李乘龍 趙永哲 王君 趙偉 賀迎雪 方園林 劉堯 張雷 屈慧展 郎俊

【摘要】 目的：觀察經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石效果。方法：將在筆者所在醫(yī)院近期（2016年9月-2018年9月）收治的以復(fù)雜性上尿路結(jié)石為診斷的100例患者采取隨機數(shù)字法分為對照組（50例）與聯(lián)合組（50例），其中對照組患者采取經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療，聯(lián)合組采取經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光治療，并對患者進行1年的有效隨訪。對照兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時間、住院時間），術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后不同時間結(jié)石清除率及隨訪期間復(fù)發(fā)率。結(jié)果：聯(lián)合組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合組患者術(shù)后1、3、7、15 d及1個月結(jié)石清除率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，明顯少于對照組的16.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;聯(lián)合組患者術(shù)后12個月隨訪期復(fù)發(fā)率與總復(fù)發(fā)率分別為0、2.00%，明顯低于對照組的10.00%、24.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：針對復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者而言，采取經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光治療，相比較單純經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療，可在不增加手術(shù)時間的基礎(chǔ)上，有效地減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后首次下床時間與住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后結(jié)石清除率，降低隨訪復(fù)發(fā)率，效果理想。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)皮腎鏡 氣壓彈道碎石 輸尿管鏡鈥激光 聯(lián)合治療 復(fù)雜性上尿路結(jié)石

[Abstract] Objective： To observe the therapeutic effect of percutaneous nephroscopic pneumatic lithotripsy combined with ureteroscopic holmium laser in the treatment of complex upper urinary calculi. Method： A total of 100 patients with complicated upper urinary tract stones were treated in our hospital in the near future （from September 2016 to September 2018）. They were randomly divided into control group （50 cases） and combination group （50 cases）. The control group was treated with holmium laser under ureteroscope， and the combination group was treated with percutaneous nephrolithotomy pneumatic lithotripsy combined with ureteroscopic holmium laser treatment， and the patients were followed up for 1 year. The perioperative indicators （operation time， intraoperative bleeding volume， first time out of bed after operation， length of hospitalization）， postoperative complications， stone clearance rate at different time after operation and recurrence rate during follow-up period were compared between the two groups. Result： The amount of bleeding during operation， the first time out of bed after operation and the length of hospitalization in the combined group were significantly better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The stone clearance rate of the combination group were higher than those of the control group at 1， 3， 7， 15 days and 1 month after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the combined group was 4.00%， significantly less than 16.00% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The recurrence rate and the total recurrence rate in the 12-month follow-up period in the combined group were 0 and 2.00%， which were respectively lower than 10.00% and 24.00% in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Percutaneous nephroscopic pneumatic lithotripsy combined with holmium laser ureteroscope for complicated upper urinary calculi can effectively reduce intraoperative bleeding， shorten the first time out of bed and hospitalization time， reduce the operation time compared with holmium laser ureteroscope alone， reduce the occurrence of postoperative complications， improve the stone clearance rate and reduce the recurrence rate in follow-up. It has an ideal effect.

復(fù)雜性上尿路結(jié)石屬于泌尿外科較為棘手疾病之一，在保守治療無效或結(jié)石較大情況下，多選擇傳統(tǒng)開放手術(shù)。而開放手術(shù)特點胃納創(chuàng)傷大、術(shù)中失血多，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高。另外，術(shù)后再發(fā)者，再行手術(shù)將非常困難[1-3]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展與進步，輸尿管鏡、經(jīng)皮腎鏡日益成熟，其在臨床也獲得較為明顯的效果提升。但臨床不少復(fù)雜性上尿路結(jié)石者在腎結(jié)石的基礎(chǔ)上合并同側(cè)輸尿管結(jié)石，因此單獨采取一種手術(shù)方法治療清石率較低[4-6]?；诖?，本研究采取經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光治療，獲得較好的效果，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院近期（2016年9月-2018年9月）收治的以復(fù)雜性上尿路結(jié)石為診斷的患者100例，納入標(biāo)準(zhǔn)：最高體溫為38 ℃及以上;腰痛并伴有反復(fù)的寒戰(zhàn)、發(fā)熱伴有明顯尿頻與尿急癥狀;腎區(qū)叩擊痛（+）;影像學(xué)檢查為不同程度的尿路結(jié)石與腎積液征象;白細(xì)胞計數(shù)為10.0×109/L及以上;尿常規(guī)WBC計數(shù)為（+～++++）;術(shù)前行尿培養(yǎng)及藥敏檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：慢性腎積膿與單純急慢性上尿路感染;嚴(yán)重心腦血管疾病、糖尿病、血液病及其他嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病不適宜手術(shù);慢性腎衰竭;尿培養(yǎng)陽性未控制滿意;雙側(cè)輸尿管結(jié)石或結(jié)石合并急性腎功能衰竭需透析;輸尿管畸形腔內(nèi)無法操作;術(shù)中截石體位困難者。

