張盈盈 沈 鶯 李潔菁

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院手術(shù)室，上海市 200021，電子郵箱：tianzyy@hotmail.com)

手術(shù)室是醫(yī)院重要且特殊的工作、學(xué)習(xí)場(chǎng)所，實(shí)習(xí)護(hù)生在手術(shù)室參與護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中可將理論知識(shí)與實(shí)踐相結(jié)合，提高臨床實(shí)踐能力，深刻理解護(hù)士職業(yè)內(nèi)涵[1]。以往的量性研究主要關(guān)注手術(shù)室護(hù)理教學(xué)方法、教學(xué)模式的改良，較少聚焦實(shí)習(xí)護(hù)生在配合手術(shù)過(guò)程中的體驗(yàn)，而護(hù)生參與手術(shù)配合的體驗(yàn)與護(hù)生的職業(yè)認(rèn)同感有關(guān)[2]。手術(shù)室護(hù)理教師需要在保障患者安全、不影響手術(shù)進(jìn)程的情況下完成教學(xué)任務(wù)，而實(shí)習(xí)護(hù)生需要在有限的手術(shù)時(shí)間內(nèi)領(lǐng)會(huì)、理解、掌握教學(xué)內(nèi)容從而完成實(shí)習(xí)目標(biāo)。但有研究表明，由于師生間對(duì)教學(xué)內(nèi)容和行為存在認(rèn)知差異[3]，護(hù)生不能完全識(shí)別手術(shù)配合過(guò)程中的教學(xué)內(nèi)容，進(jìn)而影響教學(xué)效果，可能會(huì)導(dǎo)致不良的學(xué)習(xí)體驗(yàn)[4-6]。為了提高手術(shù)配合過(guò)程中的教學(xué)效果，本研究采用質(zhì)性研究的方法，探討護(hù)生在手術(shù)室實(shí)習(xí)期間對(duì)配合手術(shù)的真實(shí)體驗(yàn)和認(rèn)識(shí)，旨在為制訂有針對(duì)性的教學(xué)策略及提升手術(shù)室臨床教學(xué)質(zhì)量提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用目的抽樣法選取2018年1～6月在我院手術(shù)室實(shí)習(xí)的護(hù)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在手術(shù)室實(shí)習(xí)的各地醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的護(hù)生；(2)經(jīng)手術(shù)室基礎(chǔ)理論和操作技能培訓(xùn)并考試合格的護(hù)生；(3)知情同意，愿意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)其他臨床科室實(shí)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)生。遵循信息飽和原則，樣本量以研究對(duì)象訪談內(nèi)容重復(fù)出現(xiàn)，且資料分析不再出現(xiàn)新的主題為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 制訂訪談提綱 ：研究小組根據(jù)研究目的，結(jié)合文獻(xiàn)回顧、臨床教學(xué)實(shí)際擬定訪談提綱，根據(jù)對(duì)5名實(shí)習(xí)護(hù)生(受訪者)的預(yù)訪談結(jié)果修訂訪談提綱。最終確定的訪談提綱如下：(1)你在手術(shù)室實(shí)習(xí)后對(duì)手術(shù)配合有什么感覺？(2)在手術(shù)配合時(shí)，你有什么樣的體會(huì)？(3)你覺得怎樣能幫助你更好地配合手術(shù)？(4)你覺得獨(dú)立配合手術(shù)需要哪些準(zhǔn)備？(5)參與手術(shù)后，你會(huì)與帶教老師分享體會(huì)嗎？(6)參與手術(shù)配合后，你會(huì)給帶教老師提出哪些感想？(7)參與手術(shù)配合后你希望帶教老師給你怎樣的評(píng)價(jià)或建議？(8)你希望目前手術(shù)室教學(xué)方面有什么樣的改變？(9)手術(shù)室實(shí)習(xí)后，你希望成為手術(shù)室?？谱o(hù)士嗎？為什么？

