黃春梅 鐘錦榮 丘漢忠

【摘要】 目的：研究老年2型糖尿病（T2DM）合并亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）患者發(fā)生冠心病的危險因素分析。方法：回顧性分析2017年2月-2018年12月在筆者所在醫(yī)院接受治療的120例老年T2DM合并SCH患者作為研究組，另選取同期在筆者所在醫(yī)院接受治療的老年單純T2DM患者120例作為對照組，比較兩組患者冠心病發(fā)生率;按照研究組患者是否發(fā)生冠心病分為A組（有冠心?。┖虰組（無冠心?。?，比較兩組患者基礎(chǔ)臨床資料、生化和甲狀腺功能相關(guān)指標水平，并分析老年T2DM合并SCH患者發(fā)生冠心病的危險因素。結(jié)果：研究組患者冠心病發(fā)生率為48.33%，明顯高于對照組的25.00%（P<0.05）。A組患者TSH、TG、24 h DBP和LDL-C水平明顯高于B組，F(xiàn)T4和HDL-C水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。TG、LDL-C、24 h DBP是老年T2DM合并SCH患者發(fā)生冠心病的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：臨床上應針對TSH、LDL-C、24 h DBP等老年T2DM合并SCH患者冠心病發(fā)生的危險因素采取相應措施，制定更為合適的治療方案。

【關(guān)鍵詞】 2型糖尿病 亞臨床甲狀腺功能減退 冠心病

[Abstract] Objective： To study the risk factors of coronary heart disease in elderly patients with type 2 diabetes mellitus （T2DM） and subclinical hypothyroidism （SCH）. Method： A retrospective analysis of 120 elderly T2DM patients with SCH who were treated in our hospital from February 2017 to December 2018 were conducted as the study group， and other 120 elderly simple T2DM patients who were treated in our hospital at the same time were selected as the control group. The incidence of coronary heart disease in the two groups was compared. According to whether coronary heart disease occurred in the study group， they were divided into group A （with coronary heart disease） and group B （without coronary heart disease）. The basic clinical data， biochemical and thyroid function indexes of the two groups were compared and analyzed. The risk factors of coronary heart disease in elderly T2DM patients with SCH were analyzed. Result： The incidence of coronary heart disease in the study group was 48.33%， significantly higher than 25.00% in the control group （P<0.05）. The levels of TSH， TG， 24 h DBP and LDL-C in group A were significantly higher than those in group B， and the levels of FT4 and HDL-C were significantly lower than those in group B （P<0.05）. TG， LDL-C and 24 h DBP were independent risk factors of coronary heart disease in elderly patients with T2DM and SCH （P<0.05）. Conclusion： In clinic， we should take corresponding measures for the risk factors of coronary heart disease in the elderly T2DM patients with SCH， such as TSH， LDL-C and 24 h DBP， and develop a more appropriate treatment plan.

2型糖尿病（T2DM）主要是指由胰島素分泌不足或者胰島素抵抗引起的血糖水平升高，多發(fā)于35歲以上人群，尤其是55歲以上老年人[1]。T2DM的高致殘、致死率已使老年T2DM成為目前內(nèi)分泌代謝疾病與老年疾病的研究重點[2]。亞臨床甲狀腺功能減退（SCH）是一種僅以促甲狀腺激素（TSH）升高為表現(xiàn)的疾病，容易發(fā)展為臨床甲減或通過影響患者的血脂代謝導致血管病變類疾病，威脅患者生命。近年來，老年T2DM合并SCH在臨床上尤為常見，有研究顯示，T2DM患者中SCH發(fā)生率隨年齡增大而有所上升，兩種疾病相互作用，可導致血糖、血脂代謝異常，從而增加心血管疾病風險[3]。但國內(nèi)關(guān)于這方面研究并不多見，本研究致力于探討老年T2DM患者SCH與冠心病關(guān)系，為臨床診治提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇筆者所在醫(yī)院2017年2月-2018年12月診治的老年T2DM合并SCH患者120例為研究組，患者年齡58～75歲，平均（62.37±3.18）歲;男53例，女67例;T2DM平均病程（7.32±1.67）年。選取同期來筆者所在醫(yī)院接受治療的老年單純T2DM患者120例為對照組，患者年齡57～78歲，平均（63.08±2.95）歲;男50例，女70例;T2DM平均病程（7.37±1.55）年。兩組患者年齡、性別及T2DM病程比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。納入標準：（1）符合T2DM診斷標準，F(xiàn)PG在8 mmol/L或以上;（2）年齡在55歲以上，病程1～15年;（3）研究組同時符合SCH診斷標準。排除標準：（1）嚴重肝腎等功能異常者;（2）既往甲狀腺疾病史;（3）近期有免疫抑制類藥物、激素類藥物使用史;（4）合并其他影響甲狀腺激素的疾病患者。本次研究均告知所有患者并簽署知情同意書。

