張國(guó)旺 劉紅花

(1.福建省廈門(mén)市婦幼保健院耳鼻喉科 廈門(mén) 361000；2.福建省廈門(mén)市第一醫(yī)院思明分院 廈門(mén) 361001)

咽喉反流性疾病(laryngopharyngeal reflux disease, LPRD)是影響大眾健康的常見(jiàn)問(wèn)題。在耳鼻咽喉科就診的患者中，4%～10%存在與反流相關(guān)的癥狀和體征，而實(shí)際情況中這一比例可能更高，在喉部和嗓音疾病的患者中，約有半數(shù)與咽喉反流密切相關(guān)[1]。咽喉反流也可能是3個(gè)月以上的難治性聲音嘶啞(簡(jiǎn)稱(chēng)聲嘶)主要的致病因素[2-3]。咽喉反流的損傷累及數(shù)個(gè)器官，該類(lèi)疾病的診斷與治療需要多學(xué)科視角，比如咽喉反流與嗓音學(xué)的綜合分析。LPRD診斷與治療專(zhuān)家共識(shí)(2015年)指出：LPRD的癥狀與體征無(wú)特異性，在診斷與治療的處理上都存在很多盲區(qū)。該指南將LPRD定義為胃內(nèi)容物反流至食管上括約肌以上部位，引起一系列癥狀和體征的總稱(chēng)[4]，聲嘶是其主要癥狀之一。在1968年，Cheery首次明確反流性咽喉炎可能是聲帶接觸性肉芽腫的病因，將LPRD與嗓音疾病聯(lián)系起來(lái)[5]。王秀等[6]發(fā)現(xiàn)，聲帶任克水腫和肉芽腫與LPRD的關(guān)系密切，LPRD會(huì)明顯干擾患者發(fā)音情況。咽喉反流的聲帶白斑患者給予正規(guī)的質(zhì)子泵抑制劑治療,可以減輕咽喉反流癥狀,并有效改善聲嘶[7]。LPRD患者經(jīng)常是在白天直立位出現(xiàn)反流[5]。咽喉反流可造成喉部化學(xué)性損傷，繼而引起一系列嗓音方面的疾病，甚至是喉癌前病變及喉癌的危險(xiǎn)因素[8]。閆燕等[9]的研究結(jié)果表明，咽喉反流患者存在嗓音聲學(xué)參數(shù)異常，質(zhì)子泵抑制劑治療后聲學(xué)參數(shù)可明顯好轉(zhuǎn)，提出某些量化的嗓音學(xué)參數(shù)可作為咽喉反流療效評(píng)估的一種客觀指標(biāo)，指出嗓音學(xué)參數(shù)指標(biāo)與咽喉反流的關(guān)系可作為研究方向之一。本文擬通過(guò)病例對(duì)照研究分析這一問(wèn)題。LPRD患者的基頻相關(guān)參數(shù)是否會(huì)受到疾病的影響，是否能夠通過(guò)定量評(píng)估表明兩者的關(guān)系也是臨床目前需要解決的問(wèn)題。

1 資料與方法

1.1 資料 本實(shí)驗(yàn)通過(guò)廈門(mén)婦幼保健院倫理委員會(huì)審核。選取2015年6月1日～2018年3月1日就診于廈門(mén)婦幼保健院的女性患者，采集相關(guān)病史，完善電子鼻咽喉鏡檢查，并填寫(xiě)反流癥狀指數(shù)(reflux symptom index，RSI)量表，收集聲音信號(hào)，分析基頻相關(guān)的嗓音學(xué)參數(shù)?；l具有明顯的男女性別特征[10]，故本試驗(yàn)入選的志愿者都統(tǒng)一選擇女性。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20歲以上，簽署知情同意書(shū)，自愿參加本實(shí)驗(yàn)。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：專(zhuān)業(yè)用嗓人員，既往有影響嗓音的相關(guān)疾病史，咽喉慢性炎癥病史，嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病史，心、腦、肝、腎等重要臟器有嚴(yán)重疾病者。

試驗(yàn)組：排除抗酸藥物應(yīng)用患者，選擇RSI評(píng)分>13分且(或)咽喉反流體征量表(reflux finding score, RFS)≥7分的患者做食管雙探針24 h pH值監(jiān)測(cè)，陽(yáng)性者(反流事件次數(shù)超過(guò)6.9次)為L(zhǎng)PRD。最終篩選出75例女性患者，平均年齡為(45.79±5.32)歲。

