李 敏 蔣 濤

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院放射科，北京 100020)

睪丸腫瘤占男性生殖系腫瘤的3%～6%，隨著睪丸腫瘤發(fā)病率增高[1]，外科手術治療已從75%增長到95%[2]。磁共振(magnetic resonance imaging， MRI)對于超聲不能確診的睪丸病變，具有重要的診斷價值[3]。不同病理類型的睪丸腫瘤，增強MRI可見其典型的影像學特征，提高了診斷睪丸腫瘤病理類型的準確率[4-8]，同時避免了不必要的睪丸切除術,尤其對于超聲診斷與臨床檢查不相符的患者。睪丸腫瘤及腫瘤樣病變MRI鑒別診斷難點集中于體積較大的精原細胞瘤與非精原細胞瘤的鑒別、精原細胞瘤與淋巴瘤的鑒別、表皮樣囊腫與畸胎瘤的鑒別、感染性病變與惡性腫瘤的鑒別，影響臨床治療方案選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年7月至2017年8月就診于首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院泌尿外科，經臨床診斷或超聲檢查懷疑睪丸占位的患者89例，所有受試者均簽署增強MRI檢查的知情同意書。8例患者因未發(fā)現(xiàn)明確占位病變被剔除。18例患者因無病理結果或隨訪結果證實被剔除。本研究最終納入患者63例[年齡19～86歲,平均年齡(47.53±17.3)歲]，其中2例感染性病變經隨訪臨床病史、臨床治療效果及超聲檢查確診，61例通過手術病理證實。

1.2 檢查設備及磁共振成像技術

使用Semens Trio Tim 3.0T超導磁共振成像儀,采用16通道相控陣體部線圈采集圖像?；颊卟扇⊙雠P位，折疊的毛巾放在患者的兩腿之間，以便于讓睪丸能更好地保持在一個水平面上。陰莖貼在腹壁上。以陰囊為中心，將整個睪丸放置在線圈內。采集T1加權成像(T1-weighted image，T1WI)冠狀面和壓脂增強T1WI的矢狀面、冠狀面、軸面。采集T2加權成像(T2-weighted image，T2WI)的未壓脂矢狀面、冠狀面及壓脂軸面圖像，詳見表1。

表1 3T MR睪丸掃描序列Tab. 1 Protocol for testicle on 3.0T MR

MR:magnetic resonance;TR：repetition time;TE：echo time;FOV：field of view;NEX：number of excitation;COR：coronal;FS：fat suppressed;TRA:axial;SAG：sagittal;CE:contrast enhanced;T1WI：T1-weighted image;T2WI：T2-weighted image.

1.3 圖像分析與質量控制

診斷由具有10年和20年以上影像診斷經驗的高年資醫(yī)師共同進行,兩人均不知最終的病理診斷結果，診斷分歧通過討論解決。MRI評估內容包括：病變位置(睪丸內或睪丸外)，病變性質(囊性、實性、脂肪或纖維腫塊)，強化特點(分隔樣強化、不均勻強化、不強化)，局部分期(病變侵犯白膜、附睪、精索、陰囊)。T2WI圖像腫瘤信號低于正常睪丸實質定義為低信號影。T2WI表現(xiàn)為高信號，增強T1加權成像(contrast enhanced T1-weighted image,CE-T1WI)顯示該區(qū)域無強化，被認為是腫瘤內的壞死組織。利用平掃T1WI及壓脂T2WI序列評估腫瘤內有無出血或脂肪組織。睪丸腫瘤合并壞死和/或出血,定義為混雜信號或不均勻強化。T2WI表現(xiàn)為線狀低信號影，增強后表現(xiàn)為線樣強化，此結構為腫瘤內纖維血管分隔。增強后，分隔強化程度較周圍腫瘤組織明顯，稱為分隔樣強化。睪丸內病變如果還有脂肪組織，被認為含有畸胎瘤成分[6-7]。“同心圓樣”征象表現(xiàn)為高、低信號交替靶心性改變，中心角質化物質因含有水分及脂肪，T1WI及T2WI可表現(xiàn)為高信號[6-7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 17.0軟件錄入和分析數(shù)據。以病理診斷結果為金標準，增強MRI對睪丸內腫瘤良、惡性診斷評價指標包括靈敏度、特異度、陽性預測值、漏診率、誤診率及約登指數(shù)。對于睪丸良、惡性腫瘤的影像及病理診斷結果一致性評價采用Kappa值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 本組病理及臨床隨診結果