1.2 診斷標準

T2DM診斷標準：（1）多尿、多飲和不明原因的體重下降+任意點血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L或75 g葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。（2）排除1型糖尿病、特殊類型糖尿病。

SCH診斷標準：TSH水平高于4.5 mIU/L，游離甲狀腺素（FT4）處于正常范圍內(nèi)，并排除以下疾病引起的TSH升高：垂體TSH瘤;部分藥物引起的TSH升高;破壞性甲狀腺炎痊愈期;腎上腺功能障礙;人類重組TSH激素治療引起等。

1.3 方法

（1）統(tǒng)計研究組和對照組患者冠心病發(fā)病情況。冠心病診斷標準：有典型心絞痛癥狀;冠脈CT造影顯示內(nèi)徑狹窄超過50%的冠脈血管1條及以上;心電圖顯示冠脈血管供血不足，以上條件符合任意一條即可確診為冠心病。（2）按研究組患者有無冠心病發(fā)生分為A組（合并冠心?。組（無冠心?。?，收集兩組患者性別、年齡、BMI、T2DM病程、吸煙史等基礎(chǔ)臨床資料，并進行分析。（3）統(tǒng)計A組、B組患者生化指標和甲狀腺指標水平，并進行分析。所有患者均禁食8 h以上，采集患者空腹靜脈血，測定研究相關(guān)指標。血脂指標：高、低密度脂蛋白膽固醇（HDL-C、LDL-C）、膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）。血糖指標：空腹血糖（FBG）、HbA1c、餐后2 h血糖（PBG），采用酶聯(lián)免疫吸附法進行測定。甲狀腺功能指標：FT4、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、TSH，通過全自動生化免疫分析儀（美國雅培公司）。并且檢測患者24 h血壓，包括收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。（4）對上述血脂、血糖及甲狀腺指標水平等指標進一步進行多因素回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗或連續(xù)性校正字2檢驗，各種因素相互關(guān)系采用Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對照組冠心病發(fā)生情況

研究組患者冠心病發(fā)生率為48.33%，明顯高于對照組25.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 A、B組患者基礎(chǔ)臨床資料對比

經(jīng)診斷本研究研究組患者中有58例患者有冠心?。ˋ組），62例患者無冠心?。˙組）。兩組患者的性別、年齡、BMI、T2DM病程、吸煙史等基礎(chǔ)臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.3 A、B組患者生化及甲狀腺功能指標對比

兩組患者FT3、TC、FBG、PBG、HbA1c、24 h SBP水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;A組患者TSH、TG、24 h DBP和LDL-C水平明顯高于B組，F(xiàn)T4和HDL-C水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.4 影響冠心病發(fā)生率的相關(guān)因素分析

以冠心病是否發(fā)生為因變量，以TG、FT4、24 h SBP、TSH、HDL-C、LDL-C為自變量，行Logistic多因素分析，TSH、LDL-C、24 h DBP均為老年T2DM合并SCH患者發(fā)生冠心病的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

