郭悅 干德康

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031)

近視是引起世界范圍內(nèi)視力損害的首要原因[1-3]，其發(fā)生率也逐年升高[1]。北京一項(xiàng)調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)，中、高度近視患病率在2006～2015年間持續(xù)增長。此外近視發(fā)病率也具有地區(qū)差異，亞太地區(qū)近視以及高度近視的發(fā)生率明顯高于其他地區(qū)[5]。高度近視是病理性近視的重要危險(xiǎn)因素，病理性近視可以引起多種并發(fā)癥，是引起視力喪失的重要原因[6]。人們對病理性近視還未給予足夠重視，多數(shù)病理性近視患者早期診治延誤，病情進(jìn)展得不到控制，最終造成視力不可逆性損傷。據(jù)估計(jì)， 2050年，近視人數(shù)將達(dá)到49.8%，高度近視占總?cè)丝诘?.8%[7]。隨著近視和病理性近視發(fā)生率的增加，眼底退行性病變有急劇增加的趨勢[8-9]。目前病理性近視人數(shù)沒有確切估計(jì)，可能與病理性近視的定義尚未明確有關(guān)。

1 高度近視與病理性近視

高度近視的定義，大部分研究采用的標(biāo)準(zhǔn)是屈光度數(shù)≤-6.00 D或(和)眼軸≥26 mm，而對病理性近視，目前沒有統(tǒng)一的定義[9]。最初病理性近視定義為：高度近視伴有鞏膜、脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜色素上皮層的典型退化而造成的視功能受損。后續(xù)文獻(xiàn)將病理性近視定義為高度近視并發(fā)黃斑疾病變，乃至更嚴(yán)重的彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮。最近的一項(xiàng)關(guān)于高度近視的系統(tǒng)性研究[10]，根據(jù)黃斑改變將其分為5個(gè)階段(表1)。在這個(gè)分類中，眼底黃斑病變在第2階段及以上就可以認(rèn)為是病理性近視。

2 病理性近視眼底并發(fā)癥分級

病理性近視眼底分級目前沒有統(tǒng)一的方法，較早的分級是1984年Avila等[11]根據(jù)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮的程度，將病理性近視眼底分為0～5級(表2)。較新的分級是Ohno-Matsui等[10]將近視性黃斑變性分為5級和3個(gè)附加癥狀1個(gè)特征性改變(表1)。增加3個(gè)附加癥狀的原因是，它們與中心視力缺失有很大關(guān)系，但又不能歸類于某個(gè)階段，甚至可與分類癥狀并存。而后鞏膜葡萄腫可以造成視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜牽拉性損傷，被認(rèn)為是病理性近視的特征改變。我院患者根據(jù)眼底黃斑病變分級和附加癥狀的眼底彩色照片如圖1。對于1級眼底病變：豹紋狀眼底，指在眼底后極部視盤周圍區(qū)域可見較大的脈絡(luò)膜血管，是由于視網(wǎng)膜色素上皮層變薄，透過視網(wǎng)膜可以看到下方脈絡(luò)膜大血管的結(jié)構(gòu)。豹紋狀眼底雖然在近視性黃斑變性分類上屬于1級，但研究發(fā)現(xiàn)豹紋狀眼底與脈絡(luò)膜厚度有關(guān)[12-13]，中心凹下脈絡(luò)膜厚度越薄，豹紋狀眼底分級越嚴(yán)重[14]，并且眼底萎縮在達(dá)到豹紋狀眼底之后，萎縮進(jìn)展更快[15]。

表1 近視性黃斑變性分級

表2 1984年Avila 等應(yīng)用的眼底病變分級

圖1. 黃斑病變分級 A.1級，豹紋狀眼底；B.2級，彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮；C.3級，局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮(黑色箭頭)；D.4級，黃斑萎縮；E.漆狀裂紋(黑色箭頭)；F.Fuchs斑(黑色箭頭)

3 病理性近視眼底并發(fā)癥

眼底并發(fā)癥包括后鞏膜葡萄腫、黃斑變性、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、脈絡(luò)膜新生血管以及漆狀裂紋等。不同年齡、種族中，每種并發(fā)癥發(fā)生比例不同。屈光度數(shù)、眼軸長度、年齡及所處黃斑病變階段都會(huì)對視力的預(yù)后產(chǎn)生影響[16]。