采取隨機數(shù)字法將患者分為兩組，對照組50例，其中男29例（58.00%），女21例（42.00%）;年齡25～67歲，平均（38.3±3.6）歲;結(jié)石大小：2.3 mm×5.4 mm～6.9 mm×18.3 mm，平均（4.8±0.5）mm×（13.2±1.1）mm。聯(lián)合組50例，其中男28例（56.00%），女22例（44.00%）;年齡24～38歲，平均（28.7±2.9）歲;結(jié)石大?。?.1 mm×5.0 mm～7.1 mm×17.8 mm，平均（4.7±0.4）mm×（13.5±1.2）mm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊邔ρ芯恐橥?，且在筆者所在醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)及監(jiān)督下實施。

1.2 治療方法

兩組患者均積極進行抗感染、糾正敗血癥、電解質(zhì)紊亂治療。

聯(lián)合組經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石治療：硬膜外麻醉下，向患側(cè)輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管，腰部墊高，超聲引導(dǎo)下穿刺進入腎中上盞用輸液器將生理鹽水連接輸尿管導(dǎo)管，建立經(jīng)皮腎通道，沿金屬擴張?zhí)坠芡饣兄萌隖24腎鏡鞘，沿輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管鏡，見到結(jié)石后插入氣壓彈道碎石桿擊碎至直徑<2 mm，較大結(jié)石碎塊用鈥激光碎石，后經(jīng)輸尿管鏡觀察無結(jié)石后置入雙J管。

對照組經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光治療：硬膜外麻醉下，向患側(cè)輸尿管插入輸尿管導(dǎo)管，腰部墊高，超聲引導(dǎo)下穿刺進入腎中上盞用輸液器將生理鹽水連接輸尿管導(dǎo)管，建立經(jīng)皮腎通道，沿金屬擴張?zhí)坠芡饣兄萌隖24腎鏡鞘，插入氣壓彈道碎石桿擊碎至直徑<2 mm，較大結(jié)石再次擊碎，觀察無結(jié)石后置入雙J管。術(shù)后常規(guī)抗感染等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

對照兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時間、住院時間）、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后不同時間結(jié)石清除率及隨訪期間復(fù)發(fā)率。其中術(shù)中出血量采取紗布稱重法進行計量;術(shù)后并發(fā)癥主要包括尿路刺激征、血尿、疼痛、發(fā)熱等;術(shù)后不同時間結(jié)石清除率：以超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)，比較兩組術(shù)后1、3、7、15 d及1個月的結(jié)石清除率;隨訪期間復(fù)發(fā)率判斷：以術(shù)后3、6、12個月統(tǒng)計，例數(shù)為兩次隨訪間隔期間發(fā)生率，并統(tǒng)計其總和[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

聯(lián)合組患者手術(shù)時間長于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而聯(lián)合組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，明顯少于對照組的16.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后不同時間結(jié)石清除率比較

聯(lián)合組患者術(shù)后1、3、7、15 d及1個月結(jié)石清除率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪期間復(fù)發(fā)率比較

聯(lián)合組患者術(shù)后3、6個月復(fù)發(fā)率均為0，低于對照組的4.00%、6.00%，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組患者術(shù)后12個月復(fù)發(fā)率與總復(fù)發(fā)率分別為0、2.00%，明顯低于對照組的10.00%、24.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

輸尿管結(jié)石微有很多創(chuàng)治療方法，經(jīng)臨床廣泛應(yīng)用，層層篩選后，最后臨床多以體外沖擊波碎石治療、經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)為主要治療手段[8-9]。因復(fù)雜性上尿路結(jié)石多合并腎臟復(fù)雜性結(jié)石，因此體外沖擊波碎石治療治療意義不大。由此可采用經(jīng)尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)，并同時進行經(jīng)皮腎鏡氣道彈壓碎石術(shù)，順行放置雙J管至膀胱，過程簡便高效[10-12]。而僅采用輸尿管鏡激光碎石后，置入雙J管，雖能保障輸尿管內(nèi)的結(jié)石排出，但是由于復(fù)雜性上尿路結(jié)石的特點，部分結(jié)石存在于腎臟中，因此造成清石率不高，術(shù)后高復(fù)發(fā)的結(jié)果[13]。劉芳等[14]研究中指出，復(fù)雜性腎結(jié)石者行手術(shù)治療，結(jié)果行經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合鈥激光氣壓彈道碎石治療組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間均顯著少于開放性腎切開組，結(jié)石清除率高于開放性腎切開組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于開放性腎切開組。本研究中，聯(lián)合組患者手術(shù)時間長于對照組，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。而聯(lián)合組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床時間、住院時間明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。聯(lián)合組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為4.00%，明顯低于對照組的16.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者術(shù)后1、3、7、15 d及1個月結(jié)石清除率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。聯(lián)合組患者3、6個月隨訪期復(fù)發(fā)率為0、0，低于對照組的4.00%、6.00%，但比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。聯(lián)合組患者術(shù)后12個月隨訪期復(fù)發(fā)率與總復(fù)發(fā)率分別為0、2.00%，明顯低于對照組的10.00%、24.00%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。本組研究結(jié)果與王智經(jīng)[15]研究結(jié)果相近。

綜上所述，針對復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者而言，采取經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石聯(lián)合輸尿管鏡鈥激光治療，相比較單純輸尿管鏡鈥激光治療，可在不明顯增加手術(shù)時間的基礎(chǔ)上，有效地減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后首次下床時間與住院時間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高術(shù)后結(jié)石清除率，降低隨訪復(fù)發(fā)率，效果理想。

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（收稿日期：2019-10-12） （本文編輯：郎序瑩）