對(duì)照組：招募嗓音功能良好(排除1個(gè)月內(nèi)有嗓音病史者)，無(wú)聲嘶，無(wú)胃咽喉反流病史，RSI評(píng)分<7分，RFS<4分的患者，喉鏡檢查聲帶正常，未進(jìn)行過(guò)抗酸治療。篩選出85例女性患者，平均年齡為(46.82±5.68)歲。其中14例同意行食管雙探針24 h pH值監(jiān)測(cè)，其結(jié)果都為陰性(反流事件次數(shù)不超過(guò)6.9次)。

2組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 聲學(xué)數(shù)據(jù)的收集 本實(shí)驗(yàn)中采用XION DIVAS嗓音測(cè)試分析系統(tǒng)采集聲學(xué)數(shù)據(jù)。在環(huán)境噪聲<45 dB的檢查室，受檢者直立, 患者唇部至麥克風(fēng)之間的距離為30 cm，麥克風(fēng)的采樣頻率是44 100 Hz，以自然平穩(wěn)、感覺(jué)舒適的音調(diào)和音強(qiáng)發(fā)長(zhǎng)元音/α/。實(shí)驗(yàn)中，聲強(qiáng)穩(wěn)定在65～70 dB，持續(xù)5～7 s。截取自發(fā)音開(kāi)始1 s后總時(shí)長(zhǎng)為3 s的嗓音信號(hào)進(jìn)行下列參數(shù)分析:基頻、基頻標(biāo)準(zhǔn)差、最大基頻、最小基頻與基頻微擾。參數(shù)連續(xù)檢測(cè)3 次,每次測(cè)量間隔2 min休息時(shí)間，結(jié)果取3 次檢測(cè)的平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 19.0軟件。參數(shù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。2組間年齡、基頻相關(guān)參數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分析LPRD對(duì)患者嗓音質(zhì)量的改變情況，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組的基頻明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，基頻標(biāo)準(zhǔn)差稍高于對(duì)照組，最大與最小基頻與對(duì)照組的最大與最小基頻相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基頻微擾明顯高于對(duì)照組(P<0.05，表1)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組基頻相關(guān)參數(shù)的比較()

3 討論

咽喉反流是臨床常見(jiàn)疾病，而反流對(duì)于聲帶的影響是多方面的，包括酸液直接的化學(xué)性損傷，以及胃內(nèi)容物中的胃蛋白酶在酸性環(huán)境中被激活，導(dǎo)致喉部黏膜的自體消化。雖然胃蛋白酶在咽喉部黏膜持續(xù)存在，但只在反流造成的酸性環(huán)境中才被激活[11-12]。其對(duì)患者嗓音質(zhì)量的損害是明確的，但是需要客觀化的數(shù)據(jù)支持這一結(jié)論。聲學(xué)參數(shù)的測(cè)量是一個(gè)合適的選擇。聲音的評(píng)估是一個(gè)系統(tǒng)工程，包括聽(tīng)感知、聲學(xué)、空氣動(dòng)力學(xué)，以及其他評(píng)估手段。吳修法等[13]曾對(duì)耳鼻咽喉科門(mén)診就診的RSI≥13分的45例LPRD患者和36例正常成人進(jìn)行硬管喉鏡檢查,用德國(guó)XION DIVAS嗓音測(cè)試分析系統(tǒng)對(duì)2組受試者的持續(xù)元音信號(hào)進(jìn)行檢測(cè)分析,計(jì)算嗓音障礙指數(shù)。比較2組結(jié)果，并分析LPRD患者RSI和聲嘶癥狀評(píng)分與DSI值的相關(guān)性。發(fā)現(xiàn)LPRD患者可出現(xiàn)嗓音異常，提示LPRD可能導(dǎo)致聲帶病理改變而造成嗓音損害。本研究方法與此類(lèi)似。本研究對(duì)照組中85例志愿者無(wú)嗓音疾病史，無(wú)慢性刺激性藥物服用史，無(wú)抽煙、飲酒史，均為女性，年齡與試驗(yàn)組無(wú)明顯差異。試驗(yàn)組的入選標(biāo)準(zhǔn)也是參考最新的LPRD診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括病史、臨床癥狀(結(jié)合RSI評(píng)分量表)、喉鏡檢查(結(jié)合RFS量表)、食管雙探針24 h pH值監(jiān)測(cè)。試驗(yàn)組和對(duì)照組的分組標(biāo)準(zhǔn)是合理的。本研究入選的樣本同質(zhì)性較好，將影響嗓音的其他因素都盡可能予以控制。