3.1 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮 脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮可分為2類：彌漫性和局灶性[10]。彌漫性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮在視盤周圍呈現(xiàn)邊界模糊的淡黃色病變，該區(qū)域脈絡(luò)膜變薄，隨年齡增加逐漸擴(kuò)大，甚至可以覆蓋后極部鞏膜葡萄腫區(qū)域。而局灶性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮是在黃斑區(qū)域或視盤周圍，呈邊界清楚的灰白色病灶。由于脈絡(luò)膜毛細(xì)血管完全缺失，可發(fā)展為視網(wǎng)膜和視網(wǎng)膜色素上皮層完全缺失，在透明的視網(wǎng)膜組織下能看到后極部眼底鞏膜和眼球后血管[17]。脈絡(luò)膜血液循環(huán)對維持視網(wǎng)膜功能和視力起著重要作用，從彌漫性萎縮開始，脈絡(luò)膜血管發(fā)生閉塞，局灶性萎縮發(fā)生后，黃斑萎縮進(jìn)程加快，發(fā)生脈絡(luò)膜新生血管(choroidal neovascularization，CNV)風(fēng)險(xiǎn)增高。有研究[16]發(fā)現(xiàn)，發(fā)生局灶性萎縮和CNV之后，視力比伴有漆狀裂紋更差。若發(fā)生局灶融合，視力會(huì)進(jìn)一步下降并伴有視網(wǎng)膜色素上皮層(retinal pigment epithelium， RPE)功能障礙。后鞏膜葡萄腫、年齡、眼軸長度以及性別等均對脈絡(luò)膜萎縮有影響[18]。

3.2 CNV與Fuchs斑 典型CNV表現(xiàn)為灰色扁平的視網(wǎng)膜下小損傷灶，在黃斑附近，可伴有出血，常有視網(wǎng)膜下滲出性改變，是引起中心視力下降的主要原因。 CNV萎縮后，在萎縮周圍區(qū)域發(fā)生黃斑裂孔，又會(huì)加重CNV，二者互為因果。CNV形成可能與脈絡(luò)膜變薄導(dǎo)致血液灌注減少，發(fā)生缺血，進(jìn)而血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)上調(diào)有關(guān)[19]。有研究[20]指出，高度近視伴有CNV患者的脈絡(luò)膜比不伴有CNV的患者薄。CNV可以從近視黃斑病變的任何階段發(fā)展而來，漆裂紋是病理性近視中CNV的危險(xiǎn)因素，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞通過漆狀裂紋進(jìn)入視網(wǎng)膜下形成CNV。當(dāng)出現(xiàn)CNV后，大部分眼底會(huì)進(jìn)展為黃斑萎縮。一只眼患有CNV，另一只眼發(fā)生CNV的風(fēng)險(xiǎn)大大提高[21]。

Fuchs斑由Fuchs于1901年首次詳細(xì)描述，高度近視眼底后極部脈絡(luò)膜變薄，牽引導(dǎo)致玻璃膜破裂，發(fā)生黃斑出血，或新生血管長入后發(fā)生出血，出血吸收后色素增生以及瘢痕形成。眼底照相呈黑色環(huán)形病灶，其形態(tài)大小取決于出血和色素上皮增生累及的范圍。

3.3 漆狀裂紋 漆狀裂紋發(fā)生在后鞏膜葡萄腫范圍內(nèi)，脈絡(luò)膜機(jī)械性擴(kuò)張?jiān)斐缮厣掀?Bruch 膜脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合層斷裂，修復(fù)形成瘢痕組織，在黃斑區(qū)域呈淺黃色，其底部可有脈絡(luò)膜血管橫過。漆狀裂紋可發(fā)生在嚴(yán)重的黃斑病變之前[22]，常在伴有典型CNV的眼底中出現(xiàn)，是CNV發(fā)生與發(fā)展的重要因素[23]。有研究[24]指出，在病理性近視中Bruch膜缺損不僅在CNV相關(guān)的黃斑裂孔中存在，在不伴有CNV的眼底病變中也存在。高度近視伴有漆狀裂紋的患者，年齡、眼軸長度、屈光度數(shù)和脈絡(luò)膜厚度與不伴有漆狀裂紋的患者均有差異，脈絡(luò)膜厚度是漆狀裂紋的主要影響因素，相比于線狀漆裂紋，放射狀漆裂紋的患者脈絡(luò)膜厚度更薄[25]。漆狀裂紋常伴有視網(wǎng)膜下出血，少量出血可以自發(fā)吸收，大量出血滲透視網(wǎng)膜內(nèi)層可引起不可逆的視力損害。

