朱雅穎 李辰龍 施宇軒 傅窈窈 謝友舟

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼耳鼻整形外科 上海 200031)

先天性耳前瘺管(congenital preauricular fistula，CPF)是臨床上常見的先天性外耳疾病，大多數(shù)表現(xiàn)為耳輪升支前方的皮膚小凹。CPF絕大多數(shù)不合并其他發(fā)育異常，不引起聽力障礙，但是易發(fā)生感染，有時(shí)需要反復(fù)切開引流，而且很多都是從嬰幼兒期開始發(fā)病，對(duì)兒童的身心健康影響很大。

1 病因

耳前瘺管的形成與耳郭胚胎發(fā)育異常有關(guān)。胚胎第4周的時(shí)候出現(xiàn)6對(duì)鰓弓，耳郭由第一、二鰓弓和第一鰓裂的中胚層和外胚層形成[1]。胚胎第6周，間葉細(xì)胞擴(kuò)增成6個(gè)耳丘，第1～3耳丘集結(jié)于第一鰓弓尾端，第4～6耳丘集結(jié)于第二鰓弓的頭端。耳丘最終增大并融合成耳郭。第1耳丘演化成耳屏，第2耳丘演化成耳輪腳，第3耳丘發(fā)育成耳輪的大部分，第4耳丘演化成對(duì)耳輪，第5耳丘形成對(duì)耳屏，第6耳丘形成耳垂和耳輪的最下端。異常發(fā)育的耳丘可能導(dǎo)致耳郭相應(yīng)部位的大小出現(xiàn)異常，或缺失，或形成瘺管。耳前瘺管的確切胚胎發(fā)育依據(jù)尚不清楚，可能與以下3個(gè)因素相關(guān)，即第一鰓弓耳丘不完全融合、外耳形成過程時(shí)外胚層內(nèi)折或者第一鰓裂背側(cè)部分閉合缺陷[2-4]。

迄今為止，耳前瘺管在分子病因?qū)W上的研究進(jìn)展緩慢，疾病的致病基因始終未知。Zou等[5]和鄧文國[6]分別將單純性CPF定位于染色體8q11.1-q13.3和1q32-q34.3區(qū)域，而Sampath等[7]將綜合征型CPF定位在染色體14q31.1-q31.3區(qū)域。位于8q11.1-q13.3的EYA1基因曾被認(rèn)為可能是CPF的重要候選基因。遺憾的是，這幾位研究者均未能在EYA1上發(fā)現(xiàn)任何與疾病相關(guān)的遺傳變異。宋健文等[8]在西安的一個(gè)單純性CPF家系中，分別對(duì)上述已知的3個(gè)候選區(qū)域開展遺傳連鎖分析，結(jié)果未能重復(fù)出此前的任何一項(xiàng)研究結(jié)果，進(jìn)一步的單倍型分析未發(fā)現(xiàn)與疾病共傳遞的單倍型區(qū)段。

2 病理

CPF為盲端小管，外口開口于耳郭周圍的皮膚上，多見于耳輪升支前緣，少數(shù)可開口于耳輪升支的后上邊緣、耳輪腳、耳甲、耳屏及耳垂[9-10]。耳前瘺管管腔狹小，深淺、長短不一，部分可見分支。竇道位于顳肌筋膜淺層以及腮腺和面神經(jīng)的外上，通常與耳郭軟骨膜連接[11]。瘺管管壁被覆角化過度或角化不全的復(fù)層鱗狀上皮，具有毛囊、汗腺、皮脂腺等組織，管腔內(nèi)常有脫落上皮、細(xì)菌等混合而成的鱗屑或豆腐渣樣物。

既往感染者和術(shù)后復(fù)發(fā)者的病理切片均可見遠(yuǎn)端瘺管結(jié)構(gòu)走行不連續(xù)，瘺管管腔之間被條索狀纖維組織分隔，管腔內(nèi)含脫落上皮、細(xì)菌等混合而成的分泌物。感染期患者的切片遠(yuǎn)端大面積肉芽組織及瘢痕組織形成的膿腔結(jié)構(gòu)內(nèi)見散在的瘺管上皮組織，瘺管組織之間為纖維組織分隔，管腔周圍見新生的毛細(xì)血管及漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤[12]。

3 遺傳與流行病學(xué)

CPF在不同人群中的患病率存在差別，美國為0.1%～0.9%，英國為0.9%，中國為1.2%～2.5%，韓國為1.6%～2.53%，非洲某些地區(qū)為4%～10%。耳前瘺管可以散在發(fā)病或者家族遺傳，遺傳方式為常染色體顯性遺傳伴外顯不全，還表現(xiàn)出高度的遺傳異質(zhì)性。25%～50%為雙側(cè)發(fā)病，大多有家族史，有隔代遺傳現(xiàn)象，以及患病體側(cè)的家族一致性[13-14]。根據(jù)患者的表型，通?？煞譃闊o耳前瘺管以外表型的單純性CPF和伴有其他異常表型的綜合征型CPF，后者主要見于鰓-耳-腎綜合征。

