唐江岳，向桃，杜轅濱，羅倫

(成都市第二人民醫(yī)院，四川 成都 610000)

腦卒中為一種突發(fā)性的腦血管循環(huán)功能障礙，多見于老年患者。無論缺血性卒中還是出血性卒中，都會對腦組織造成損傷，從而導(dǎo)致“腦-腸”軸功能失衡出現(xiàn)排便功能障礙，再兼之患者年齡較大、長期臥床、液體攝入不足等多方面原因，很容易出現(xiàn)排便次數(shù)減少，糞便干硬，排便費力等便秘癥狀。文獻(xiàn)研究卒中患者便秘的發(fā)生率在三成到六成左右[1]。便秘情況不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量[2]，老年腦卒中有著多種疾病并存的特點，常合并高血壓、動脈粥樣硬化等疾病，因便秘而屏氣使勁排便還可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死發(fā)作、腦出血、二次卒中、甚至猝死等[3]。因此防治便秘，在腦卒中病人，尤其是老年患者的康復(fù)中具有重要意義。

本研究基于的“腦-腸-菌軸”理論，認(rèn)為腸道及其腸道的菌群與大腦之間的關(guān)系，是通過腦腸軸之間的神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)控的。腦卒中后的便秘，與平素單純的便秘不同，是腦卒中導(dǎo)致患者腦腸軸功能失衡從而引起的便秘。而基于此本研究采用“針-膏-摩”療法來治療腦卒中后便秘患者30例，并與假撳針組30例、藥物組30例進(jìn)行對照，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2017年5月—2018年5月成都市第二人民醫(yī)院收治的90例患者，采用隨機數(shù)字表法，從隨機數(shù)字表第2行第2列起依次取90位數(shù)字，號碼除3無余數(shù)為“針-膏-摩”聯(lián)合組，余數(shù)是1則為假撳針組，余數(shù)是2則為藥物組，結(jié)果聯(lián)合組28例，假撳針組36例，藥物組26例；再從假撳針組隨機調(diào)取2例進(jìn)入聯(lián)合組，調(diào)取4例進(jìn)藥物組，最終每組各30例。3組患者性別、年齡及病情等基線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05)，具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)[4]以及國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中的便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；同時符合2006年中華醫(yī)學(xué)會發(fā)布的《臨床診療指南·神經(jīng)病學(xué)分冊》中關(guān)于腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查，均確診為腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡55～75歲；②神志清楚,無意識、認(rèn)知功能障礙，且自愿參與本研究者；③腦卒中前無便秘史；④如之前給予治療需經(jīng)過2周的洗脫期。

表1 3組一般資料以及基線比較

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①器質(zhì)性便秘或藥物引起的便秘；②有慢性便秘、腹瀉者；③已明確有其他胃腸道等器質(zhì)性病變的患者；④已有明確肝腎疾病及惡性腫瘤的患者。

1.4 治療方法

3組都進(jìn)行下列基礎(chǔ)治療：①常規(guī)排便訓(xùn)練，囑患者排便時腹式呼吸深吸氣，屏氣并收縮腹肌，集中意念，同時放松肛門外括約肌；②平時囑咐多食粗纖維食物，如糙米、雜糧、蔬菜等，多飲水。

1.4.1 聯(lián)合組

聯(lián)合組采用“針-膏-摩”療法進(jìn)行治療。

針刺方面材料選用撳針，清鈴牌，規(guī)格0.20 mm×0.30 mm。取穴選百會、腹三針(任脈氣海穴以及兩側(cè)水道穴)、大腸腧、天樞、上巨虛、足三里，埋針后督促患者每天按壓3次，每次4～5 min，按壓力度以出現(xiàn)有酸、脹、熱或放射感為宜。埋針3日后待休息1日再進(jìn)行更換，1周2輪撳針治療，共治療4周。

膏摩方面，本研究取玄參100 g，麥冬80 g，當(dāng)歸60 g，陳皮60 g，枳殼60 g，大黃20 g，生地黃80 g，桃仁40 g。將上諸味藥物共研成細(xì)末狀，過篩，浸泡24 h后，加入適量的凡士林，再用文火逐漸進(jìn)行加熱，當(dāng)發(fā)現(xiàn)藥物顏色過渡到微黃色便可關(guān)火，冷卻，備用。