3 討論

SCH是由多種因素引起的甲狀腺激素合成或分泌不足的內(nèi)分泌疾病，該病在臨床上可出現(xiàn)多種類似于臨床甲減的癥狀，但是其程度較輕，缺乏典型癥狀，故容易產(chǎn)生誤診、漏診[5]。SCH發(fā)病的隱蔽性和持續(xù)性可累計多個靶組織和靶器官，特別是動脈粥樣硬化。大量臨床實踐證實SCH患者中冠心病發(fā)病率高于甲狀腺功能正常的患者，而冠心病患者中甲狀腺功能低下的情況也較為常見[6]。本研究顯示研究組患者冠心病發(fā)生率為48.33%，明顯高于對照組的25.00%，與既往研究相符[7]。在糖尿病患者中冠心病的主要原因為糖尿病性冠心病，即由糖尿病的糖、脂肪等代謝紊亂導致的冠狀動脈粥樣硬化，有研究認為SCH與糖尿病冠心病無關(guān)，而杜海梅等[8]研究顯示，SCH是糖尿病患者發(fā)生冠心病的危險因素。

本研究將老年T2DM合并SCH患者按冠心病是否發(fā)生分為兩組，結(jié)果顯示A、B組患者的性別、年齡、BMI、T2DM病程等基礎(chǔ)臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），與蔣飛霞等[9]研究略有不符，該研究認為T2DM病程對冠心病發(fā)生有影響，可能與本研究涉及研究對象、研究設(shè)計等因素有關(guān)。曾有楊穎博等[10]將糖尿病患者合并SCH患者與單純糖尿病患者的血管并發(fā)癥的發(fā)病率進行比較分析，結(jié)果顯示SCH患者具有較高的心血管類疾病發(fā)生率，特別是冠心病，由此可推測SCH可能是糖尿病合并冠心病的高危因素，而在本研究中，針對老年T2DM合并SCH背景下的患者，A組和B組相比較，其中TG、LDL-C顯著升高，HDL-C顯著降低，但是多因素回歸分析顯示上述三個指標中僅LDL-C有統(tǒng)計學意義，提示老年T2DM合并SCH患者發(fā)生冠心病可能與LDL-C升高有關(guān)，究其原因，SCH可通過甲狀腺激素刺激LDL-C受體活性，導致其清除率降低，從而升高LDL-C水平，同時甲狀腺激素分泌減少，將降低TC分解率，從而升高血清中的LDL-C、TG水平[11]，而糖尿病本身可使患者LDL-C及TG水平增高，兩種疾病相互作用，進一步增加了冠心病發(fā)病風險。本研究顯示A組患者TSH濃度水平明顯高于B組，F(xiàn)T4水平明顯低于B組，多因素回歸分析顯示，TSH升高是老年T2DM合并SCH患者發(fā)生冠心病的危險因素。SCH患者的TSH明顯升高，一方面患者甲狀腺功能減退更為嚴重，可通過破壞動脈血管內(nèi)皮細胞功能導致機體內(nèi)的C反應蛋白水平升高，從而增加糖尿病患者胰島素抵抗，誘導脂質(zhì)的過氧化、升高體內(nèi)同型半胱氨酸濃度等因素增加動脈粥樣硬化風險，從而增加冠心病發(fā)生率[12]。另一方面，TSH的異常升高與高血壓密切相關(guān)，推測是通過甲狀腺激素影響血管緊張素信號的傳遞，抑制其誘導的核轉(zhuǎn)錄因子的活性，從而參與高血壓的發(fā)生發(fā)展過程，高血壓是冠心病的危險因素。而本研究也顯示，A組患者24 h DBP明顯高于B組，且多因素分析24 h DBP為老年T2DM合并SCH患者發(fā)生冠心病的危險因素，糖尿病患者血糖高、血黏度高、血管阻力大、血管壁受損等均易引起高血壓發(fā)生，而SCH可通過促進糖尿病患者血脂代謝異常進一步增大高血壓風險，從而間接影響冠心病發(fā)生率。

綜上所述，TSH、LDL-C、24 h DBP升高均是老年T2DM合并SCH患者冠心病發(fā)生的危險因素，這一結(jié)果可幫助臨床醫(yī)師對于老年T2DM患者制定更為合適的治療方案。

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（收稿日期：2019-08-02） （本文編輯：郎序瑩）