周利勇 劉劍侖 蔣 奕

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科，南寧市 530021，電子郵箱：991324264@qq.com)

乳腺癌作為一種乳房惡性腫瘤，發(fā)病率占各類惡性腫瘤的7%～10%，全世界每年有41.1萬患者死于乳腺癌，居女性癌癥死因第一位[1-2]。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位，術(shù)前明確腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方式選擇、臨床分期、術(shù)前及術(shù)后治療方案制定、預(yù)后判斷具有重要價(jià)值。既往認(rèn)為腋窩淋巴結(jié)清掃是檢測(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(axillary lymph node metastasis,ALNM)的唯一方法，近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為前哨淋巴結(jié)(sentinel lymphnode，SLN)活檢術(shù)是一種更好的淋巴結(jié)活檢方法[3]。SLN是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)中較為特殊的、原發(fā)腫瘤發(fā)生ALNM所必經(jīng)的淋巴結(jié)，其預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)狀態(tài)的準(zhǔn)確性可達(dá)90%～100%[4]，準(zhǔn)確判斷SLN是否轉(zhuǎn)移已成為治療乳腺癌的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。SLN活檢術(shù)在臨床上取得較好的效果，但也存在造影劑過敏、損傷大、深部淋巴結(jié)取材難等缺點(diǎn)。B超檢查是目前臨床判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)最常見的方法之一,具有操作簡(jiǎn)單、方便、無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn),但其聲像圖存在一定重疊性，導(dǎo)致小體積檢測(cè)目標(biāo)的影像學(xué)特征表現(xiàn)不明顯。近年來B超引導(dǎo)細(xì)針穿刺活檢術(shù)(ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy,UG-FNAB)有利于術(shù)前獲取病理診斷，具有微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、定位準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床。本研究探討UG-FNAB在ALNM診斷中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2013年1月至2015年12月我科收治的97例乳腺癌患者，均為女性，年齡(52.30±10.15)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有研究對(duì)象均為首診，術(shù)后病理檢查確診為乳腺癌；B超檢查顯示腋窩淋巴結(jié)異常；接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾接受腋乳手術(shù)或放療患者；炎性乳腺癌或新輔助化療患者；凝血功能異常者；合并嚴(yán)重心、肝和腎功能不全者；中途退出研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院道德倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均采用B超及UG-FNAB對(duì)腋下淋巴結(jié)進(jìn)行檢查，將檢查結(jié)果與術(shù)病理結(jié)果進(jìn)行對(duì)比。(1)B超檢查：由同一位高年資超聲科醫(yī)師根據(jù)B超影像表現(xiàn)結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)判斷ALNM狀態(tài)，記錄B超影像學(xué)下淋巴結(jié)的大小，并測(cè)算淋巴結(jié)的縱徑值。(2)UG-FNAB：囑患者取仰臥位，必要時(shí)取適當(dāng)側(cè)臥位，雙臂交叉置于頭頂，充分顯露雙側(cè)乳房及腋窩。采用東芝Aplio300型彩超儀探頭探查雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)并對(duì)異常淋巴結(jié)行定位，觀察異常淋巴結(jié)的形態(tài)、大小、內(nèi)部回聲及周圍血流分布情況。常規(guī)消毒，穿刺前先將探頭位置固定，使淋巴結(jié)位于影像中心，沿著掃描平面斜行進(jìn)針，當(dāng)針尖到達(dá)淋巴結(jié)后來回抽動(dòng)并旋轉(zhuǎn)不同方向取材2次，盡量取出淋巴結(jié)邊緣細(xì)胞，避開中央可能壞死區(qū)，取出后進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片，放置10%甲醛固定后送病理檢查。若未找到可疑淋巴結(jié)，可行腫瘤同側(cè)陰性淋巴結(jié)穿刺。所有操作均由同一位醫(yī)師進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺腋窩淋巴結(jié)活檢結(jié)果診斷標(biāo)準(zhǔn)：所有樣本由同一位具有多年診斷經(jīng)驗(yàn)的高年資病理學(xué)醫(yī)師，參照阮雅君等[5]所采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)判。結(jié)果分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，其中Ⅰ級(jí)為腺上皮分化良好，細(xì)胞排列呈腺樣、乳頭狀或樹枝樣，良性裸核細(xì)胞多；Ⅱ級(jí)為腺上皮細(xì)胞輕度異型，細(xì)胞排列出現(xiàn)擁擠重疊或片狀，良性裸核細(xì)胞數(shù)量減少；Ⅲ級(jí)為腺上皮細(xì)胞中度異型，細(xì)胞排列以擁擠重疊團(tuán)塊為主，偶見良性裸核細(xì)胞，可見核分裂象及壞死，細(xì)胞黏附性差；Ⅳ級(jí)為腺上皮細(xì)胞明顯異型，細(xì)胞排列成不規(guī)則團(tuán)塊狀，核分裂與壞死多見，細(xì)胞松散。Ⅰ、Ⅱ級(jí)診斷為良性結(jié)果，Ⅲ、Ⅳ級(jí)診斷為惡性結(jié)果。良性結(jié)果為陰性，惡性結(jié)果為陽性。