3.4 后鞏膜葡萄腫 后鞏膜葡萄腫被視為病理性近視的特征改變，發(fā)生率較高，即便屈光度數(shù)未達(dá)到-6.0 D，存在后鞏膜葡萄腫即提示為病理性近視。后鞏膜葡萄腫是指后極部眼球壁突出，突出部分的曲率半徑小于周圍眼球壁的曲率半徑[26]。眼球從前向后發(fā)育，鞏膜后極部成熟較晚，小直徑膠原纖維比例大，因此后極部抗?fàn)坷芰θ?，易發(fā)生鞏膜葡萄腫。有研究[27]發(fā)現(xiàn)，其發(fā)生位置越深，后鞏膜葡萄腫的面積越廣泛。后鞏膜葡萄腫與后極部鞏膜變薄相關(guān)[23]，與脈絡(luò)膜厚度也有關(guān)系[18, 27]。在鞏膜葡萄腫的邊緣，脈絡(luò)膜較薄[28]。伴有后鞏膜葡萄腫的病理性近視，脈絡(luò)膜萎縮比較嚴(yán)重[29]。隨著近視度數(shù)加深[21]，年齡增長[30]后鞏膜葡萄腫的發(fā)生率增高，性別對后鞏膜葡萄腫的發(fā)生沒有影響[30]。即使只有單側(cè)眼屈光度數(shù)≤-6.0 D，可能雙側(cè)眼均有不同程度的后鞏膜葡萄腫發(fā)生[31]。Hayashi等[22]認(rèn)為后鞏膜葡萄腫是引起黃斑變性的原因，而并非黃斑變性后發(fā)展為葡萄膜腫。

3.5 黃斑劈裂與黃斑裂孔 病理性近視黃斑劈裂是指位于黃斑中心凹處的視網(wǎng)膜劈裂，可發(fā)展為黃斑裂孔甚至中心視網(wǎng)膜脫離，因此會(huì)造成視力嚴(yán)重?fù)p害[32]。隨著光學(xué)相干層析成像(optical coherence tomography， OCT)技術(shù)的發(fā)展，病理性近視黃斑劈裂逐漸被重視[33-34]，在OCT圖像上黃斑劈裂顯示為視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮分裂為內(nèi)外2層，也可以伴有多層劈裂，層間可以看到垂直的橋狀連接。黃斑劈裂的具體機(jī)制尚未完全清楚，多數(shù)研究[35-36]認(rèn)為是后極部黃斑受到多種牽拉力造成。在后鞏膜葡萄腫處，玻璃體黃斑的后伸性小于鞏膜的后伸性以及后鞏膜葡萄腫處視網(wǎng)膜附著力較弱，在鞏膜擴(kuò)張作用下視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分開，造成黃斑劈裂[32]。此外，玻璃體后脫離和視網(wǎng)膜小動(dòng)脈的牽拉產(chǎn)生向心拉力與后鞏膜葡萄腫產(chǎn)生的外向拉力相互作用，也會(huì)使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層被分裂為兩層甚至多層[37]。

病理性近視黃斑劈裂受多種因素影響，如鞏膜后極部變薄，眼軸增長，玻璃體后脫離，黃斑前膜，視網(wǎng)膜微動(dòng)脈牽拉，內(nèi)界膜彈性減弱以及脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮等[38]。后鞏膜葡萄腫的分型不同對黃斑劈裂影響不同，在Garcia-Ben的研究中，黃斑劈裂患者均伴有后鞏膜葡萄腫，但后鞏膜葡萄腫的眼睛不一定發(fā)生黃斑劈裂[39]。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)黃斑部向眼球內(nèi)突起是阻止黃斑劈裂的保護(hù)因素，在后鞏膜葡萄腫分型中的Ⅲ型和Ⅴ型，黃斑區(qū)域的視網(wǎng)膜向內(nèi)凸起，對鞏膜向外的擴(kuò)張力有所減弱，發(fā)生黃斑劈裂概率下降[39]。黃斑劈裂造成的中心視野缺損是一個(gè)漸進(jìn)過程，起初視力損害不明顯，當(dāng)進(jìn)展為黃斑裂孔后，視力損害嚴(yán)重[32, 40]。

