曹寅 張瓊 馬青 衛(wèi)旭東 杜玉勝

(1.甘肅省酒泉市人民醫(yī)院耳鼻喉科 酒泉 735000；2.甘肅省人民醫(yī)院 蘭州 730000)

外耳道膽脂瘤(external auditory canal cholesteatoma, EACC)亦稱原發(fā)性外耳道膽脂瘤，是各種原因引發(fā)的外耳道上皮脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、上皮包裹成塊所致的慢性炎性疾病。Shin 等[1]根據(jù)顳骨 CT 和臨床表現(xiàn)將 EACC 分為4期：Ⅰ期局限于外耳道內(nèi)，Ⅱ期侵及鼓膜及中耳，Ⅲ期侵及乳突氣房內(nèi)，Ⅳ期超出顳骨外。EACC常被誤診為耵聹栓塞、外耳道阻塞性角化等疾病。因其具有侵襲性，治療不徹底可合并面癱、頑固性眩暈、腦膜炎、顱內(nèi)并發(fā)癥等。耳道擴(kuò)大聯(lián)合耳甲成形可以幫助外耳道更好地進(jìn)行通氣引流。本文對Ⅱ～Ⅲ期外耳道膽脂瘤行耳道擴(kuò)大聯(lián)合耳甲成形治療，觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2014年7月～2017年12月我科收治的EACC患者35例(37耳)，其中男性20例、女性15例；年齡12～65歲,平均42.3 歲；病程3個月～5年。主訴聽力下降32例、耳悶脹感29例、耳痛20例、耳鳴13例、耳漏10例。專科檢查：外耳道充血腫脹，均有阻塞物及肉芽形成，深部見灰白色鱗片狀物包裹。耳內(nèi)鏡下取出復(fù)發(fā)10例。合并耵聹栓塞7例，外耳道狹窄5例，外耳道骨質(zhì)破壞侵入乳突、上鼓室10例，面癱1例。術(shù)前均行顳骨高分辨率CT和純音測聽檢查，CT顯示病變累及中耳鼓室乳突(圖1)。根據(jù)CT檢查結(jié)果，按Shin 分期：35例EACC患者包括Ⅱ期25例(27耳)、Ⅲ期 10例(10耳)。

純音測聽：以言語頻率0.5～2 kHz氣導(dǎo)平均聽閾判斷聽力情況。Ⅱ期患者平均氣導(dǎo)聽閾為35～65 dB HL，其中傳導(dǎo)性聾18例、混合性聾7例；Ⅲ期患者平均氣導(dǎo)聽閾為45～85 dB HL，其中傳導(dǎo)性聾3例、混合性聾7例。

1.2 手術(shù)方法 35 例患者均行手術(shù)治療，其中2例患者采用局部麻醉，其余均采用全身麻醉。常規(guī)耳內(nèi)切口，顯微鏡下清除EACC，保留正常的外耳道皮膚邊界，電鉆磨平受損的骨質(zhì)；對外耳道骨性狹窄，磨除后壁骨質(zhì)，擴(kuò)大容積；分離外耳道及鼓膜皮瓣，覆蓋外耳創(chuàng)面。皮膚有缺損區(qū)，可由游離皮瓣或耳前、耳后帶蒂皮瓣修復(fù)。對10例Ⅲ期患者，膽脂瘤破壞外耳道侵入上鼓室、鼓竇、乳突者，行EACC清除術(shù)+開放式乳突根治術(shù)或鼓室成型術(shù)；然后在耳甲腔后方后緣做長3～4 mm 橫切口, 沿切口正中劈開肌骨膜瓣，分離切口旁皮膚，暴露耳甲腔軟骨；半月形剪去耳甲腔軟骨3～4 mm, 切口旁皮膚翻轉(zhuǎn)向內(nèi)，用可吸收線分別縫在乳突顳線上方的顳膜和乳突下端表面的胸鎖乳突肌肌腱上 ,使外耳道口得以充分?jǐn)U大，增加術(shù)后通氣量，避免復(fù)發(fā)。 術(shù)后外耳道填塞碘仿紗條2周，按時換藥直至干耳。

全部病例術(shù)后2周、1個月、3個月門診復(fù)查，之后每隔6個月復(fù)查1次。隨訪3～24個月，比較治療前、后言語頻率平均聽閾氣骨導(dǎo)差(air bone gap, ABG)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用 SPSS 17.0統(tǒng)計分析軟件，治療前、后ABG的比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均一次完成手術(shù)，術(shù)后病理檢驗證實為膽脂瘤。35例術(shù)后恢復(fù)良好，外耳道通暢，耳悶、耳痛、耳流膿癥狀消失。術(shù)后2周干耳，術(shù)腔均在3個月內(nèi)完全上皮化。聽力提高明顯。不同分期患者手術(shù)前、后言語頻率ABG見表1，Ⅱ～Ⅲ期患者術(shù)后 ABG較術(shù)前均明顯減小，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。3耳術(shù)后因外耳道肉芽致耳道狹窄，予以地塞米松+氧氟沙星紗條壓迫,1周后取出，效果良好；2耳乳突根治術(shù)后聽力無改善。隨訪3～24個月，未見膽脂瘤復(fù)發(fā)。