本組病理診斷結果，包括63例患者67個睪丸腫瘤(3例彌漫性大B細胞淋巴瘤為雙側睪丸病變，1例雙側睪丸畸胎瘤)。35例(52.2%)睪丸內惡性腫瘤，包括16例精原細胞瘤、5例胚胎癌、9例彌漫大B細胞淋巴瘤、4例畸胎瘤、1例間質細胞瘤；32例(47.8%)睪丸內良性腫瘤，包括7例表皮樣囊腫、8例感染性病變、6例睪丸內單純囊腫、6例睪丸縱隔網囊性擴張、3例睪丸血腫、1例睪丸內異位骨化、1例睪丸血管瘤。

2.2 增強MRI與病理診斷結果比較

以病理結果(65例)及臨床隨診結果(2例)為金標準，依據睪丸內腫瘤及腫瘤樣病變的發(fā)病年齡、T2WI、T1WI影像學特征表現(xiàn)及增強后腫瘤強化特點，鑒別睪丸內腫瘤及腫瘤樣病變的良、惡性。結果顯示，T2WI聯(lián)合增強T1WI對睪丸內腫瘤的影像診斷與病理診斷結果的一致性非常好，Kappa值為0.88，P<0.001。增強MRI診斷睪丸內良、惡性腫瘤的靈敏度為94.3%，特異度為93.8%，陽性預測值94.3%，誤診率為6.2%，漏診率為5.7%，約登指數(shù)為88.1% (表2)。T2WI聯(lián)合增強T1WI對睪丸內腫瘤病理類型診斷的準確率為89.6%(60/67)。

表2 增強MRI診斷睪丸內良、惡性腫瘤與病理結果的比較Tab. 2 Compared MRI with pathological diagnosis in 67 testicular lesions

2.3 睪丸內惡性腫瘤的T2WI及CE-T1WI影像特征

睪丸內惡性腫瘤，MRI平掃T2WI及增強T1WI示(表3)：精原細胞瘤及畸胎瘤患者的平均年齡分別為(38.9±3.2)歲及(32.8±6.7)歲，無明顯臨床鑒別意義。精原細胞瘤T2WI典型表現(xiàn)為多結節(jié)融合的均勻低信號團塊或結節(jié)灶，增強后可見典型的分隔樣強化；本組患者中1例精原細胞瘤因腫瘤體積過大，T2WI及CE-T1WI均表現(xiàn)為不均勻信號影，術前誤診為非精原細胞腫瘤(圖1)。

胚胎癌患者的平均年齡較精原細胞瘤小，約為(27.2±4.9)歲。胚胎癌T2WI典型表現(xiàn)為信號混雜且侵襲性較強的團塊或結節(jié)灶，常合并出血或壞死，增強明顯不均勻強化。本組患者中1例睪丸內血管瘤，因CE-T1WI表現(xiàn)為明顯強化，術前誤診為非精原細胞腫瘤。睪丸淋巴瘤患者平均年齡約為(61.4±7.8)歲，大于精原細胞及生殖細胞瘤患者的平均年齡。淋巴瘤T2WI多表現(xiàn)為較為均勻的低信號團塊影或結節(jié)灶，增強后稍不均勻強化，強化程度低于周圍睪丸實質，部分也可呈現(xiàn)分隔樣強化；本組患者中1例57歲右側睪丸占位，術前MRI誤診為淋巴瘤，病理結果為精原細胞瘤(圖2)。

表3 睪丸內腫瘤T2WI及CE-T1WI表現(xiàn)Tab. 3 MRI features for the testicular tumors

▲Multinodular： The nodules were most commonly in continuity with one another;△HLSI：homogeneous low signal intensity on T2-weighted images.◆Heterogeneous enhancement: the necrosis or hemorrhage of the lesion on T2-weighted images and enhancing after gadolinium administration.*Target appearance： The layers of keratinized material within the lesion appear as areas of high signal intensity on both T1-and T2-weighted images;T2WI:T2-weighted image;CE-T1WI:contrast enhanced T1-weighted image.