3.6 黃斑部并發(fā)癥的影響因素

3.6.1 眼軸因素 病理性近視中眼軸過長，造成對眼球壁機(jī)械性牽拉，導(dǎo)致病理性改變，如鞏膜葡萄腫、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮、漆狀裂紋和CNV[41]。在Ohsugi等[42]研究中發(fā)現(xiàn)，高度近視伴有并發(fā)癥患者眼軸增加遠(yuǎn)大于非高度近視組。Dirani等[43]認(rèn)為控制眼軸的基因與近視基因在同一個(gè)基因上，因此近視與眼軸延長同時(shí)存在。早期研究認(rèn)為眼軸增長造成對視網(wǎng)膜的機(jī)械牽拉力導(dǎo)致光感受器的密度降低，最終導(dǎo)致漆狀裂紋或脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮等病理性表現(xiàn)。對于高度近視黃斑病變，有研究[44]認(rèn)為是眼軸增長造成，也有研究[45]認(rèn)為黃斑變性可能與血管因素有關(guān)，而與機(jī)械牽拉沒有太大關(guān)系。

3.6.2 鞏膜因素 Hayashi等[23]研究發(fā)現(xiàn)后極部鞏膜厚度可以影響最佳矯正視力，高度近視后極部鞏膜比正視眼薄。Mcbrien等[46]發(fā)現(xiàn)鞏膜變薄是由于鞏膜實(shí)質(zhì)的減少，并不是由于機(jī)械牽拉的作用。在高度近視眼中，鞏膜代謝發(fā)生改變，轉(zhuǎn)化生長因子-β的高表達(dá)導(dǎo)致膠原結(jié)構(gòu)異常，膠原纖維直徑減小，在后極部改變明顯；膠原纖維合成減少，降解增加，鞏膜變薄，最終導(dǎo)致眼軸延長。相比于正常眼球，病理性近視的眼球形狀也發(fā)生改變，其后極部曲率更大[47]。也有研究顯示眼軸變長與鞏膜變薄之間可能相互影響，由于機(jī)械牽拉作用改變了膠原蛋白的聚合，膠原纖維的數(shù)量和直徑發(fā)生改變，鞏膜變薄。

3.6.3 其他一些相關(guān)因素 病理性近視還與年齡相關(guān)，中老年人發(fā)病率高[48]。隨年齡增加，眼底并發(fā)癥發(fā)生率增高，病變更嚴(yán)重，預(yù)后視力更差[16]。有研究[49]表明病理性近視發(fā)病率增高可能與人口老齡化有關(guān)。有調(diào)查[4]發(fā)現(xiàn)，性別與病理性近視的發(fā)生有關(guān)，中、高度近視的發(fā)病率女性高于男性。

4 討論

近視是全球引起視覺損害的公共問題[50]，高度近視是病理性近視的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。目前對于病理性近視定義關(guān)注的是屈光度數(shù)和眼軸長度，將眼底改變歸結(jié)于并發(fā)癥中。但是對于屈光度數(shù)≤-6.0 D，眼軸≥26 mm的患者，若沒有眼底病變，將其稱為病理性近視則不合適，這些患者并不能充分體現(xiàn)屈光度數(shù)和眼軸長度的劃分意義。對于屈光度數(shù)和眼軸長度達(dá)不到高度近視診斷標(biāo)準(zhǔn)，但出現(xiàn)嚴(yán)重眼底并發(fā)癥的患者，僅僅將其認(rèn)為是單純近視也不恰當(dāng)。在病理性近視研究中，屈光度數(shù)和眼軸在正常范圍內(nèi)，但伴有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者不會(huì)入選，其臨床癥狀也就被忽略。此外，隨著檢查技術(shù)的不斷提高，眼底病變被觀察的更細(xì)致分型也更精確，對其進(jìn)行量化，更有利于眼底病變的個(gè)體化治療[9]。我們需要一個(gè)不依賴于屈光度數(shù)的診斷標(biāo)準(zhǔn)來描述病理性近視，可以根據(jù)眼底病變的類型以及嚴(yán)重程度來定義病理性近視，而不考慮度數(shù)和眼軸。病理性近視是一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的疾病，眼底并發(fā)癥之間的聯(lián)系未能明確。另外對于病理性近視的治療往往是針對不同并發(fā)癥，沒有形成總的具有指導(dǎo)意義的治療原則，并且目前缺乏有效的視力恢復(fù)手段，這些都是我們繼續(xù)發(fā)掘的地方。