基頻是聲帶振動(dòng)的基本頻率，聽(tīng)感知為音調(diào)的高低，除與聲帶本身的基本特征(長(zhǎng)度、質(zhì)量、張力等)有關(guān)外，還受環(huán)甲肌、甲杓肌及聲門(mén)下壓的調(diào)節(jié)[14]。基頻在各種嗓音疾病如男聲女調(diào)、聲帶息肉、聲帶白斑等的評(píng)估中具有重要作用。女性的基頻一般高于男性，其數(shù)值的變異程度也較大。在本研究中，女性LPRD患者基頻低于正常女性人群，原因可能是咽喉反流導(dǎo)致聲帶的炎性充血、水腫，增加了聲帶質(zhì)量，減低了聲帶張力，聲帶變得僵硬。

基頻標(biāo)準(zhǔn)差反映了基頻的變化性，用于測(cè)定長(zhǎng)時(shí)樣本中聲音信號(hào)的不穩(wěn)定性，聲音多周期的波動(dòng)更易于被感知，如同聲調(diào)波動(dòng)一樣，聲調(diào)波動(dòng)是運(yùn)動(dòng)性質(zhì)異常的特征[5]。在本研究中，未發(fā)現(xiàn)2組間基頻標(biāo)準(zhǔn)差有差異。研究表明：咽喉反流并沒(méi)有明顯影響患者的基頻變化性。

目前對(duì)最大與最小基頻的臨床與科研都應(yīng)用較少，主要是作為聲帶振動(dòng)情況的補(bǔ)充描述，其差值可反映基頻的變化范圍。在本研究中，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)LPRD患者在最大與最小基頻上的差異性。

基頻微擾反映的是聲帶振動(dòng)周期性間頻率的差異，可以衡量基頻總體穩(wěn)定程度[12]，主要反映粗糙程度，其次是嘶啞程度。頻率微擾的主要原因是神經(jīng)支配的不協(xié)調(diào)以及結(jié)構(gòu)協(xié)調(diào)性下降和湍流。酸性物質(zhì)的咽喉部反流導(dǎo)致聲帶質(zhì)量降低，振動(dòng)的不規(guī)則增加。本研究與文獻(xiàn)[13, 15]結(jié)果一致。我們?cè)谂R床觀察到咽喉反流會(huì)對(duì)患者的聲音質(zhì)量產(chǎn)生影響，但是通過(guò)搜索文獻(xiàn)，目前還極少有系統(tǒng)性的總結(jié)與量化數(shù)據(jù)。本文通過(guò)XION DIVAS嗓音分析系統(tǒng)對(duì)反流患者與正常人群的嗓音質(zhì)量情況進(jìn)行了病例對(duì)照研究及量化比較，結(jié)果驗(yàn)證了患者反流癥狀與基頻相關(guān)參數(shù)具有相關(guān)性，即反流性疾病患者的基頻微擾明顯高于正常人群，基頻低于正常人群。有條件的單位可開(kāi)展基頻相關(guān)參數(shù)的測(cè)量，有助于LPRD的診斷。

本研究的不足之處在于只分析了LPRD女性患者的基頻相關(guān)參數(shù)特征，而不同類(lèi)型人群對(duì)于咽喉反流的反應(yīng)是有差別的，不同人群的特點(diǎn)可能對(duì)發(fā)聲產(chǎn)生影響。需要進(jìn)一步研究咽喉反流對(duì)其他人群，例如男性、老年人、兒童、歌唱家等不同群體的影響。目前結(jié)論只在女性患者中得到證實(shí),下一步將研究咽喉反流對(duì)于其他人群的影響程度，以期找到協(xié)助明確咽喉反流的新方法。

總之，本文通過(guò)對(duì)LPRD女性患者與正常女性的聲學(xué)客觀測(cè)量，表明咽喉反流會(huì)導(dǎo)致女性患者的基頻降低，基頻微擾增加。