——?jiǎng)?登 潘毅慧 王麗萍 丁 燕 劉瑜婕 張 源 王劍波 高 妍 何 喬 潘曉燁 劉正清0 狄春明0 周劍鋒 羅 維

家庭病床是上海市基層社區(qū)為滿足社區(qū)患者的居家醫(yī)療服務(wù)需求，在患者家庭建立病床，為患者提供特殊病床服務(wù)的一種方式。它是適應(yīng)上海經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人口老齡化形勢(shì)需求，方便社區(qū)患者獲得連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、方便性的一種有效方法[1]。為全面了解上海市基層社區(qū)家庭病床服務(wù)和利用現(xiàn)狀，2017年12月，上海市社區(qū)衛(wèi)生協(xié)會(huì)家庭病床質(zhì)量控制專業(yè)委員會(huì)受上海市衛(wèi)生計(jì)生委委托，對(duì)全市16個(gè)區(qū)的241家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行了家庭病床服務(wù)與利用情況現(xiàn)狀調(diào)查。本研究以本次調(diào)查獲得數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，對(duì)上海市家庭病床服務(wù)和利用的總體情況、市區(qū)和郊區(qū)家庭病床服務(wù)和利用情況等進(jìn)行研究。

1 調(diào)查對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

對(duì)上海市16個(gè)區(qū)的241家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷241 份，回收241份，回收率為100%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

問卷內(nèi)容包括家庭病床開展基本情況、家庭病床服務(wù)利用情況、家庭病床服務(wù)能力等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Epidata 3.1雙錄入方式建立數(shù)據(jù)庫(kù),應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述與分析。

2 結(jié)果

2.1 家庭病床開展基本情況

2.1.1 推廣應(yīng)用情況 家庭病床在上海市基層社區(qū)推廣應(yīng)用率較高，有5家社區(qū)于1980年開展了家庭病床工作。家庭病床工作規(guī)范化程度也較高，各社區(qū)基本能依據(jù)2010 年上海市《家庭病床服務(wù)規(guī)范》開展家庭病床工作[2]。

從開展時(shí)間來看，上海市各基層社區(qū)家庭病床工作呈穩(wěn)步推進(jìn)態(tài)勢(shì)。241家社區(qū)中，除23家開始開展時(shí)間缺失外，56家在1980年-1999年開始家庭病床工作，72家在2000年-2009年開始家庭病床工作，90家在2010年-2017年開始家庭病床工作。

2.1.2 工作和管理模式 從工作模式看，各社區(qū)通過安排家庭醫(yī)生全職、兼職或全職與兼職相結(jié)合的方式開展家庭病床工作，以兼職為主。241家社區(qū)中，安排家庭醫(yī)生以兼職方式開展工作的占比超過85%。

在管理模式方面，各社區(qū)通過全科團(tuán)隊(duì)管理、獨(dú)立的家庭病床科、預(yù)防保健科、醫(yī)務(wù)科等對(duì)家庭病床進(jìn)行日常管理。其中，60.99%的社區(qū)采用全科團(tuán)隊(duì)管理方式，26.98%的社區(qū)設(shè)置了獨(dú)立的家庭病床科/組，9.13%的社區(qū)通過預(yù)防保健科對(duì)家床進(jìn)行管理，2.90%的社區(qū)通過醫(yī)務(wù)科等其他方式對(duì)家床進(jìn)行管理。

2.2 家庭病床服務(wù)利用情況

2.2.1 總體建床情況 2017年，241家社區(qū)家庭病床建床總數(shù)達(dá)6.8萬張，新建家庭病床4.95萬張。以2017年上海市各區(qū)戶籍人口數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)，上海市家庭病床建床率達(dá)4.85‰。其中，中心城區(qū)家庭病床建設(shè)總體優(yōu)于郊區(qū)，中心城區(qū)90家社區(qū)平均家床建床率為6.26‰，郊區(qū)151家社區(qū)平均家床建床率為3.42‰。上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)指出“市區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭病床建床率應(yīng)達(dá)5‰，郊區(qū)應(yīng)達(dá)2‰”，上海市中心城區(qū)、郊區(qū)家床建床率總體均超過標(biāo)準(zhǔn)。從各區(qū)情況來看，上海市7個(gè)中心城區(qū)中，有6個(gè)區(qū)家床建床率高于標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率為85.71%；9個(gè)郊區(qū)中，有6個(gè)區(qū)家床建床率高于標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)標(biāo)率為66.67%。其中，城郊結(jié)合的浦東新區(qū)，中心城區(qū)社區(qū)和郊區(qū)社區(qū)的家床建床率均高于標(biāo)準(zhǔn)。

從家庭病床發(fā)展情況看，上海各區(qū)家庭病床發(fā)展情況不均衡，各區(qū)之間社區(qū)平均家庭病床建床率存在較大差異。家庭病床建床率最高的區(qū)，家庭病床建床率達(dá)9.68‰；家庭病床建床率最低的區(qū)，家庭病床建床率僅0.8‰。