1.3.2 B超評(píng)價(jià)可疑淋巴結(jié)標(biāo)準(zhǔn)：參考Deurloo等[6]制定的分類標(biāo)準(zhǔn)：靶環(huán)狀淋巴結(jié)、形態(tài)規(guī)則、體積增大、皮質(zhì)增厚>3 mm、回聲降低或消失、淋巴門結(jié)構(gòu)不清、伴有鈣化。

1.3.3 Ki-67的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ki-67<14%為低表達(dá)，Ki-67≥14%為高表達(dá)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，一致性評(píng)價(jià)采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75表示一致性較好；0.4≤Kappa值<0.75表示一致性一般；Kappa值<0.4表示一致性較差。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分析診斷效能，曲線下面積(area under the curve，AUC)≥0.9表示有較高準(zhǔn)確性，0.7≤AUC<0.9表示有一定準(zhǔn)確性，0.5

2 結(jié) 果

2.1 診斷結(jié)果及與病理診斷的一致性 術(shù)后病理檢查確診為ALNM 33例。UG-FNAB診斷為穿刺陽性19例(ALNM)，其診斷敏感性為57.6%(19/33)，特異性為100.0%(64/64)，準(zhǔn)確性85.6%(83/97)、陽性預(yù)測(cè)值100.0%(19/19)、陰性預(yù)測(cè)值82.1%(64/78)，與病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性一般(Kappa值=0.642，P<0.001)。B超診斷為ALNM陽性55例，其診斷敏感性為75.8%(25/33)、特異性53.1%(34/64)、準(zhǔn)確性60.8%(59/97)、 陽性預(yù)測(cè)值45.5%(25/55)、陰性預(yù)測(cè)值81.0%(34/42)，與病理診斷標(biāo)準(zhǔn)的一致性較差(Kappa值=0.249，P=0.007)，UG-FNAB與病理檢驗(yàn)的一致性優(yōu)于B超檢查，見表1。

表1 B超及UG-FNAB對(duì)乳腺癌ALNM的診斷價(jià)值(n)

2.2 B超與UG-FNAB的診斷效能比較 以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制B超及UG-FNAB診斷乳腺癌ALNM的ROC曲線(見圖1)，結(jié)果顯示，B超與UG-FNAB的AUC值分別為0.644、0.727，UG-FNAB的診斷效能優(yōu)于B超檢查(Z=2.750，P=0.010)。

2.3 乳腺癌患者的臨床特征 ALNM患者的體質(zhì)指數(shù)、腫瘤分型、Ki-67高表達(dá)及腫瘤學(xué)分級(jí)與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 不同ALNM情況乳腺癌患者的臨床特征比較(n)