本研究的手法可分為腹部手法和背部手法，①腹部氣海、水道、天樞(即撳針埋針?biāo)谘ㄎ?，再加中脘、大橫、腹結(jié)，手法采用一指禪推法、指揉法、摩法、點法、按法等法結(jié)合。具體步驟如下：先用揉法將藥膏施于患者腹部的上述穴位，每個穴位先采用揉法和點法結(jié)合，三淺一深；再將藥膏抹于治療師的手掌，然后沿順時針方向摩腹，順應(yīng)“升結(jié)腸-橫結(jié)腸-降結(jié)腸-乙狀結(jié)腸-直腸”的腸道通路，力量由輕逐漸可加重，以患者可耐受為宜；再從巨闕、上脘、中脘沿任脈用掌根推至中極；接著隨患者的呼吸運動用中指點按患者腹結(jié)穴，正常呼氣時垂直腹部向下進(jìn)行點按，患者吸氣時便停住，而再呼氣時繼續(xù)向下點按，吸氣時可以停住，如此反復(fù)3次。②而背部操作取患者后背的肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、大腸俞、八髎，先用法往返施術(shù)于脊柱兩側(cè)背俞穴，接著繼續(xù)在以上穴位上施按法、揉法。再將藥膏涂抹在患者的腰骶部，采用擦法施術(shù)于八髎穴，透熱為度。③在患者被動接受膏摩之后，再進(jìn)行患者的主動訓(xùn)練，先訓(xùn)練患者的腹肌和腹內(nèi)壓，囑患者臥床，搖高床頭，斜坡位，深吸氣，卷腹，保持5～10 s然后放松；接著患者平臥，雙下肢并攏，膝關(guān)節(jié)屈曲并抬高臀部，練習(xí)縮肛、提肛動作，20～30 s為1組。兩個動作交替進(jìn)行，1次練習(xí)10組。

整個過程每次治療時間為30～40 min，每天1次，共治4周。

1.4.2 假撳針組

假撳針組整個治療步驟同聯(lián)合組，區(qū)別在于采用的是假撳針，即撳針剝離掉SUS304不銹鋼針體，只剩下針柄部的丙烯酸類樹脂塊、聚乙烯膠布。假撳針組相當(dāng)于安慰組。

1.4.3 藥物組

藥物組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，1日2次服用乳果糖口服液(云南善美制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn))，以及1日1次服用麻仁軟膠囊(天津市中央藥業(yè)有限公司)。若在服用過程中出現(xiàn)腹瀉則需停藥。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)觀察指標(biāo)

根據(jù)便秘癥狀及療效評估、Bristol大便性狀分型、腸道菌群實驗室檢查、治療滿意度進(jìn)行觀察。

1.5.1 便秘癥狀及療效評估

依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會肛腸外科學(xué)組2005年制定的《便秘癥狀及療效評估》[6]對3組患者6個方面進(jìn)行問卷調(diào)查，即排便困難程度，糞便性狀，排便時間，下墜、不盡、脹感，排便頻度，腹脹。進(jìn)行定量評分計算，分別賦予0～3分，分值越高提示便秘程度越嚴(yán)重。

1.5.2 Bristol大便性狀分型

Ⅰ型為一顆顆硬團，患者很難排出；Ⅱ型為香腸形表面凹凸不平；Ⅲ型大便呈香腸狀，但是表面稍有肉眼可觀察的裂痕存在；Ⅳ型大便柔軟的香腸狀，表面比較光滑，肉眼看不到裂痕存在；Ⅴ型大便呈軟的團塊，較為容易排出；Ⅵ型大便呈泥漿狀大便；Ⅶ型大便呈水樣便，噴射狀排出，大便完全由液體構(gòu)成。

1.5.3 實驗室指標(biāo)