2.2.2 收治患者情況 2017年，各社區(qū)合計(jì)收治家床患者54 201人，平均每家社區(qū)225人。中心城區(qū)社區(qū)平均服務(wù)家床患者顯著高于郊區(qū)。中心城區(qū)有家床患者35 042人，平均每家社區(qū)389人；郊區(qū)有家床患者19 159人，平均每家社區(qū)126人。

(1)收治患者數(shù)據(jù)。上海市各區(qū)基層社區(qū)收治家庭患者數(shù)不均衡，各區(qū)內(nèi)社區(qū)收治家庭病床患者人數(shù)存在較大差異。收治家庭病床患者人數(shù)最高的區(qū)，該區(qū)內(nèi)8家社區(qū)平均收治695位患者；收治家庭病床患者人數(shù)最低的區(qū)，該區(qū)內(nèi)22家社區(qū)平均收治17位患者。

(2)患者年齡結(jié)構(gòu)。上海市基層社區(qū)家庭病床患者以60歲以上為主，其中，80歲以上高齡患者占55.13%。具體來看：60歲及以下患者2 736人，占4.66%；61歲～70歲患者9 827人，占16.73%；71歲～80歲患者13 796人，占23.49%；81歲～90歲患者24 696人，占42.04%；90歲以上患者7 687人，占13.09%。

(3)患者病種結(jié)構(gòu)。上海市家庭病床患者病種以心血管疾病、中風(fēng)、老慢支病為主，占比分別為60.43%、22.90%、3.78%，合計(jì)占比超過85%。中心城區(qū)和郊區(qū)家床患者病種結(jié)構(gòu)基本相似。

2.3 家庭病床服務(wù)能力

2.3.1 服務(wù)藥品配備情況 本次調(diào)查藥品分為基本藥物(含國(guó)家基本藥物和上海增補(bǔ)基本藥物)和自選藥物，基本藥物和自選藥物又細(xì)分為西藥和中成藥。家庭病床服務(wù)藥品配備情況見表1。

從表1可見，241家社區(qū)平均配備藥物為481.05種，以基本藥物為主，占全部藥物種類的92.73%；基本藥物配備中，以西藥為主，達(dá)282.39種。中心城區(qū)社區(qū)平均配備藥物品種數(shù)量高于郊區(qū)，中心城區(qū)社區(qū)平均配備510.39種藥品，郊區(qū)社區(qū)平均配備463.56種藥品。

表1上海市基層社區(qū)平均家庭病床藥品配備情況統(tǒng)計(jì)(單位：種)

區(qū)縣藥物西藥中成藥合計(jì)中心城區(qū)基本藥物292.19170.72466.96自選藥物19.9423.4443.43合計(jì)312.13194.16510.39郊區(qū)基本藥物276.55161.46433.62自選藥物14.7815.0229.94合計(jì)291.33176.48463.56全市基本藥物282.39164.92446.07自選藥物16.7118.1734.98合計(jì)299.1183.09481.05

2.3.2 服務(wù)開展項(xiàng)目情況 上海市《家庭病床及上門服務(wù)項(xiàng)目》共包含6個(gè)檢查項(xiàng)目、44個(gè)治療項(xiàng)目。調(diào)查顯示，上海市各社區(qū)平均推廣了16.11個(gè)項(xiàng)目。中心城區(qū)家床服務(wù)項(xiàng)目推廣總體略高于郊區(qū)，中心城區(qū)90家社區(qū)平均推廣17.41個(gè)項(xiàng)目，郊區(qū)151家社區(qū)平均推廣15.33個(gè)項(xiàng)目。

50個(gè)項(xiàng)目中，上海市《家庭病床服務(wù)規(guī)范》中規(guī)定的18項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目總體推廣應(yīng)用率較高。檢查項(xiàng)目推廣率總體略高于治療項(xiàng)目，血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、心電圖、測(cè)血糖、抽血化驗(yàn)等檢查項(xiàng)目推廣應(yīng)用率在80%以上，12項(xiàng)治療項(xiàng)目推廣應(yīng)用率則為41.08%～89.63%。12項(xiàng)治療項(xiàng)目中，推廣應(yīng)用率較高的項(xiàng)目有換藥、導(dǎo)尿、康復(fù)指導(dǎo)、護(hù)理指導(dǎo)，推廣應(yīng)用率分別是89.63%、86.31%、86.31%、86.72%；推廣應(yīng)用率較低的項(xiàng)目是針刺、灸法、推拿，推廣應(yīng)用率分別是42.74%、42.74%、41.08%。