1.2.2 資料收集方法：采用半結(jié)構(gòu)式深入訪談法收集資料。訪談前向受訪者說(shuō)明本研究的目的、訪談內(nèi)容、方法和保密原則，告知其訪談中會(huì)同步錄音，若不同意錄音，則采用記筆記的方法，在訪談結(jié)束時(shí)交給受訪者確認(rèn)。訪談時(shí)隱去其真實(shí)姓名，以字母編號(hào)代替，嚴(yán)格遵循倫理學(xué)原則。訪談時(shí)間為護(hù)生實(shí)習(xí)第4周出科前，地點(diǎn)為護(hù)士值班室，訪談時(shí)確保無(wú)人干擾。訪談過(guò)程中研究者避免使用評(píng)價(jià)性和誘導(dǎo)性的話語(yǔ)，以訪談提綱為主線提問，錄音并記錄受訪者講述的想法，訪談過(guò)程中觀察其表情和情緒變化，同時(shí)對(duì)其感受或態(tài)度進(jìn)行澄清和確認(rèn)，鼓勵(lì)其充分表達(dá)自己的體驗(yàn)和觀點(diǎn)。每位受訪者訪談時(shí)間為30～45 min。

1.2.3 資料分析方法：每次訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音或訪談筆記轉(zhuǎn)錄為文字稿，導(dǎo)入質(zhì)性分析軟件Nvivo 11.0進(jìn)行資料管理和輔助分析。資料分析使用Colaizzi的資料分析法[7]：(1)詳細(xì)記錄并仔細(xì)閱讀所有訪談資料；(2)摘錄出與研究現(xiàn)象相吻合的陳述；(3)從有意義的陳述中歸納和提煉意義；(4)尋找意義的共同概念或特性進(jìn)行編碼，形成主題、主題群、范疇；(5)將主題聯(lián)系到研究現(xiàn)象形成完整敘述；(6)陳述構(gòu)成該現(xiàn)象的本質(zhì)結(jié)構(gòu)；(7)將所得結(jié)果返給被訪者，求證內(nèi)容的真實(shí)性。

1.2.4 質(zhì)量控制和倫理原則：訪談前，邀請(qǐng)質(zhì)性研究專家、教授對(duì)研究者進(jìn)行訪談技巧及質(zhì)性研究培訓(xùn)，從研究主題、訪談思路、訪談提綱設(shè)置、訪談技巧、資料收集整理及分析等方面給予指導(dǎo)。每次訪談?dòng)?名研究者對(duì)1名受訪者進(jìn)行訪談，其中1名研究者進(jìn)行訪談，另一名記錄訪談內(nèi)容、觀察捕捉受訪者表情、語(yǔ)氣以及補(bǔ)充提問，每次訪談時(shí)間為30～45 min。訪談結(jié)束后由另外2名研究者對(duì)資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和編碼。研究小組共同提取訪談資料主題、陳述內(nèi)容，并由1名研究者回訪受訪者確認(rèn)后采納。

2 結(jié) 果

本研究共納入實(shí)習(xí)護(hù)生16名，女14名，男2名，年齡20～23(21.25±0.77)歲；學(xué)歷：本科6名，大專10名；單獨(dú)實(shí)習(xí)2名，院校統(tǒng)一聯(lián)系實(shí)習(xí)14名；本次訪談前已進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)4～16(10.75±4.31)周；生源地：上海市生源6名，外地生源10名；滬語(yǔ)運(yùn)用能力：能溝通(A)6名，能聽懂(B)5名，不能溝通(C)5名，見表1。對(duì)16名受訪者的資料進(jìn)行編碼、反復(fù)比較歸納提煉后，對(duì)手術(shù)配合過(guò)程的真實(shí)體驗(yàn)總結(jié)出4個(gè)主題。主題1：手術(shù)室教學(xué)內(nèi)容與具體操作步驟不符；主題2：識(shí)別現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)內(nèi)容難度大；主題3：手術(shù)環(huán)境的壓力大；主題4：學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和參與度較低。

