，因此更關注人手、認知與設備問題。

綜上所述，本地區(qū)醫(yī)療機構對COPD肺康復的認知雖有提高，但仍然參差，需根據(jù)不同等級醫(yī)院的情況有所側重，加大對基層醫(yī)院和社區(qū)的培訓，充分發(fā)揮不同醫(yī)療機構的作用，共同科學合理地管理COPD患者。

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（收稿日期：2018-07-16? 本文編輯：孟慶卿）