1.河南省商丘市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科 (河南 商丘 476000)

2.河南省商丘市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科 (河南 商丘 476000)

黃 琦1 張勁梅2

垂體瘤系神經(jīng)系統(tǒng)良性腫瘤，源于垂體前葉、后葉及顱咽管上皮殘余細胞，約占顱內腫瘤的5%～25%，可導致激素分泌異常，直接或間接影響患者生長發(fā)育、工作學習及生育功能[1-2]。一般需行手術治療，可分為開顱手術及微創(chuàng)手術。隨著近年來微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，經(jīng)蝶竇入路手術憑借其手術創(chuàng)傷小、術后恢復快的優(yōu)勢成為臨床首選療法[3]。垂體瘤的質地是決定手術入路選擇的重要因素，采用經(jīng)蝶竇入路手術難以刮除質地堅韌的腫瘤，無法解除視路壓迫，而采用經(jīng)額或翼點入路手術能盡可能地切除較多腫瘤，有效減輕視神經(jīng)壓迫。因此術前評估垂體瘤質地對手術入路的選擇及患者預后至關重要。多項研究顯示[4-5]，核磁共振成像(MRI)除可作為垂體瘤鑒別診斷的依據(jù)外，還可明確顯示腫瘤大小、形態(tài)及與周圍組織的關系。本研究旨在分析不同質地垂體瘤患者的術前MRI影像學資料，試圖為垂體瘤術前質地評估及手術入路的選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月～2017年6月于我院行手術治療的98例垂體瘤患者的臨床病例及MRI影像學檢查資料，入組患者均經(jīng)病理檢查確診，且排除合并其他頭顱腫瘤及術前接受過放療、溴隱亭治療者。其中男57例，女41例，年齡21～76歲，平均(42.86±5.13)歲，頭暈頭痛者61例，視力下降者54例，原發(fā)性閉經(jīng)23例，性功能減退15例，泌乳12例，肢端肥大3例，經(jīng)鼻-蝶竇入路手術39例，開顱手術59例。

1.2 方法

1.2.1 MRI信號強度：使用西門子Verio 3.0 T磁共振掃描儀、32通道頭顱線圈行頭顱MRI掃描，排除明顯囊變、出血及壞死者后，在腫瘤實質及周圍正常白質處各選擇5個點(面積均為0.1cm2)，取平均值，測量T1及T2加權成像上的瘤體與白質的信號強度比。

1.2.2 標本處理及膠原含量計算：術中在顯微鏡目測下腫瘤無囊變、卒中處取樣，經(jīng)福爾馬林常規(guī)固定后，石蠟包埋、組織切片(厚度5μm)，在濃度為0.1%的苦味酸天狼星紅溶液中染色1h，沖洗5min后，使用Harris蘇木精復染，乙醇脫水，二甲苯透明，樹膠封片后，膠原纖維在顯微鏡下呈紅色，在高倍鏡下隨機選擇6個視野，利用NIH圖像分析系統(tǒng)計算膠原面積百分比(陽性膠原面積/腫瘤總面積×100%)，取其平均值。

1.2.3 垂體瘤質地評估標準：質地軟：硬膜切開后，腫瘤組織自行涌出，可使用吸引器輕松吸出，或雖腫瘤組織無法自行涌出，但可經(jīng)刮匙刮除干凈；質地韌：無法經(jīng)刮匙刮除干凈，需使用取瘤鑷取瘤，牽拉感較強，有時還需銳器切割或反復電凝切除。

1.3 統(tǒng)計學分析 選擇SPSS19.0處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以%表示，χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 垂體瘤質地與患者性別、腫瘤大小、功能類型及其生長方式的關系 本研究98例患者根據(jù)腫瘤質地分為質地軟(n=66)及質地韌(n=32)兩組，比較兩組患者性別、腫瘤大小、功能類型及其生長方式的差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 垂體瘤質地與MRI信號的關系 兩組在T1WI瘤體與白質信號強度比間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，在T2WI瘤體與白質信號強度比間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 垂體瘤質地與膠原含量的關系 兩組在膠原含量間比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.4 垂體瘤術前MRI T2WI瘤體與白質信號強度比和膠原含量的關系 T2WI瘤體與白質信號強度比隨膠原含量增加呈現(xiàn)出明顯的遞減趨勢(相關系數(shù)r=-0.785，P＜0.05)。見圖2。

