武玉琳，王翠菡，齊新

(1.天津中醫(yī)藥大學，天津 300193； 2.天津市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，天津 300121； 3.天津市人民醫(yī)院，天津 300121)

據(jù)相關(guān)流行病學調(diào)查報告，截止至2017年，中國成人高血壓患者約2.7億[1-3]，形勢十分嚴峻。高血壓是心腦血管疾病的獨立危險因素，且有效的降壓治療可以降低靶器官損害及心腦血管事件風險[4]。中醫(yī)藥治療全程貫穿整體觀念，辨證論治的特點，強調(diào)多層次、多靶點、個性化，關(guān)注機體、病證和藥物三者的關(guān)系。實踐證明，中醫(yī)藥治療高血壓病確切有效，且具有優(yōu)勢[5-8]。

復雜網(wǎng)絡是以網(wǎng)絡化建模形式研究復雜現(xiàn)象的一種分析方法，用以描述組成復雜系統(tǒng)各元素間關(guān)系的表達形式，具備非平凡網(wǎng)絡拓撲特征，由數(shù)量巨大的結(jié)點和結(jié)點之間錯綜復雜的關(guān)系所共同構(gòu)成的大規(guī)模網(wǎng)絡圖結(jié)構(gòu)[9-10]。有研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥方劑可運用復雜網(wǎng)絡的方法進行分析[11-12]。本研究擬對2001年1月1日—2017年12月31日期間，公開發(fā)表的中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓的文獻進行收集、整理，轉(zhuǎn)化為可分析的數(shù)據(jù)，運用復雜網(wǎng)絡方法進行分析，得出中醫(yī)藥治療本病的常見證型及方藥使用特點，總結(jié)當下中醫(yī)主流辨證，為臨床診療提供參考。

1 資料來源與納排標準

1.1 資料來源

以“高血壓”and(“中醫(yī)”or“中西醫(yī)”or“中藥”or“中醫(yī)藥”)為檢索主題詞，檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、重慶維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(VIP)中2001年1月1日—2017年12月31日的相關(guān)文獻。

1.2 納入標準

(1)原發(fā)性高血壓診斷明確；(2)具有確切的臨床療效；(3)單純運用內(nèi)服中藥，或聯(lián)合西藥治療效果優(yōu)于單純使用西藥者，或聯(lián)合其他中醫(yī)療法療效優(yōu)于單純使用其他療法者；(4)有確切的證型及相應治療的中藥復方，且明確藥物組成；(5)同一作者的同一中藥復方研究的多篇文獻只保留1篇。

1.3 排除標準

(1)繼發(fā)性高血壓或存在其他合并癥；(2)臨床療效不顯著或沒有臨床療效；(3)采用中成藥治療，或中藥復方為輔助治療；(4)對在不同期刊重復發(fā)表的文獻及內(nèi)容重復的文獻(保留資料最完整的一篇)；(5)非臨床類文獻，如綜述、動物實驗研究等。

2 研究方法

2.1 文獻篩選

根據(jù)檢索條件共檢索出文獻15 037篇，導出題錄至Note Express軟件，通過閱讀標題和摘要篩除重復及明顯不相關(guān)的文獻，得到文獻共1 859篇。對初篩得到的文獻進行全文下載，按照診斷標準、納入標準及排除標準逐一進行閱讀和分析，最終納入文獻共計501篇。

2.2 建立數(shù)據(jù)庫

提取所納入文獻中的證型、治法、處方和藥物組成，運用Epidata3.1建立模板并錄入信息，生成REC文件，形成病例數(shù)據(jù)庫，最后將錄入好的病例數(shù)據(jù)進行質(zhì)控，導出為Excel文件。

2.3 數(shù)據(jù)的整理與規(guī)范

依據(jù)《中醫(yī)診斷學》[13]對所有證型進行規(guī)范統(tǒng)一。

依據(jù)《中國人民共和國藥典》[14]對所有藥物名稱進行規(guī)范，將同種中藥的不同名稱進行規(guī)范統(tǒng)一。

2.4 數(shù)據(jù)分析方法

運用SPSS17.0系統(tǒng)對所有證型進行頻次統(tǒng)計，以每種證型出現(xiàn)的頻次/總收錄的證型數(shù)目計算出證型的出現(xiàn)頻率。