注：*共有3例患者無雌激素、孕激素、Ki-67免疫組化結(jié)果；#有8例患者HER-2未行擴(kuò)增。

圖1 B超與UG-FNAB的診斷效能的ROC曲線

3 討 論

乳腺癌常伴有ALNM，其淋巴液主要經(jīng)外側(cè)部淋巴管注入患側(cè)腋窩淋巴結(jié)群，少量通過內(nèi)側(cè)淋巴管道流入胸骨旁淋巴結(jié)，有2%～11%的乳腺癌患者僅有胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7-8]。SLN活檢術(shù)判斷乳腺癌腋窩淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移的效果較好，然而其存在造影劑過敏、損傷大、深部淋巴結(jié)取材難等缺點(diǎn)。而且由于部分乳腺癌患者中的瘤細(xì)胞堵塞原有淋巴通道，使核素或染料無法在已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)內(nèi)聚集，導(dǎo)致SLN活檢出現(xiàn)假陰性，影響臨床醫(yī)生對(duì)腫瘤分期進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，從而低估患者的腫瘤分期[9]。

B超由于具有檢查方便、廉價(jià)、可準(zhǔn)確清晰地顯示腋窩淋巴結(jié)等特點(diǎn)，已成為臨床診斷乳腺癌的常用技術(shù)之一。Esen等[10]對(duì)198個(gè)淋巴結(jié)進(jìn)行形態(tài)學(xué)研究顯示，B超診斷惡性淋巴結(jié)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為93.62%、86.49%、91.43%、89.8%，具有較高的特異性和敏感性。但B超檢查存在較大的主觀性，需要年資較高的影像學(xué)醫(yī)生判斷才能取得較高的準(zhǔn)確率。

UG-FNAB可準(zhǔn)確抽吸B超下可見的腫大淋巴結(jié)，調(diào)整不同的穿刺方向及深度，避開液化壞死組織及大血管，更準(zhǔn)確地獲取需要的組織，以滿足病理診斷需要，進(jìn)一步提高診斷ALNM的陽性率[11]，且ALNM診斷明確的患者可直接接受腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，具有操作簡(jiǎn)單、快速、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。Leenders等[12]研究發(fā)現(xiàn)，B超診斷乳腺癌腋窩異常淋巴結(jié)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性與陰性預(yù)測(cè)值分別為43.8%、80.7%、67.0%、57.5%、70.7%，而B超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺腋窩淋巴結(jié)活檢術(shù)分別為24.7%、99.9%、71.8%、99.1%、69.0%。本研究結(jié)果顯示，UG-FNAB診斷ALNM的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性與陰性預(yù)測(cè)值分別為57.6%、100.0%、85.6%、100.0%、82.1%，與病理診斷結(jié)果的一致性一般(Kappa值=0.642，P<0.05)，且UG-FNAB的診斷效能優(yōu)于B超檢查(P<0.05)。本研究結(jié)果顯示，乳腺癌ALNM患者的體質(zhì)指數(shù)、腫瘤分型、Ki-67高表達(dá)及腫瘤學(xué)分級(jí)與乳腺癌腋窩淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，與以往研究[13-14]結(jié)果相似，因此應(yīng)針對(duì)不同類型的乳腺癌患者進(jìn)行有針對(duì)性的檢查，以避免醫(yī)療資源浪費(fèi)。

UG-FNAB也有局限性：部分腋窩淋巴結(jié)位置較深，未能被B超識(shí)別，或體積較小，穿刺困難，可能造成假陰性；另外受設(shè)備條件的限制，僅依靠普通注射器針頭穿刺較為困難，也會(huì)造成假陰性；再者取材因素也會(huì)造成病理診斷的誤差[15]。Britton等[16]認(rèn)為，UG-FNAB的缺點(diǎn)是未能獲取足夠的樣本量，且需要臨床醫(yī)生熟練的穿刺技巧和細(xì)胞病理學(xué)家豐富的經(jīng)驗(yàn)，這也是造成假陰性的重要原因，故必要時(shí)增加穿刺次數(shù)以獲取更多樣本并熟練掌握穿刺技術(shù)，才能進(jìn)一步提高其敏感性。且臨床分期較晚的病人在取得穿刺陽性結(jié)果后，可行新輔助化療或姑息化療，有利于控制疾病及降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，相比于單純的B超檢查，UG-FNAB可以提高ALNM的診斷準(zhǔn)確度，具有操作簡(jiǎn)單、方便、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。