3 討 論

外科手術是目前國內外治療垂體瘤較為統(tǒng)一的方式，可徹底切除腫瘤，盡力保留正常腺垂體組織，從傳統(tǒng)的開顱手術到經(jīng)蝶竇入路手術，漫長的發(fā)展過程中此種入路逐漸受到外科醫(yī)師的青睞，得到廣泛應用[6-7]。大量文獻顯示[8-9]，多數(shù)垂體瘤患者腫瘤質地較為柔軟，鞍底切開后可自行坍陷流出，吸引器輕易吸除，即使是伴有鞍上、鞍旁發(fā)展的腫瘤，也可隨腦搏動降入鞍內，切除效果滿意；但對于腫瘤質地較為堅韌的患者，鞍上、鞍旁部分無法降入鞍內，吸引器及刮匙難以刮除，術后易殘留，采用經(jīng)蝶竇入路手術困難較大，難以全切，易導致瘤體血管出血及下丘腦、視神經(jīng)等周圍重要組織損傷，因此臨床治療此類腫瘤需使用銳器切割或反復電凝徹底切除，必要時還需行開顱手術。多項研究均指出[10]，垂體瘤術前質地的評估是決定外科治療手術方式的重要因素，可盡最大可能切除瘤體，改善患者預后。

表1 垂體瘤質地與患者性別、腫瘤大小、功能類型及其生長方式的關系

表2 垂體瘤質地與MRI信號的關系（±s，%）

表2 垂體瘤質地與MRI信號的關系（±s，%）

組別 例數(shù) T1WI瘤體與白質信號強度比 T2WI瘤體與白質信號強度比質地軟 66 1.10±0.36 2.13±0.58質地韌 32 0.98±0.30 1.38±0.42 t - 1.630 6.525 P - 0.106 0.000

表3 垂體瘤質地與膠原含量的關系（±s，%）

表3 垂體瘤質地與膠原含量的關系（±s，%）

組別 例數(shù) 膠原含量質地軟 66 8.72±2.48質地韌 32 28.39±12.72 t - 12.158 P - 0.000

圖1 垂體瘤質地與膠原含量的關系。

圖2 垂體瘤術前MRI T2WI瘤體與白質信號強度比和膠原含量的關系。

張寒等[11]研究發(fā)現(xiàn)垂體瘤質地與腫瘤生長方式具一定關系，但本研究認為患者性別、腫瘤大小、功能類型及其生長方式與垂體瘤質地均無明顯關系。分析其原因可能是受本研究樣本量不夠及測量標準差異所影響。多項研究均已證實[12-13]，垂體瘤質地主要由腫瘤間質細胞膠原蛋白含量所決定，可將膠原蛋白含量作為評價垂體瘤質地的重要標準。張永超等[14]研究發(fā)現(xiàn)，膠原蛋白含量越高的腫瘤，質地越堅韌。本研究天狼猩紅染色結果顯示，腫瘤質地軟組膠原含量顯著低于腫瘤質地韌組，與上述觀點基本一致。既往多項研究均認為MRI可用于預測垂體瘤質地，其在T2相上為低信號表達，提示腫瘤質地堅韌，而T2相為高信號表達，則提示腫瘤質地柔軟。MRI信號強度是預測垂體瘤質地的關鍵，Ma Z等[15]運用比值法，認為T2WI瘤體與白質信號強度比＜2.0，提示腫瘤質地堅韌；T2WI瘤體與白質信號強度比＞2.0，提示腫瘤質地柔軟。本研究中T1WI瘤體與白質信號強度比在垂體瘤質地軟組及質地韌組中的表達分別為(2.13±0.58)%及(1.38±0.42)%，均可反映質地，同時本研究還發(fā)現(xiàn)，T2WI瘤體與白質信號強度與膠原含量具明顯負相關性(r=-0.785，P＜0.05)。但由于膠原含量僅能從術后病理免疫組化中檢測，具滯后性，無法用于術前腫瘤質地的評估。故將T2WI瘤體與白質信號強度比作為反映腫瘤質地的術前預測指標。而Potorac I等[16]認為垂體瘤源于腺垂體，其細胞成分及血供與灰質更為接近，應將T1WI瘤體與灰質信號強度比作為反映腫瘤質地的術前預測指標，但亦有學者認為白質主要是傳導纖維，用于明確腫瘤質地更為合理。目前以何種信號預測垂體瘤質地還有待進一步探究論證。

綜上所述，術前MRI檢查可用于評估垂體瘤質地，更好的規(guī)劃手術入路，改善患者預后，如T2WI呈等、低信號表達，可認為腫瘤質地堅韌的可能性較高，應選擇開顱手術治療或分兩期行蝶竇手術。