抽取60例患者空腹靜脈血液，進(jìn)行3 500 r/min離心，離心5 min，取上清液在-20 ℃保存后，再采用酶聯(lián)免疫吸附法，檢測5-HT的水平。同時采定量的新鮮大便檢測雙歧桿菌以及短鏈脂肪酸和酪酸含量情況。后者取新鮮糞便配置混懸液后；再進(jìn)行梯度標(biāo)準(zhǔn)溶液的配置，并采用氣相色譜儀測量出各組樣品中相關(guān)短鏈脂肪酸和酪酸含量。再根據(jù)色譜出峰的情況，采用色譜標(biāo)準(zhǔn)曲線定性，以及峰面積進(jìn)行定量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS19．0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。采用卡方檢驗、t檢驗的分析方法進(jìn)行統(tǒng)計。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 便秘癥狀及療效評估

在治療前3組的排便困難程度，糞便性狀，排便時間，下墜、不盡、脹感，排便頻度，腹脹六項指標(biāo)相比P>0.05，有可比性。而干預(yù)4周后，聯(lián)合組在“排便困難程度” “糞便性狀” “下墜不盡”“腹脹”4項均優(yōu)于假撳針組和藥物組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而在“排便時間”和“排便頻度”兩項優(yōu)于假撳針組(P<0.05)，而與藥物組無差異(P>0.05)，見表2、3。

表2 便秘癥狀“排便困難程度”“糞便性狀”“排便時間”評估分)

注：與干預(yù)前相比，*P<0.05；與假撳針組相比，△P<0.05；與藥物組相比，#P<0.05

表3 便秘癥狀“下墜、不盡”“排便頻度”“腹脹”評估分)

注：與干預(yù)前相比，*P<0.05；與假撳針組相比，△P<0.05；與藥物組相比，#P<0.05

2.2 Bristol大便性狀分型比較

在治療2周和4周，Bristol大便性狀分型比較結(jié)果，經(jīng)秩和檢驗，聯(lián)合組在治療后2、4周與假撳針組、藥物組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表4。

表4 兩組治療2周、4周后Bristol大便性狀分型比較(例)

2.3 實驗室檢查結(jié)果比較

在治療4周后，聯(lián)合組在大便雙歧桿菌、五羥色胺、酪酸和總短鏈脂肪酸水平與假撳針組、藥物組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表5、6。

表5 治療4周后兩組患者大便雙歧桿菌和5-HT水平

注：與假撳針組相比，△P<0.05；與藥物組相比，#P<0.05

表6 治療4周后糞便總短鏈脂肪酸(SCFA)和酪酸

注：與假撳針組相比，△P<0.05；與藥物組相比，#P<0.05

3 討論

腦卒中后便秘與一般的便秘有著不同的機制：其是因為患者腦卒中從而影響中樞系統(tǒng)、交感及副交感神經(jīng)，破壞骨盆及肛門括約肌功能的協(xié)調(diào)性；同時中樞功能異常導(dǎo)致胃腸道激素分泌水平異常，引起局部胃腸功能紊亂，內(nèi)分泌代謝失調(diào)；還包括腦卒中病變導(dǎo)致腹部膈肌橫紋肌、腹壁肌肉收縮不協(xié)調(diào)，腹壓下降，胃腸道壓力不足；以及中樞系統(tǒng)受損導(dǎo)致上行傳導(dǎo)纖維功能障礙，直腸感覺中樞不能傳導(dǎo)，最終導(dǎo)致排便障礙[7]。同時，由于腦卒中患者并發(fā)便秘時，排便用力過度可以增高顱內(nèi)壓，導(dǎo)致已有癥狀加重，尤其是出血性腦卒中患者，有可能誘發(fā)再次出血，造成預(yù)后不良[8]。

而在祖國醫(yī)學(xué)看來，中風(fēng)便秘的病機有實亦有虛，實者多由各種原因?qū)е職鈾C出現(xiàn)紊亂致使升降失調(diào)，或者火熾灼津、腸燥津虧導(dǎo)致腑氣不通而便秘；至于虛者多因久病傷津耗液或氣虛無力推動津液的運行，導(dǎo)致腸道失于濡養(yǎng)而便秘。但總而言之，六腑泄而不藏，以司通導(dǎo)，中風(fēng)便秘就是因為上下腑氣不通。治療該病的關(guān)鍵以通上導(dǎo)下、通導(dǎo)腑氣為主。