釆用中醫(yī)復雜網(wǎng)絡系統(tǒng)(Liquorice軟件)對不同關(guān)聯(lián)頻度的中藥進行可視化處理，得出常見證型的核心藥物及配伍關(guān)系，如表2和圖2所示，以每味中藥為1個節(jié)點，1次配伍聯(lián)系為1邊，邊權(quán)重為中藥配伍頻次，即2味中藥在復方中被共同使用的頻次，建立中藥配伍網(wǎng)絡。將所有納入分析的處方中的中藥納入Liquorice軟件中進行統(tǒng)計、分析，概括中藥在治療原發(fā)性高血壓最常見的六種證型中的具體用藥特點，總結(jié)核心處方。在核心處方中，同≥2個節(jié)點相連的節(jié)點定為核心節(jié)點。

3 結(jié)果

3.1 原發(fā)性高血壓的證型分布情況

所納入501篇文獻中共計39個中醫(yī)證型，累計出現(xiàn)頻次1 042次，其中頻次>50且頻率>5%的為肝陽上亢(20%)、陰虛陽亢(16.9%)、痰濕壅盛(14.2%次)、肝腎陰虛(9.2%)、陰陽兩虛(8.9%)、肝火亢盛(6.1%)6個最常見中醫(yī)證型(見表1)。

表1 頻次大于10的證型分布

3.2 常見中醫(yī)證型對應的核心藥物配伍網(wǎng)絡的構(gòu)建及分析

以1 042張?zhí)幏?279味中藥)為基礎(chǔ)，分別選擇符合證型為肝陽上亢(208張?zhí)幏?、陰虛陽亢(176張?zhí)幏?、痰濕壅盛(148張?zhí)幏?、肝腎陰虛(96張?zhí)幏?、陰陽兩虛(93張?zhí)幏?、肝火亢盛(64張?zhí)幏?的處方進行復雜網(wǎng)絡分析。

3.2.1 肝陽上亢證的復雜網(wǎng)絡分析

圖1為肝陽上亢證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖，表2為肝陽上亢證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表。由圖1可知肝陽上亢證的核心處方為：石決明、杜仲、黃芩、牛膝、天麻、鉤藤、梔子、菊花、桑寄生、夏枯草，其中石決明、杜仲、黃芩、牛膝、天麻、鉤藤、梔子位于處方配伍網(wǎng)絡的核心節(jié)點。由此可知，肝陽上亢證的核心處方由天麻鉤藤飲化裁而來，體現(xiàn)了平肝潛陽的治則。此外，核心處方中不乏黃芩、梔子、菊花、夏枯草等寒涼之品，平肝之余，清其經(jīng)熱。

圖1 肝陽上亢證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖

表2 肝陽上亢證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

3.2.2 陰虛陽亢證的復雜網(wǎng)絡分析

圖2 陰虛陽亢證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖

圖2為陰虛陽亢證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖，表3為陰虛陽亢證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表。由圖3可知陰虛陽亢證的核心處方為：石決明、鉤藤、天麻、牛膝、白芍、枸杞子、生地黃，其中石決明、天麻、鉤藤、牛膝位于處方配伍網(wǎng)絡的核心節(jié)點。由此可知，陰虛陽亢證的核心處方也是由天麻鉤藤飲化裁而來。但與前者不同的是，陰虛陽亢證的核心處方中芩梔類寒涼藥物均未出現(xiàn)，而白芍、枸杞、生地等滋陰之品大肆配伍，整體配伍體現(xiàn)了抑肝滋陰的治療大法。

表3 陰虛陽亢證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

3.2.3 痰濕壅盛證的復雜網(wǎng)絡分析

圖3 痰濕壅盛證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖

表4 痰濕壅盛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

圖3為痰濕壅盛證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖，表4為痰濕壅盛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表。由圖3可知痰濕壅盛證的核心處方與核心節(jié)點均為：陳皮、甘草、茯苓、天麻、半夏、白術(shù)、澤瀉。由此可知，痰濕壅盛證的核心處方由半夏白術(shù)天麻湯化裁而來，體現(xiàn)了滌痰化濁的治療大法。

3.2.4 肝腎陰虛證的復雜網(wǎng)絡分析

圖4為肝腎陰虛證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖，表5為肝腎陰虛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表。由圖5可知肝腎陰虛證的核心處方為：澤瀉、山藥、山茱萸、熟地黃、枸杞子、牡丹皮、牛膝、生地黃、桑寄生，其中澤瀉、山藥、山茱萸、熟地黃、枸杞子為核心節(jié)點。由此可知，核心處方由六味地黃丸化裁而來，體現(xiàn)了滋補肝腎的治療大法。

圖4 肝腎陰虛證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖

表5 肝腎陰虛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

3.2.5 陰陽兩虛證的復雜網(wǎng)絡分析

圖5 陰陽兩虛證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖

圖5所示陰陽兩虛證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖，表6為陰陽兩虛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表.由圖6可知陰陽兩虛證的核心處方和核心節(jié)點均為：山藥、山茱萸、杜仲、肉桂、熟地黃、附子、淫羊藿、巴戟天、麥冬。由此可知，核心處方由桂附地黃丸化裁而來，體現(xiàn)了補陰助陽的治療大法。