50個(gè)項(xiàng)目中，上海市《家庭病床服務(wù)規(guī)范》中規(guī)定的18項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目之外的32個(gè)項(xiàng)目推廣應(yīng)用率差異較大，總體推廣應(yīng)用率有限。拆線、預(yù)約出診、熱線電話項(xiàng)目的推廣應(yīng)用率較高，分別是72.20%、82.99%、78.01%；霧化吸入、灌腸、熏洗、水針、敷臍、薄貼、吹鼻等項(xiàng)目推廣應(yīng)用率均在10%以下。

3 討論

3.1 上海市為社區(qū)居民提供了有效的家庭病床服務(wù)

總體而言，上海市各社區(qū)為居民提供了數(shù)量豐富、內(nèi)容多樣的家庭病床服務(wù)。在總體建設(shè)方面，上海市各區(qū)家庭病床建床率基本符合上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)要求。2017年，各社區(qū)共為5.4萬名患者提供了家庭病床服務(wù)，有效減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解了上海市老齡化快速發(fā)展帶來的醫(yī)療服務(wù)需求上升壓力。羅莉、毛忠烘等的調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，家庭病床是上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位分類的重要組成部分，家庭病床服務(wù)模式對(duì)于慢性病患者疾病治療效果顯著[3-4]。

3.2 上海市基層社區(qū)具備豐富的家庭病床服務(wù)經(jīng)驗(yàn)和較強(qiáng)的服務(wù)能力

調(diào)查結(jié)果顯示，241家社區(qū)中，有128家在2009年以前(包括2009年)就開展了家庭病床工作。由于家庭病床涵蓋了基本醫(yī)療服務(wù)中的大部分內(nèi)容，使得社區(qū)醫(yī)務(wù)人員能夠通過家庭病床服務(wù)形式，快速掌握和提高疾病診治、慢病管理和醫(yī)患溝通等能力，從而在為社區(qū)居民提供家庭病床服務(wù)方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，也提高了基層社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)能力。同時(shí)，開展了家庭病床服務(wù)的基層社區(qū)普遍開展了基本服務(wù)項(xiàng)目，平均配備基本藥物446.07種，部分社區(qū)在基本藥物目錄外還配備了一定數(shù)量的自選藥物，以滿足家庭病床患者需求。

3.3 家庭病床服務(wù)功能和業(yè)務(wù)仍有進(jìn)一步提升空間

從各社區(qū)家庭病床服務(wù)情況看，個(gè)別區(qū)存在家庭病床建床率未達(dá)到上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn)要求，部分基層社區(qū)家庭病床服務(wù)能力弱，不能為社區(qū)居民提供有效的家庭病床服務(wù)等。萬和平[5]等認(rèn)為，家庭病床服務(wù)在“機(jī)構(gòu)-居家-社區(qū)”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式中具有重要橋梁作用。韓焱[6]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，高齡、無配偶及日常生活功能下降的簽約老年人對(duì)上門護(hù)理/家庭病床/康復(fù)服務(wù)的需求偏多。因此，下一步，上海市可通過完善家庭病床管理相關(guān)政策[7]，如家庭病床醫(yī)生激勵(lì)政策、醫(yī)保支持家庭病床政策等，提高基層社區(qū)開展家庭病床工作的積極性，并進(jìn)一步全面推進(jìn)基層社區(qū)家庭病床服務(wù)項(xiàng)目、人力資源、服務(wù)能力建設(shè)等。同時(shí)，可適當(dāng)出臺(tái)優(yōu)惠政策，減少高齡家床患者醫(yī)保自付比例[8-9]。

3.4 應(yīng)加大郊區(qū)家庭病床工作建設(shè)力度

從調(diào)查結(jié)果看，部分社區(qū)家庭病床工作開展時(shí)間短，在家庭病床服務(wù)方面積累經(jīng)驗(yàn)和可開展的家庭病床服務(wù)項(xiàng)目較為有限。從各區(qū)情況看，中心城區(qū)在家庭病床開展時(shí)間、家庭病床建床率、家庭病床建床患者、家庭病床服務(wù)項(xiàng)目、家庭病床藥品配備等方面均優(yōu)于郊區(qū)。未來，上海市應(yīng)重點(diǎn)加大郊區(qū)家庭病床工作推廣力度，加強(qiáng)郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信息化建設(shè)，以進(jìn)一步提升服務(wù)能力和服務(wù)效率[10]。通過加強(qiáng)郊區(qū)的家庭病床人力資源建設(shè)、服務(wù)項(xiàng)目建設(shè)等，強(qiáng)化郊區(qū)社區(qū)家庭病床工作服務(wù)能力建設(shè)，提高郊區(qū)社區(qū)家庭病床服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)數(shù)量，從而進(jìn)一步提升上海市基層社區(qū)總體家庭病床服務(wù)能力與水平。

其余作者單位分別為：5上海市靜安區(qū)芷江西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，6上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，7上海市嘉定區(qū)安亭鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，8上海市靜安區(qū)天目西路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)院，9上海市靜安區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心， 10上海市靜安區(qū)曹家渡街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。