表1 手術(shù)前、后Ⅱ～Ⅲ期EACC患者言語頻率平均ABG (dB，)

3 討論

EACC是耳鼻咽喉科常見疾病，近年來患病率有明顯增高趨勢[2]。多發(fā)生于成年人，男、女發(fā)病率不等，單側(cè)多見,可侵犯雙耳。目前病因尚未明確。病變早期局限在外耳道, 隨著病變發(fā)展，侵及鼓膜、鼓室或乳突；甚至侵犯面神經(jīng)、外半規(guī)管、硬腦膜等。本組中有1例合并面癱。35例患者顳骨CT檢查見骨性外耳道呈“燒瓶”狀或全程擴(kuò)大，骨壁受累，部分病例鼓室盾板呈由外向內(nèi)的進(jìn)展性破壞[3]。EACC患者Ⅰ期一般癥狀多不明顯；發(fā)展到Ⅱ～Ⅲ期時，出現(xiàn)耳內(nèi)閉塞感、耳鳴、聽力下降。一旦發(fā)生繼發(fā)性感染則有耳痛，可放射至頭部，劇烈者夜不成眠，耳內(nèi)流膿或有血，帶臭味。常規(guī)檢查外耳道見白色或黃色團(tuán)塊狀上皮樣栓塞物。部分患者易誤診為耵聹栓塞、外耳道炎、化膿性中耳炎等，誤診率甚至高達(dá)69.23%[4]。臨床上，EACC 還應(yīng)與外耳道栓塞性角化病鑒別，這是2種不同的疾病[5]。

目前EACC的治療，多數(shù)學(xué)者根據(jù)Naim分期，Ⅰ期和Ⅱa期患者行保守治療，但需要長期隨訪和痛苦的清理過程[6]；對耳道狹小、彎曲或者因為膽脂瘤形成“燒瓶”狀，則禁忌簡單的耳道清理，需行外耳道擴(kuò)大術(shù)。對于Ⅱb～Ⅲ期以上的患者主張行手術(shù)治療，外耳道成型術(shù)和鼓室成型術(shù)是主要的手術(shù)方式；但近年來國外也有學(xué)者提出保守治療。Chang 等[7]用稀醋酸治療19例原發(fā)性EACC，I、Ⅱ、Ⅲ期采用顯微鏡下局部清洗和稀醋治療，4 例Ⅳ期采用稀醋治療和乳突手術(shù)相結(jié)合，平均隨診 31 個月無復(fù)發(fā)，認(rèn)為稀醋酸可治療 EACC，預(yù)防復(fù)發(fā)和提高治愈率。

我們認(rèn)為對Ⅱ～Ⅲ期EACC治療應(yīng)以手術(shù)為主。治療原則:清除膽脂瘤組織及破損的骨質(zhì)，并盡可能保留外耳道正常皮膚[8]，恢復(fù)外耳道的自凈功能。手術(shù)方式：目前治療方案尚無統(tǒng)一的指南[9]，主要根據(jù)病變范圍和原發(fā)或繼發(fā)的分類決定。我們以CT分期及是否合并外耳道狹窄為依據(jù)，對伴有骨質(zhì)破壞，侵及鼓膜，突入鼓室、乳突， 病變范圍廣且不易清除者，在行耳道擴(kuò)大聯(lián)合耳甲成形的同時，行EACC清除術(shù)+鼓室成型術(shù)或乳突根治術(shù)。其中對EACC侵犯乳突的病變，需行開放式乳突手術(shù)，擴(kuò)大耳道容積，尤其是擴(kuò)大外耳道口，以適應(yīng)外耳道和乳突融合后的術(shù)腔[10]，利于EACC 治愈，防止復(fù)發(fā)[11]。

本組耳道擴(kuò)大聯(lián)合耳甲成形治療Ⅱ～Ⅲ期EACC，均一次手術(shù)，術(shù)后患者自覺癥狀消失，多數(shù)聽力恢復(fù)正常或提高。隨訪2年無一例復(fù)發(fā)?？偨Y(jié)有以下優(yōu)點：①術(shù)野暴露開闊，術(shù)中無死角；②病變組織清除徹底，能有效控制病變進(jìn)展，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險；③術(shù)后外耳道、乳突腔與外界形成一個統(tǒng)一的開放性結(jié)構(gòu)，保證外耳道皮膚的生理平衡和通暢，提高治療效果。但也有文獻(xiàn)報道開放式乳突手術(shù)對外耳道的正常生理功能破壞較大，近些年來有學(xué)者在嘗試使用乳突皮質(zhì)骨[12-13]、耳屏軟骨重建外耳道后壁以盡可能恢復(fù)外耳道的生理功能[14]。

綜上所述，耳道擴(kuò)大聯(lián)合耳甲成形治療Ⅱ～Ⅲ期EACC有臨床應(yīng)用優(yōu)勢。