4 診斷

4.1 臨床表現(xiàn) 耳前瘺管按照臨床表現(xiàn)可分為單純型、分泌型和感染型。單純型平時(shí)無自覺癥狀。分泌型是瘺管內(nèi)皮屑及皮脂腺分泌物堆積導(dǎo)致瘺口經(jīng)常有白色分泌物，可以引起局部皮膚瘙癢，局部隆起。感染型表現(xiàn)為局部紅、腫、痛，瘺口溢膿液；嚴(yán)重者出現(xiàn)周圍軟組織腫脹，形成膿腫破潰或者肉芽，反復(fù)感染經(jīng)久不愈[15]。感染型占CPF的82.58%，分泌型占3.87%，無癥狀型占13.15%，其中感染型及分泌型需手術(shù)治療[16]。

王志遠(yuǎn)等[17]對(duì)47例感染性CPF患者的分泌物進(jìn)行了細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏分析，發(fā)現(xiàn)致病菌中革蘭陽性菌占81.3%，其中葡萄球菌占68.8%，其他占12.5%；革蘭陰性桿菌占12.5%，真菌占3.1%。未成年組革蘭陽性球菌構(gòu)成比顯著高于成年組。金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌為CPF的常見病原菌，對(duì)青霉素、紅霉素和克林霉素的耐藥率高達(dá)80%。因此要警惕多重耐藥菌及真菌感染。細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對(duì)CPF感染前期的保守治療及術(shù)后抗生素的選擇有指導(dǎo)意義。

4.2 耳前瘺管的解剖 典型的耳前瘺管通常位于耳輪升支的前緣，也有的位于耳輪升支的后上緣、耳屏、耳垂、耳輪腳、耳郭上或后方區(qū)域。Choi 等[9]報(bào)道了非典型位置的耳前瘺管11例，均為沿耳輪腳向后或后下延伸的瘺管，占所有耳前瘺管的10.9% (11/101) 。Kim等[18]報(bào)道了20例非典型耳前瘺管，占所有耳前瘺管的9.4% (20/212)，文中介紹了這些瘺管的走行和手術(shù)路徑。他們沿用了“耳前瘺管的變異”這一說法，因?yàn)檫@些瘺口位置和竇道走行都與耳郭結(jié)構(gòu)相關(guān)，始終位于顳肌筋膜和腮腺的外側(cè)，不累及面神經(jīng)和外耳道。20例中有15例瘺口位于耳輪腳，但是只有5例向后延伸。Yeo等[19]報(bào)道了變異耳前瘺管14例，占所有瘺管的6.8% (14/206)，瘺管位置與Kim等[18]的報(bào)道相同。Kim等[18]認(rèn)為，耳前瘺管的變異走行，可能進(jìn)一步證實(shí)不同耳丘融合異常導(dǎo)致的先天畸形。耳前瘺管的平均長度為3～22 mm，感染與瘺管的長度和分支都有關(guān)聯(lián)[20]。

4.3 耳前瘺管的定位 耳前瘺管平時(shí)沒有臨床癥狀，如果發(fā)生感染容易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈者導(dǎo)致瘺管周圍肉芽腫、纖維組織增生及瘢痕形成，手術(shù)難以徹底切除，復(fù)發(fā)率較高。所以術(shù)前定位瘺管的行徑對(duì)降低復(fù)發(fā)率有一定的幫助。以往對(duì)耳前瘺管的診斷依靠探針、亞甲藍(lán)(美藍(lán))染色、X線碘油造影等方法[21-22]。金屬探針探查瘺管，患者比較痛苦，一般需在麻醉下進(jìn)行，并且耳前瘺管走行迂曲，部分瘺管在瘢痕處閉塞或中斷，探針的作用較為有限。亞甲藍(lán)染色一般也是在術(shù)中進(jìn)行，但是對(duì)于反復(fù)感染的耳前瘺管，亞甲藍(lán)染色也不能完全顯示瘺管的走行，不一定能起到有效的指示作用[23]。X線或CT碘油造影檢查，由于軟組織分率差，其準(zhǔn)確率也較低，并且兒童患者做放射線檢查需謹(jǐn)慎。此外，這些診斷方法無法顯示耳前瘺管與周圍組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