表6 陰陽兩虛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

3.2.6 肝火亢盛證的復雜網(wǎng)絡分析

圖6為肝火亢盛證的核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖，表7為肝火亢盛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表。由圖7可知肝火亢盛證的核心處方為：梔子、黃芩、龍膽草、生地黃、澤瀉、柴胡、夏枯草、鉤藤、菊花，其中梔子、黃芩、柴胡、龍膽草、生地黃、澤瀉位于處方配伍網(wǎng)絡的核心節(jié)點。由此可知，核心處方由鎮(zhèn)肝熄風湯化裁而來，體現(xiàn)了平肝瀉火的治療大法。

圖6 肝火亢盛證核心用藥關(guān)系網(wǎng)絡圖

表7 肝火亢盛證核心藥物間的藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)

4 分析與討論

“諸風掉眩，皆屬于肝”“無痰不作眩，痰因火動”是古籍對高血壓的病機闡述，大多數(shù)醫(yī)家認為高血壓病位責之于肝脾腎，以風火痰虛瘀為病理變化。本研究得出高血壓最常見的6個證型(肝陽上亢、陰虛陽亢、痰濕壅盛、肝腎陰虛、陰陽兩虛、肝火亢盛)與以往對高血壓的認知基本相符[15]。根據(jù)6個常見證型，現(xiàn)代醫(yī)家認為高血壓病位更傾向于肝腎，致病因素更注重于火和虛。正如醫(yī)家蒲輔周老先生所說：“眩暈總不離肝腎，其病在肝，其本在腎?！北狙芯康贸龈侮柹峡盒图s占所有證型的20%，為辨證最多的證型。

在常見的高血壓證型的選方上，現(xiàn)代醫(yī)家依然秉承經(jīng)典方劑化裁，天麻鉤藤飲、半夏白術(shù)天麻湯、六味地黃丸以及鎮(zhèn)肝熄風湯是治療高血壓的基礎(chǔ)方劑。平肝潛陽、抑肝滋陰、滌痰化濁、補陰助陽、平肝瀉火的治療大法是醫(yī)家臨床常用的治療大法。

綜合6個核心處方及藥物配伍關(guān)聯(lián)頻數(shù)表，天麻、鉤藤、牛膝、吳茱萸、梔子、茯苓在用藥選擇上頻率很高，尤以天麻、鉤藤為代表。天麻，又名定風草，甘平之性，歸足厥陰肝經(jīng)，為治眩暈、頭痛之要藥；鉤藤，味甘性涼，走肝與心包經(jīng)，善平肝息風止痙?，F(xiàn)代藥理認為，天麻能改善血管內(nèi)活性物質(zhì)，改善血流動力學，降低外周血管阻力，增加動脈血管順應性，降低過高的一氧化氮來治療高血壓[16]，還具有鎮(zhèn)靜和抗抑郁的作用[17]；鉤藤含有生物堿，通過擴張血管，降低心輸出量和組織外源鈣離子內(nèi)流來直接降壓，還可以降低神經(jīng)遞質(zhì)分泌間接降壓[18]。因此，有醫(yī)者認為天麻、鉤藤配伍可作為陰虛陽亢型高血壓治療的首選[19]。

5 總結(jié)

通過對2001年以來，在CNKI、萬方、VIP中公開發(fā)表的中醫(yī)藥治療原發(fā)性高血壓的文獻報道整理后，得出了常見的6種中醫(yī)辨證證型；通過對各證型的中醫(yī)藥個體化治療進行匯總、分析，得出了每個證型的核心處方和核心節(jié)點。近17年的臨證有效報道，反映了高血壓近年來的發(fā)病證型趨勢，總結(jié)了現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家的臨證思辨特點和對高血壓的主流辨證，概括了現(xiàn)代中醫(yī)臨證的有效處方和中藥使用規(guī)律，為中醫(yī)藥治療高血壓的階段總結(jié)提供思路，為一線中醫(yī)人提供一定的思辨和治療參考。由于該研究屬于回顧性文獻分析，未能明確高血壓的發(fā)病時限、并發(fā)癥、地域、季節(jié)等因素，且篩選和納入文獻數(shù)量巨大，中醫(yī)各醫(yī)家辨證的準確度、可信度無法保證統(tǒng)一標準，得出結(jié)論難免存在局限性，仍需進一步實驗研究和臨床研究予以探討、驗證。