表1 16名受訪者的一般資料

2.1 手術(shù)室教學(xué)內(nèi)容與具體操作步驟不符 受訪者認(rèn)為手術(shù)室教學(xué)內(nèi)容過(guò)多，并且與術(shù)中實(shí)際應(yīng)用存在差距。這可能是與手術(shù)室的工作環(huán)境不同于普通病房，各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程及操作規(guī)程均自成體系有關(guān)[8]，所以當(dāng)護(hù)生進(jìn)入手術(shù)室實(shí)習(xí)時(shí)需要掌握大量?？评碚撝R(shí)和操作技能，而較短的實(shí)習(xí)時(shí)間又限制其理論知識(shí)用于臨床的頻次。護(hù)生1 認(rèn)為：“手術(shù)室實(shí)習(xí)時(shí)間短、內(nèi)容多，老師講課的內(nèi)容在手術(shù)配合中不適用”。護(hù)生3：“老師教的手術(shù)步驟跟手術(shù)醫(yī)生實(shí)際操作步驟不太一樣”。護(hù)生14：“實(shí)際手術(shù)操作步驟跟預(yù)習(xí)的不一樣”。受訪者認(rèn)為術(shù)中與醫(yī)生配合的表現(xiàn)應(yīng)該根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。護(hù)生7：“怎樣算表現(xiàn)好？我的表現(xiàn)是哪里不好？”。護(hù)生12：“手術(shù)配合的操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)是什么？”。

2.2 識(shí)別現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)內(nèi)容難度大 (1)護(hù)生跟隨老師配合醫(yī)生手術(shù)時(shí)，易忽略老師的現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)內(nèi)容，需要老師指出教學(xué)內(nèi)容。護(hù)生2： “在手術(shù)室里學(xué)到的東西很表面”。護(hù)生4：“覺得老師可以多跟我說(shuō)些什么”。護(hù)生9：“老師在專心配合手術(shù)，我不知道學(xué)點(diǎn)什么”。(2)在手術(shù)過(guò)程中，老師之間、老師與護(hù)生之間用方言交流會(huì)給外地護(hù)生造成障礙，很難聽懂其交流內(nèi)容，因手術(shù)器械名稱多種多樣，護(hù)生無(wú)法及時(shí)反應(yīng)。護(hù)生6：“用方言說(shuō)的器械名稱實(shí)在聽不懂，很沮喪”。護(hù)生8：“器械名稱種類太多了”。有護(hù)生認(rèn)為部分帶教老師的教學(xué)能力不足或教學(xué)意識(shí)不強(qiáng)，這可能是與手術(shù)時(shí)老師更關(guān)注患者安全和手術(shù)安全有關(guān)。護(hù)生13：“老師手術(shù)臺(tái)上不太講話”。護(hù)生15：“老師會(huì)邊講邊做，我跟不上”。

2.3 手術(shù)環(huán)境的壓力 臨床學(xué)習(xí)環(huán)境是影響護(hù)生學(xué)習(xí)效果的因素之一，包括臨床工作人員、服務(wù)對(duì)象、教學(xué)機(jī)會(huì)、學(xué)習(xí)資源等[9]。手術(shù)室護(hù)理工作的特殊性，導(dǎo)致其教學(xué)環(huán)境相對(duì)其他科室更特殊。(1)在手術(shù)室有很大的精神、心理壓力。護(hù)生5：“無(wú)菌狀態(tài)太重要了，哪兒也不敢碰”。護(hù)生7：“大手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者出血量多，感覺有點(diǎn)暈”。護(hù)生8：“有時(shí)候醫(yī)生要器械說(shuō)得很急，我都反應(yīng)不過(guò)來(lái)，感覺自己很笨”。(2)手術(shù)室的護(hù)理工作對(duì)團(tuán)隊(duì)合作能力的要求較高，而護(hù)生臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不足，不可避免地影響護(hù)理團(tuán)隊(duì)的工作進(jìn)度，因此造成無(wú)形壓力[10]。護(hù)生10：“醫(yī)生‘快、快、快’的口頭禪讓我很有壓力”。護(hù)生16：“手術(shù)室的氣氛變化很快”。(3)受訪護(hù)生均認(rèn)為患者的安全很重要，但因經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)某些細(xì)節(jié)考慮不周而可能造成的隱患感到焦慮。護(hù)生5：“感覺所有動(dòng)作都可能會(huì)污染手術(shù)”。護(hù)生9：“擺體位特別容易造成患者損傷”。