王存強(qiáng)等[24]報(bào)道了20例感染性耳前瘺管的MRI表現(xiàn)：T1WI表現(xiàn)為條狀等或略低信號(hào)；T2WI及T2WI-FS表現(xiàn)為等或高信號(hào)；增強(qiáng)掃描瘺管呈管狀或雙軌狀明顯強(qiáng)化。散在瘢痕或肉芽組織內(nèi)斷裂瘺管的MRI表現(xiàn)比較復(fù)雜，T2WI及T2WI-FS表現(xiàn)為低信號(hào)，背景上的點(diǎn)狀或短棒狀增高信號(hào)；增強(qiáng)掃描斷裂感染瘺管首先強(qiáng)化，瘢痕組織延遲強(qiáng)化。膿腫MRI表現(xiàn)：圓形或橢圓形、不規(guī)則形及馬蹄形，T1WI表現(xiàn)為略低信號(hào)，T2WI及T2WI-FS表現(xiàn)為高信號(hào)；增強(qiáng)掃描膿腫壁呈明顯強(qiáng)化，膿液不強(qiáng)化。認(rèn)為MRI具有較高的軟組織分辨率及多序列、多方位成像的優(yōu)勢(shì)，可以在感染性耳前瘺管患者術(shù)前檢查中清晰顯示瘺管、瘺管周圍膿腫及其與外耳周圍組織的位置關(guān)系，為外科手術(shù)提供詳盡的解剖資料，對(duì)手術(shù)方案的制訂有重要意義。

朱霞玲等[25]采用三維超聲與二維超聲檢查耳前瘺管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三維超聲和二維超聲對(duì)耳前瘺管的主管顯示率均可達(dá)到100%，對(duì)內(nèi)口盲端的顯示率分別為92.1%和80.9%，對(duì)分支的顯示率達(dá)到85.7%和57.1%；三維超聲的準(zhǔn)確率均高于二維超聲。對(duì)于反復(fù)感染瘢痕形成的斷裂分支以及走行彎曲的瘺管，二維超聲下很難做出準(zhǔn)確判斷；而三維超聲成像可以觀察二維超聲不能顯示的冠狀切面，更能直觀展現(xiàn)主支與分支之間的立體空間形態(tài)結(jié)構(gòu)、耳前瘺管與周圍血管的立體結(jié)構(gòu)關(guān)系。但是超聲在軟骨中聲波銳減，軟骨后方是超聲盲區(qū)，所以會(huì)出現(xiàn)超聲失落。

5 手術(shù)治療

單純型耳前瘺管不需要治療，但是當(dāng)瘺管長期分泌，或者形成膿腫，需要進(jìn)行手術(shù)切除。各家報(bào)道的術(shù)后復(fù)發(fā)率不盡相同，為0～43%[26]。

可能影響耳前瘺管手術(shù)并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率的原因有術(shù)前的膿腫引流、竇道切排、術(shù)中感染表現(xiàn)、術(shù)后引流及術(shù)中軟骨切除等。但是Yeo等[19]和Gan等[27]認(rèn)為上述因素不影響復(fù)發(fā)率。盡管Gan等[27]推薦耳前瘺管手術(shù)中去除軟骨，Gur等[28]和Chavez Delgado等[29]確認(rèn)軟骨切除后復(fù)發(fā)率降低，但meta分析無法得出這個(gè)結(jié)論。

5.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 臨床上一直遵循傳統(tǒng)的治療理念，即耳前瘺管急性感染時(shí)，全身應(yīng)用抗生素，對(duì)已形成膿腫者，應(yīng)先行切開引流，待感染控制后行手術(shù)治療。但是由于瘺管的存在，潰爛處不易愈合，有的可達(dá)數(shù)周，甚至數(shù)月。部分患者愈合不到2周又再度感染復(fù)發(fā)。反復(fù)感染或切排引流愈合后，導(dǎo)致瘺管與周圍組織粘連嚴(yán)重，使手術(shù)分離困難，易有殘留。如何確定手術(shù)時(shí)機(jī)，減輕患者痛苦和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率是有待解決的問題。鄭順昌[30]認(rèn)為只要局部水腫減輕，皮膚顏色從明顯充血的紅色變?yōu)榘导t色，就說明感染已經(jīng)得到控制。這是CPF合并感染或合并膿腫的最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，而無需切開膿腫。因?yàn)轳：劢M織尚未形成，直視下更易于徹底清除壞死物質(zhì)，減少復(fù)發(fā)。Choo等[31]將190例耳前瘺管分成早期干預(yù)(53例)和非早期干預(yù)(137例)2組，早期干預(yù)組在首次就診后3周內(nèi)手術(shù)切除瘺管，僅進(jìn)行急性感染控制，不考慮手術(shù)當(dāng)時(shí)的感染情況。手術(shù)時(shí)如果有切排傷口或感染導(dǎo)致的開放傷口，在瘺管切口前方做平行切口。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，早期干預(yù)組中需要切排引流或術(shù)后復(fù)發(fā)的患者使用抗生素量高于非早期干預(yù)組，但是手術(shù)時(shí)機(jī)并不影響并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪6個(gè)月，2組都沒有復(fù)發(fā)。

