文·蔣衛(wèi)民（復旦大學附屬華山醫(yī)院 感染科）

一、免疫活動期乙肝患者必須進行抗病毒治療

免疫活動期指的是HBV DNA水平較高且肝功能反復波動的慢性乙型肝炎患者，其發(fā)生肝硬化或肝癌的風險很高?！堵砸倚透窝卓共《局委熤改稀分赋?，對于e抗原陽性的患者，其轉(zhuǎn)氨酶水平高于正常值兩倍以上，并且HBV DNA水平≥105拷貝/ml，e抗原陰性的患者，HBVDNA水平≥104拷貝/ml的患者，建議啟動抗病毒治療。其目的是延緩疾病進程，降低肝硬化和肝癌發(fā)生的風險，從而最大限度地保證慢性乙型肝炎患者的生活質(zhì)量，延長生存時間。

二、免疫耐受期慢乙肝患者可以暫緩抗病毒治療

肝功能始終正常且HBV DNA處于較高水平的慢性乙型肝炎患者稱為免疫耐受期?！堵砸倚透窝卓共《局委熤改稀芬?guī)定對于免疫耐受期患者可以暫時不抗病毒治療，密切隨訪或者做肝臟活檢，如果Knodell評分炎癥分級≥G2和纖維化分級≥S2時，再考慮進行抗病毒治療。因此，許多人錯誤地認為，乙型肝炎患者只要肝功能正常，無論其HBV DNA高低如何，都無需抗病毒治療，不會導致肝硬化和肝癌。

三、免疫耐受期乙型肝炎患者仍有可能進展為肝癌

韓國有一個隊列研究將2000年至2013年明確沒有肝硬化的慢性乙型肝炎患者，均為e抗原陽性，轉(zhuǎn)氨酶水平均正常，HBV DNA水平均高于105拷貝/毫升以上者413例。對照組1497例為免疫激活期患者，也就是HBV DNA水平高，并且轉(zhuǎn)氨酶水平均大于80U/ml，對照組都采用了核苷類藥物治療。兩組比較發(fā)現(xiàn)，雖然轉(zhuǎn)氨酶正常組，其年齡顯著低于轉(zhuǎn)氨酶異常（對照）組，按道理年齡越輕，越不容易罹患肝癌。但不幸的是，轉(zhuǎn)氨酶正常組，由于不使用核苷類藥物抗病毒治療，其肝細胞肝癌的發(fā)生率居然高于對照組，而對照組雖然HBV DNA水平較高，并且轉(zhuǎn)氨酶水平也高于正常值，但由于堅持抗病毒治療，其肝細胞肝癌的發(fā)生率遠遠低于轉(zhuǎn)氨酶正常組。因此，對于高病毒載量但肝功能正常的人群，也要注意及時啟動抗病毒治療。

四、免疫耐受期患者如何抗病毒治療

那么，是否對于免疫耐受期患者應(yīng)啟動抗病毒治療呢？事實上，即使肝功能正常，但是在高病毒載量的人群中，仍有30%～60%的人出現(xiàn)肝臟炎癥和纖維化的進展。因此，對于這一部分人群，我們應(yīng)積極動員其盡快進行肝組織活檢，以明確病理診斷。如果肝臟病理顯示其炎癥程度在2級以上（包括2級），或者炎癥加纖維化評分在4分以上（包括4分），則應(yīng)該及時啟動核苷類藥物進行抗病毒治療，無需等待。2017年歐洲肝病指南規(guī)定，對于30歲以上的免疫耐受期慢性乙肝患者，應(yīng)盡早啟動抗病毒治療。此外，對于有肝癌家族史及肝硬化家族史的慢性乙型肝炎患者，筆者認為一旦出現(xiàn)HBV DNA陽性，應(yīng)盡早啟動抗病毒治療，否則患者發(fā)生肝細胞肝癌的可能性很大。