2.4 學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和參與度較少 (1)受訪者認(rèn)為在學(xué)校及其他科室學(xué)到的知識(shí)、技能難以運(yùn)用到手術(shù)室。護(hù)生1：“在其他病房學(xué)到的護(hù)理技能在手術(shù)室用不上，要從零開始”。護(hù)生6：“在手術(shù)室里無(wú)從下手”。護(hù)生7：“配合同一種手術(shù)的機(jī)會(huì)太少，無(wú)法提前準(zhǔn)備”。護(hù)生10：“很機(jī)械的聽醫(yī)生要什么給什么”。(2)受訪者表示無(wú)法融入手術(shù)團(tuán)隊(duì)，得不到老師或醫(yī)生的肯定。護(hù)生12：“醫(yī)生不相信我們，希望老師配合手術(shù)”。護(hù)生14：“老師總是反復(fù)問我物品準(zhǔn)備的事”。

3 討 論

3.1 優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì) 手術(shù)室實(shí)習(xí)是培養(yǎng)護(hù)生專業(yè)技能的關(guān)鍵階段和實(shí)用型護(hù)理人才的重要環(huán)節(jié)，加強(qiáng)手術(shù)室護(hù)理教學(xué)管理，更新教學(xué)內(nèi)容和方式，對(duì)提高護(hù)生綜合素質(zhì)具有重要意義[11]。?？谱o(hù)士的培養(yǎng)和使用日漸得到重視，手術(shù)室?？谱o(hù)理教學(xué)內(nèi)容、目標(biāo)也應(yīng)根據(jù)社會(huì)對(duì)高層次?？谱o(hù)理人才的需求而改變。在臨床教學(xué)過(guò)程中，如果按護(hù)生的實(shí)習(xí)時(shí)間和實(shí)際表現(xiàn)將教學(xué)內(nèi)容按階段進(jìn)行個(gè)性化教授，將手術(shù)室各崗位護(hù)士的工作內(nèi)容分區(qū)塊教學(xué)，更利于護(hù)生觀察、理解和應(yīng)用。此外，教學(xué)效果評(píng)價(jià)是保證學(xué)生學(xué)習(xí)效果、提高教學(xué)質(zhì)量的重要組成部分，應(yīng)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行積極、有效、適當(dāng)?shù)脑u(píng)價(jià)[12]。護(hù)生在術(shù)中配合的教學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)除了要評(píng)價(jià)學(xué)生的手術(shù)配合能力外，還要評(píng)價(jià)其非護(hù)理技能，如有效溝通能力、手術(shù)進(jìn)程預(yù)判能力和面對(duì)真實(shí)手術(shù)情境的心理應(yīng)對(duì)能力等。有學(xué)者認(rèn)為，需要一個(gè)結(jié)構(gòu)化的模型來(lái)進(jìn)行術(shù)中教學(xué)以提高教學(xué)質(zhì)量[3]。

3.2 改良術(shù)中教學(xué)方法 手術(shù)室護(hù)理教學(xué)內(nèi)容包括專科基礎(chǔ)理論知識(shí)和技能操作，更重要的是在實(shí)際的手術(shù)操作過(guò)程中觀察、學(xué)習(xí)和運(yùn)用綜合技能。研究表明[13]，手術(shù)過(guò)程中教師和學(xué)生對(duì)術(shù)中操作的認(rèn)知存在很大差異，實(shí)習(xí)護(hù)生在配合手術(shù)過(guò)程中由于多種原因不能完全領(lǐng)會(huì)帶教老師的教學(xué)，不利于教學(xué)內(nèi)容的掌握[14]。在手術(shù)進(jìn)程中適時(shí)提供指導(dǎo)或選擇恰當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)鼓勵(lì)護(hù)生主動(dòng)配合手術(shù)是手術(shù)室教師最重要的教學(xué)能力[15]。此外，部分帶教教師傾向于給手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)少的護(hù)生更多的手術(shù)機(jī)會(huì)及技術(shù)指導(dǎo)，而對(duì)于手術(shù)配合經(jīng)驗(yàn)相對(duì)豐富的護(hù)生，則提供較少的技術(shù)指導(dǎo)，這樣會(huì)降低護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣。帶教老師在教學(xué)過(guò)程中可針對(duì)不同護(hù)生的特點(diǎn)給予相應(yīng)指導(dǎo)、鼓勵(lì)，并根據(jù)不同手術(shù)的特點(diǎn)在術(shù)后給予重點(diǎn)環(huán)節(jié)和教學(xué)內(nèi)容的提示，以增加護(hù)生的學(xué)習(xí)積極性。手術(shù)室護(hù)理教師的培養(yǎng)可以通過(guò)開發(fā)術(shù)中教學(xué)培訓(xùn)課程，更新教學(xué)理念和技巧，提高護(hù)理教師的術(shù)中教學(xué)能力，使其在配合手術(shù)醫(yī)生的同時(shí)完成實(shí)習(xí)護(hù)生的教學(xué)目標(biāo)[16]。