5.2 手術(shù)方法 Bruijnzeel等[32]檢索了2015年3月20日前在PubMed 和 Embase發(fā)表過的相關(guān)文章，對(duì)耳前瘺管手術(shù)方法進(jìn)行了系統(tǒng)綜述和meta分析。

經(jīng)典的瘺管切除方法是在瘺口周圍做橢圓形切口，隨瘺管竇道追蹤到盲端，一并切除[33]。術(shù)后復(fù)發(fā)率為5.5%，亞甲藍(lán)染色并沒有減少復(fù)發(fā)率，使用顯微鏡使復(fù)發(fā)率減少至1.9%。

其他技術(shù)包括如下。

1)耳上入路。由Prasad等[34]首次報(bào)道的耳郭上途徑，在耳輪升支前瘺口周圍做橢圓形切口的同時(shí)，沿耳郭根部向后上延長切口，在顳肌筋膜表面切除包括竇道在內(nèi)的軟組織，但切除的邊界并不僅限于耳前瘺管。術(shù)后復(fù)發(fā)率為2.2%，較瘺管切除術(shù)顯著減少。銳器分離較射頻刀聯(lián)合耳上入路的復(fù)發(fā)率小。耳上入路聯(lián)合引流可以使復(fù)發(fā)率降低至零，不放置引流條容易導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。再次手術(shù)中，單純瘺管切除術(shù)的復(fù)發(fā)率為42.9%，而耳上入路的復(fù)發(fā)率為零。

2)Baatenburg de Jong[10]提出從瘺管內(nèi)部剖開，根據(jù)鱗狀上皮走行完整切除整個(gè)瘺管。該技術(shù)一般適用于小瘺管，但需要在顯微鏡下完成。23例無并發(fā)癥和復(fù)發(fā)。

3)應(yīng)用局部整塊切除法治療感染期耳前瘺管，復(fù)發(fā)率為22.6%[35]。

4)8字形切口的擴(kuò)大瘺管切除術(shù)治療感染期耳前瘺管[35]，復(fù)發(fā)率為零。

5)在瘺管切除前方潰破或瘢痕處作平行雙切口[31]。

6)耳輪腳瘺管合并耳后膿腫者，行耳后雙切口[19,36](圖1)。

圖1. 瘺口位于耳輪腳的耳前瘺管，手術(shù)采用耳前和耳后雙切口 A.耳郭前面照片；B.耳郭背面照片；C.耳郭整體照片

Tan等[26]報(bào)道，局部廣泛的瘺管切除以及術(shù)中使用顯微鏡可以降低瘺管復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。Gan等[27]對(duì)11個(gè)耳前瘺管相關(guān)研究進(jìn)行了綜述，認(rèn)為切除軟骨可以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其中Yeo等[19]認(rèn)為耳甲軟骨切除與否差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

Bruijnzeel等[32]不推薦耳上入路加術(shù)后引流，認(rèn)為容易引起術(shù)后感染和延長術(shù)后包扎時(shí)間。但是術(shù)后并發(fā)癥鮮有報(bào)道，所以不能提供預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的方法。

5.3 局部修復(fù) 耳前瘺管反復(fù)腫脹、流膿或局部紅腫隆起，表明病灶中已經(jīng)有慢性炎癥肉芽組織，單純抗感染治療很難愈合。近年來，整形美容技術(shù)的融合運(yùn)用，使此類患者手術(shù)Ⅰ期修復(fù)創(chuàng)面的技術(shù)逐漸成熟。郭英[37]報(bào)道整形美容技術(shù)在復(fù)雜性耳前瘺管切除修復(fù)術(shù)中起到重要作用。根據(jù)感染灶和瘺口的不同位置關(guān)系，設(shè)計(jì)不同切口，制作皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，可以獲得良好的手術(shù)效果(圖2)。為保護(hù)皮瓣血供，術(shù)中全部使用銳性分離，皮瓣制作時(shí)確保切除皮下病灶的同時(shí)盡量保留皮瓣的真皮層，皮瓣近端保留皮下組織?？晌站€縫合皮下組織，基本無張力后再行皮膚縫合[37-39]。

圖2. 反復(fù)感染的瘺管，去除瘺口前方組織，一期行皮瓣修復(fù) A.術(shù)前；B.術(shù)后

綜上所述，CPF易于反復(fù)感染，術(shù)后也有較高的復(fù)發(fā)率，胚胎發(fā)生學(xué)、病理和解剖加深了外科醫(yī)師對(duì)竇道位置以及與周圍組織關(guān)系的理解，耳前瘺管的手術(shù)時(shí)機(jī)、切除廣度和深度很重要，瘺管切除后的Ⅰ期美容修復(fù)也是手術(shù)成功的重要保障。