睪丸間質細胞瘤在T1WI呈等信號，T2WI 呈低信號，邊界清晰， MRI 增強后明顯均勻強化；本組患者中1例性索-間質細胞瘤，術前MRI誤診為非精原細胞瘤(圖3)。

圖1 患者32歲，病理示右側睪丸精原細胞瘤，侵犯睪丸白膜；術前MRI誤診為非精原細胞瘤Fig.1 Testicular germ cell tumor in a 32-year-old man within vasion of the testicular tunicae, which was misdiagnosed nonseminomatous

A: Coronal T2WI shows a large heterogeneous mass in the right testis with low-singal-intenstity (whitearrow) and hyperintense focus (blackarrow) within the mass;B: Testicular germ cell tumor was isointense relative to the testis on axial T1-weighted images with hemorrhage (whitearrow);C: Coronal contrast-enhanced T1WI demonstrated with necrosis (whitearrow) and fibrovascular septa enhancement；MRI：magnetic resonance imaging.

圖2 患者57歲，病理證實右側睪丸精原細胞瘤；術前MRI誤診為淋巴瘤Fig.2 Testicular germ cell tumor in a 57-year-old man which was misdiagnosed lymphoma

A: On sagittal T2WI showed the mass (whitearrow) was multinodular and homogeneous low signal intensity relative to the normal parenchyma;B: Coronal contrast-enhanced T1WI image demonstrated enhances less than the normal testis with septal；MRI：magnetic resonance imaging.

圖3 患者23歲，病理證實右側睪丸間質細胞瘤；術前MRI誤診為非精原細胞瘤Fig.3 Leydig cell tumor in a 23-year-old man was misdiagnosed nonseminomatous preoperation

A:Axial fat-saturated T2WI showed a round, well-defined and hypointense intratesticular nodule (whitearrow);B:Axial contrast-enhanced fat-suppressed T1WI demostrated homogeneous hyperenhancement relative to the testis (blackarrow)；MRI：magnetic resonance imaging.

2.4 睪丸內良性腫瘤的T2WI及CE-T1WI影像特征

睪丸內良性腫瘤，MRI平掃T2WI及增強T1WI示(表3)：睪丸囊腫及睪丸感染性病變的平均發(fā)病年齡分別為(69.8±9.2)歲及(60.5±13.2)歲。睪丸內感染性病變T2WI多表現(xiàn)為不均勻信號的邊界不清的團片影，增強后呈現(xiàn)明顯不均勻強化，內可見壞死或積膿，常聯(lián)合附睪及陰囊病變；本組患者中1例睪丸內非特異性肉芽腫性病變，術前誤診為睪丸內惡性腫瘤(圖4)；1例睪丸內淋巴瘤誤診為睪丸內感染性病變。表皮樣囊腫患者平均年齡約為(30.2±7.9)歲，表皮樣囊腫T2WI多表現(xiàn)為“同心圓”樣信號結節(jié)灶或團塊影，增強后無明顯強化；本組患者中1例睪丸內畸胎瘤，因其增強后無明顯強化，術前誤診為表皮樣囊腫(圖5)。

圖4 患者49歲，病理證實左側睪丸非特異性肉芽腫性炎，術前MRI誤診為睪丸惡性腫瘤Fig.4 Testicular tumor in a 49-year-old man and pathological type was segmental epididymo-orchitis after surgical excision

A:Sagittal T2WI demonstrated a intratesticular mass (whitearrow), which was uniformly hypointense with respect to the testis;B: Sagittal contrast-enhanced fat-suppressed T1WI depicted marked diffuse increased enhancement of the testis (whitearrow), ipsilateral epididymis (blackarrow), and overlying subcutaneous tissues；MRI：magnetic resonance imaging.