至于治法，撳針屬于新型皮內(nèi)針，具有便捷疼痛小、留針時間長等特點。相對一般常使用的毫針，撳針的特點是刺激較為溫和，一般可留針2～3 d，可以時效積累量效。而且本治療方案，通過在頭頂?shù)陌贂约霸诟共康娜⊙ǎ猩舷峦?、通上?dǎo)下的目的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)素問·五常政大論》“病在上，治之下；病在下，治之上”。通過位置偏上的百會穴配合位置在下的腹部諸穴，上下合參，調(diào)節(jié)上下氣機。

而膏摩指將傳統(tǒng)的中藥組方熬煉成膏，再以此為介質(zhì)，并借助于推拿療法來作用于患者的病變部位和穴位，達(dá)到治療的目的，其有中藥外治、手法治療、穴位刺激的三重作用。所選的膏劑組方中，玄參滋陰潤燥通便；生地黃養(yǎng)陰生津，可治療腸燥便秘；麥冬同樣也有潤腸通便的作用，《本草匯言》提到其可以治療“虛秘便難”，三藥齊用，共奏“增液行舟”的作用；當(dāng)歸、桃仁活血；枳殼、陳皮行氣，四者合用，即可針對腸道氣機不調(diào)之標(biāo)，也可以針對偏癱氣血瘀滯之本，從而標(biāo)本兼顧。最后撳針與膏摩以及最后的訓(xùn)練結(jié)合，形成了類似于“運動針法”的情形，常規(guī)的毫針治療時再給予患者被動推拿或主動訓(xùn)練，患者多有恐懼疼痛，存在顧慮；撳針治療后，疼痛本就較小，再通過撳針激發(fā)了身體經(jīng)氣后，再行膏摩和訓(xùn)練，可以起到“1+1>2”的效果。

而在西醫(yī)理論，腸道菌群是最新研究的熱點問題。腦卒中后導(dǎo)致的便秘其實可以說是腦-腸軸的損傷。而5-羥色胺(5-HT)是腦-腸軸的關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)，我們?nèi)梭w絕大多數(shù)的的5-羥色胺是由腸道合成的。而在腸道菌群里，雙歧桿菌可誘導(dǎo)5-羥色胺分泌增多[9]。有研究對成人慢性便秘患者的糞便進(jìn)行培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)雙歧桿菌屬和乳酸桿菌屬數(shù)量均顯著減少，而潛在致病菌數(shù)量增加[10]。而許多臨床研究發(fā)現(xiàn)腦卒中后慢性便秘患者患者在雙歧桿菌屬顯著減少的同時，直腸黏膜中5-羥色胺水平明顯降低。由此可見，腦卒中、便秘、5-羥色胺、雙歧桿菌形成了一條較為緊密的因果證據(jù)鏈條。而我們通過撳針和膏摩，調(diào)胃理氣達(dá)到通上導(dǎo)下的目的，結(jié)果也顯示，二者可以提高5-HT以及雙歧桿菌的水平，從而使得“腦-腸-菌軸”協(xié)調(diào)，促進(jìn)大便的排除[11-12]。

而通過聯(lián)合組和假撳針組的比較，排除了心理的安慰因素，證明撳針確有疏通上下經(jīng)氣、通調(diào)陰陽二氣的“上下通腑”，幫助患者排便的作用。而在有部分?jǐn)?shù)據(jù)方面，如“排便時間”等項，聯(lián)合組與藥物組無差異，但我們也看到了藥物組的弊端，在Bristol大便性狀分型4周結(jié)果中，藥物組出現(xiàn)了3例水樣便和2例泥漿便?？梢?，藥物組是單純的機械通便，而沒有如聯(lián)合組體現(xiàn)出祖國醫(yī)學(xué)“上下通導(dǎo)”“陰平陽秘”的思想。

總之，本研究通過“針-膏-摩”療法能調(diào)整陰陽，改善胃腸功能，達(dá)到中風(fēng)以及便秘二者的標(biāo)本兼治。且操作簡便易行，直觀，效果顯著，幫助腦卒中便秘病人減輕痛苦，提高生活質(zhì)量，有一定的推廣意義。特此披露，以饗同道。