3.3 提高護(hù)生應(yīng)對(duì)壓力的能力 嚴(yán)瑋[17]通過(guò)質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)室實(shí)習(xí)護(hù)生的心理壓力源主要來(lái)自以下5個(gè)方面：手術(shù)室的特殊環(huán)境；手術(shù)室學(xué)習(xí)和工作方面的壓力；情感方面的壓力；社會(huì)偏見壓力；職業(yè)危害壓力。有調(diào)查表明帶教教師的護(hù)理能力、人際關(guān)系、個(gè)性特征、教學(xué)能力、評(píng)價(jià)行為等均影響護(hù)生的心理和壓力應(yīng)對(duì)方式，教師健全的人格特征和良好的榜樣作用有助于學(xué)生選擇正確的方式應(yīng)對(duì)壓力[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致護(hù)生在手術(shù)配合時(shí)出現(xiàn)負(fù)性情緒的主要因素是擔(dān)心破壞手術(shù)室的無(wú)菌環(huán)境、擔(dān)心患者的手術(shù)安全及初次上手術(shù)臺(tái)時(shí)無(wú)所適從，這與胡娟娟等[19]的研究結(jié)果相符。帶教老師需要重點(diǎn)關(guān)注護(hù)生配合手術(shù)時(shí)應(yīng)對(duì)手術(shù)環(huán)境壓力的表現(xiàn)，給予適當(dāng)?shù)男睦碇С郑缪哉Z(yǔ)安慰、應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒的措施等，并在術(shù)前教學(xué)時(shí)積極培養(yǎng)護(hù)生的溝通能力，使其能在手術(shù)配合過(guò)程中與手術(shù)團(tuán)隊(duì)的其他成員主動(dòng)交流、合作協(xié)調(diào)，進(jìn)而增強(qiáng)應(yīng)對(duì)壓力的能力。

3.4 加強(qiáng)護(hù)生手術(shù)配合參與度 手術(shù)配合過(guò)程是手術(shù)室臨床教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，也是教學(xué)效果的直接反映。研究表明[20]，帶教教師的術(shù)前教學(xué)和術(shù)后反饋都是提高實(shí)習(xí)護(hù)生手術(shù)配合能力的重要因素。護(hù)理教師可以在手術(shù)過(guò)程中觀察護(hù)生配合手術(shù)的情況，總結(jié)其配合不當(dāng)?shù)脑?，并在術(shù)后給予正確評(píng)價(jià)及提出改正意見，有助于推動(dòng)護(hù)生反思性學(xué)習(xí)和提高臨床技能[21]。在有限的教學(xué)資源條件下，由護(hù)理教師組織實(shí)習(xí)護(hù)生交流配合手術(shù)過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，并向?qū)嵙?xí)護(hù)生提供高質(zhì)量的術(shù)前、術(shù)中教學(xué)和術(shù)后反饋，使其學(xué)習(xí)不同種類手術(shù)配合的重點(diǎn)，有助于加強(qiáng)其參與真實(shí)手術(shù)配合時(shí)的熟練度，提高自我效能感。

本研究通過(guò)質(zhì)性研究的現(xiàn)象學(xué)研究方法了解實(shí)習(xí)護(hù)生在手術(shù)配合過(guò)程中的真實(shí)體驗(yàn)，并提出了手術(shù)室重點(diǎn)環(huán)節(jié)教學(xué)的對(duì)策。手術(shù)室教師應(yīng)及時(shí)更新教學(xué)理念和技巧，提高術(shù)中教學(xué)能力，并在教學(xué)過(guò)程中采取措施減輕手術(shù)工作環(huán)境對(duì)實(shí)習(xí)護(hù)生造成的心理壓力，鼓勵(lì)其主動(dòng)參與手術(shù)，以正確、全面的教學(xué)評(píng)價(jià)提高實(shí)習(xí)護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，進(jìn)而提高手術(shù)配合能力。