圖5 患者26歲，病理證實雙側畸胎瘤，術前MRI診斷右側睪丸畸胎瘤，左側睪丸表皮樣囊腫Fig.5 Teratoma of bilateral testicular tumor as an incidental finding in a 26-year-old man, The left testicular tumor was misdiagnosed epidermoid cyst preoperation

A:Sagittal T2WI depicted bilateral, demarcated heterogeneous, intratesticular mass (whitearrows);B: Sagittal fat-suppressed contrast enhancing T1WI showed right testis area (whitearrow) of high signal intensity and loss of signal on fat-suppressed image, compatible with presence of fat. There was not mature fat intensity in left testis mass(blackarrow)；MRI：magnetic resonance imaging.

3 討論

睪丸腫瘤好發(fā)于青年人，平均發(fā)病年齡約為15～34歲，睪丸內腫瘤良、惡性的鑒別診斷很重要，可以避免不必要的睪丸切除。Serra等[8]研究顯示，29例臨床診斷或超聲診斷不明確的睪丸內良、惡性腫瘤，MRI鑒別診斷準確率約為91%。增強MRI能為睪丸腫瘤提供更多的影像診斷信息，有助于特異性診斷睪丸內腫瘤的病理類型[7，9-11]。

3.1 睪丸內無強化的占位性病變鑒別

本研究顯示，睪丸內無強化腫瘤性病變中，良性腫瘤占大多數(shù)，包括睪丸內表皮樣囊腫、單純囊腫、睪丸縱隔網囊性擴張、睪丸血腫及睪丸異位骨化，但畸胎瘤也常常表現(xiàn)為無強化的混雜信號影，需要與表皮樣囊腫或睪丸單純囊腫鑒別。

睪丸內無強化的腫瘤性病變中最常見表皮樣囊腫。不同于畸胎瘤，表皮樣囊腫僅有外胚層，沒有惡變傾向。雖然腫瘤病理表現(xiàn)為囊性，但MRI上其內可見干酪樣物質，具有典型影像學表現(xiàn)(同心圓樣改變)，也可表現(xiàn)為復雜囊性占位(T1WI可見斑點高信號影)[7]。表皮樣囊腫具有典型影像學表現(xiàn)，但不能代替病理診斷，因為畸胎瘤及其他惡性腫瘤也可以表現(xiàn)為此征象，對于邊界不清的囊性病變需進一步檢查除外惡性腫瘤。若術前能確診表皮樣囊腫，可以采取病變摘除術[11]。睪丸內囊腫發(fā)生率約為8%～10%，局限于睪丸白膜或者位于睪丸實質內[12]。睪丸囊腫一般較難診斷，需要仔細分析，從而與睪丸內囊性腫瘤相鑒別，尤其是畸胎瘤。如果囊性病變內發(fā)現(xiàn)實性成分，考慮為惡性病變。良性睪丸內囊腫常并發(fā)睪丸縱隔網擴張。睪丸網輸精管囊狀膨脹是睪丸內正常變異常被誤認為腫瘤。因附睪或者輸出小管的堵塞，多表現(xiàn)為雙側病變。根據其發(fā)生部位及MRI表現(xiàn)可提示診斷，避免不必要的睪丸切除術。

3.2 睪丸內不同強化特點的占位性病變

睪丸內腫瘤最常見為惡性腫瘤，生殖細胞源性腫瘤占睪丸惡性腫瘤的95%，其中精原細胞瘤35%～50%。不同于其他睪丸惡性腫瘤，精原細胞腫瘤對放射治療(以下簡稱放療)、化學藥物治療(以下簡稱化療)較為敏感，低級別腫瘤預后較好[12]。本研究顯示，睪丸內不同強化特點的腫瘤主要為惡性腫瘤，包括精原細胞瘤、非精原細胞瘤、淋巴瘤、畸胎瘤，但睪丸感染性病變也表現(xiàn)為不均勻的明顯強化，需要與睪丸內生殖源性腫瘤及體積較大的精原細胞腫瘤鑒別。

3.2.1 睪丸內惡性腫瘤MRI強化特點鑒別

較非精原細胞瘤，睪丸內精原細胞瘤的MRI信號更均勻。但睪丸內精原細胞瘤體積過大時，可繼發(fā)壞死、出血，MRI表現(xiàn)為T2WI信號不均勻，增強后不均勻強化，難與睪丸內非精原細胞瘤鑒別。本研究中6例精原細胞瘤增強后MRI序列示不均勻強化伴壞死灶，平均最大直徑超過6 cm。相對非精原細胞瘤，精原細胞瘤的平均發(fā)病年齡相對較大(38.9歲)，而胚胎癌的平均發(fā)病年齡為27.2歲，畸胎瘤平均發(fā)病年齡為32.8歲。胚胎癌較精原細胞腫瘤體積略小，但卻具有侵襲性，睪丸白膜常受侵，腫物邊界不清，更容易侵犯周圍結構及組織[12-13]。本組胚胎癌較精原細胞瘤更容易侵犯同側精索。本組1例精原細胞瘤術前MRI誤診為淋巴瘤。影像學表現(xiàn)與精原細胞瘤近似，但考慮到患者發(fā)病年齡較大(57歲)，影像誤診為淋巴瘤。睪丸淋巴瘤大多數(shù)為彌漫性大B細胞非霍奇金淋巴瘤，占睪丸腫瘤的1%～9%[14]。睪丸淋巴瘤的MRI表現(xiàn)多樣化，經常與精原細胞瘤不能區(qū)分,但淋巴瘤是老年人最常見的睪丸惡性腫瘤，雙側病變發(fā)病率較高，較精原細胞瘤更易侵犯附睪及精索，預后較差[15-16]。間質細胞瘤(leydig cell tumor, LCT)屬于睪丸性索/性腺間質腫瘤，占所有睪丸腫瘤的1%～3%，多數(shù)為良性病變，惡性腫瘤約占10%[17]。睪丸LCT腫塊在T1WI呈等信號，T2WI 呈低信號，多發(fā)生于睪丸的外周部位，邊界清晰，血供豐富，MRI 增強后腫塊顯著均勻強化為其特點[18]。影像與非精原細胞瘤鑒別困難。睪丸間質細胞瘤摘除術已越來越多取代睪丸切除術[17，19]。

3.2.2 睪丸內腫瘤樣病變MRI強化特點鑒別

類似于睪丸內腫物的非腫瘤病變常見為睪丸感染性病變、血腫。本組88例睪丸內感染性病變，7例均診斷正確，僅1例表現(xiàn)為睪丸內T2WI低信號團片影，信號尚均勻，增強后未見明顯不均勻強化，影像鑒別診斷較為困難。Muglia等[20]對于超聲不能明確診斷的17例睪丸內及睪丸周圍組織腫瘤患者進行MRI檢查，15例能準確診斷其病理類型。2例誤診為睪丸內惡性腫瘤，病理證實為慢性炎性反應。典型睪丸炎性肉芽腫性病變常首先累及附睪，然后累及睪丸組織，但睪丸內獨立腫物也可見[10-11，13]。本組睪丸內感染性病變，睪丸、附睪聯(lián)合性病變多見，不同于睪丸內腫瘤，睪丸感染性病變內?？梢娢幢黄茐牡牟G丸分隔樣結構。結合其他發(fā)現(xiàn)，包括反應性鞘膜積水、積膿及陰囊壁彌漫性水腫，可進一步支持診斷[21]。

結論：增強MRI顯示睪丸內無明顯強化病變，良性腫瘤占大多數(shù)。但畸胎瘤亦可表現(xiàn)為無明顯強化，類似表皮樣囊腫的MRI表現(xiàn)，且畸胎瘤好發(fā)年齡與表皮樣囊腫不易鑒別，臨床容易誤診。增強MRI顯示不同強化特點的睪丸內病變多為惡性腫瘤，其不同病理組織成分MRI信號的顯示與病理改變有較高的相關性，但感染性病變常表現(xiàn)為明顯不均勻強化，與生殖源性腫瘤鑒別困難，需要結合臨床病史及發(fā)病年齡鑒別，從而可避免沒有必要的睪丸切除術。本研究缺少彌散擴散加權成像(diffusion-weighted image, DWI)技術對于睪丸內腫瘤性質及病理類型的進一步評估，根據文獻[22-23]報道，測量表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient, ADC)有助于鑒別睪丸內精原細胞瘤及非精原細胞腫瘤，建議后期研究增加DWI序列對于睪丸腫瘤及腫瘤樣病變的影像評估。