饒榮 王翠寶

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者擺放體位過(guò)程中的應(yīng)用價(jià)值。方法：選取筆者所在醫(yī)院2017年2月-2019年2月收治的70例老年髖部骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（35例）與對(duì)照組（35例）。研究組采用超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛，對(duì)照組采用髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛，觀察兩組阻滯效果。結(jié)果：兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。兩組神經(jīng)阻滯前（T0）視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組神經(jīng)阻滯后10 min（T1）、神經(jīng)阻滯后20 min（T2）、擺放椎管內(nèi)麻醉體位時(shí)（T3）及術(shù)后24 h（T4）VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論：超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者擺放體位過(guò)程中具有起效快、效果好等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)安全性高。

【關(guān)鍵詞】 超聲 改良髂筋膜間隙阻滯 老年髖部骨折患者 擺放體位

[Abstract] Objective： To explore the application value of modified iliac fascial space block guided by ultrasound in elderly patients with hip fracture during posture placement. Method： Seventy elderly patients with hip fracture admitted to our hospital from February 2017 to February 2019 were selected. According to the method of random number table， the patients were divided into the study group （35 cases） and the control group （35 cases）. The study group was treated with modified iliac fascial space block guided by ultrasound for analgesia. The control group was treated with iliac fascial space block for analgesia. And the block effect of the two groups was observed. Result： The operation time of nerve block was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. The onset time of nerve block in the study group were significantly shorter than those of the control group （P<0.05）. Visual analogue scale （VAS） scores before nerve block （T0） was compared between the two groups， and the difference was not statistically significant （P>0.05）. VAS scores of the study group at 10 min after nerve block （T1）， at 20 min after nerve block （T2）， at the position of intravertebral anesthesia （T3） and at 24 h after surgery （T4） were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. No complications occurred in the two groups. Conclusion： Modified iliac fascial space block guided by ultrasound has the advantages of quick onset， good effect and high safety in elderly patients with hip fracture during posture placement.

[Key words] Ultrasound Modified iliac fascial space block Elderly patients with hip fracture Position placement

First-authors address： Xiamen Fifth Hospital， Xiamen 361000， China

椎管內(nèi)麻醉為骨折手術(shù)常用的麻醉方式，在擺放體位過(guò)程中可引起劇烈的疼痛，而老年患者又合并有多種慢性病，以上因素均容易導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。另一方面，疼痛使患者處于強(qiáng)迫體位而影響體位的擺放，增加椎管內(nèi)麻醉穿刺的難度甚至導(dǎo)致穿刺失敗，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)斷針情況。臨床普遍采用髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯進(jìn)行圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，尤其是在椎管內(nèi)麻醉擺放體位時(shí)可達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛效果。隨著麻醉鎮(zhèn)痛應(yīng)用的不斷增加，人們發(fā)現(xiàn)髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式對(duì)閉孔神經(jīng)阻滯率較低，在體位變動(dòng)過(guò)程中的疼痛抑制作用效果有限[1-3]。近幾年，由于超聲的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯是髂筋膜間隙神經(jīng)阻滯的改良方式之一，結(jié)合了影像學(xué)、臨床麻醉學(xué)的優(yōu)勢(shì)。為進(jìn)一步明確其應(yīng)用價(jià)值，選取筆者所在醫(yī)院收治的70例老年髖部骨折患者進(jìn)行分組研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2017年2月-2019年2月收治的70例老年髖部骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥60歲;（2）精神正常、意識(shí)清醒;（3）擇期手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）椎管內(nèi)麻醉禁忌證;（2）長(zhǎng)期服用抗凝藥物治療;（3）心、肝、腎等重要臟器損傷或嚴(yán)重功能障礙。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（35例）與對(duì)照組（35例）。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本次研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知曉本次研究且自愿參與。

1.2 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓（ABP）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）等，且在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前20 min實(shí)施神經(jīng)阻滯。研究組在超聲引導(dǎo)下行改良髂筋膜間隙阻滯，取仰臥體位，于髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點(diǎn)向尾側(cè)2 cm部位作為穿刺點(diǎn)，并在二維便攜式超聲儀以4～12 MHz線陣探頭下對(duì)股動(dòng)脈、髂筋膜及股神經(jīng)進(jìn)行辨別。采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，超聲顯影辨別短收肌、長(zhǎng)收肌及大收肌間隙行髂筋膜間隙阻滯，將0.5%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：瑞典AstraZeneca AB，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140764）10 ml注入。對(duì)照組采用髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛，于髂前上棘、恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3交界點(diǎn)向尾側(cè)2 cm部位進(jìn)針，觸及髂筋膜間隙后，將0.5%羅哌卡因10 ml注入。兩組在神經(jīng)阻滯20 min后擺放椎管內(nèi)麻醉體位并給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。上述操作均由同1名麻醉醫(yī)師開(kāi)展，另一麻醉醫(yī)師配合效果評(píng)估。神經(jīng)阻滯后，間隔3 min對(duì)患側(cè)大腿股神經(jīng)支配區(qū)、大腿外側(cè)股外側(cè)神經(jīng)支配區(qū)、大腿閉孔神經(jīng)支配區(qū)部位進(jìn)行痛覺(jué)測(cè)試。以上任意區(qū)域有痛覺(jué)減退即為阻滯有效，若上述3個(gè)區(qū)域均未出現(xiàn)痛覺(jué)減退則視為阻滯失敗。測(cè)試結(jié)束后，將患者送入手術(shù)室。骨科醫(yī)師協(xié)助患者擺放椎管內(nèi)麻醉體位，患側(cè)在上，側(cè)臥實(shí)施蛛網(wǎng)膜下腔阻滯，以L3～4間隙選擇穿刺點(diǎn)，確定穿刺成功后，根據(jù)體重注入0.5%羅哌卡因10～12 mg。對(duì)于術(shù)后VAS評(píng)分達(dá)到4分或以上者，給予帕瑞昔布鈉（生產(chǎn)廠家：英國(guó)Ramsgate Road，Sandwich，Kent CT13 9NJ，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130044）40 mg靜脈注射鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）記錄兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、神經(jīng)阻滯起效時(shí)間。（2）分別于神經(jīng)阻滯前（T0）、神經(jīng)阻滯后10 min（T1）、神經(jīng)阻滯后20 min（T2）、擺放椎管內(nèi)麻醉體位時(shí)（T3）及術(shù)后24 h（T4）以VAS評(píng)分評(píng)價(jià)患者疼痛情況。評(píng)分為0～10分，0分表示無(wú)痛，1～3分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛，分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比。（3）記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間、起效時(shí)間比較

兩組神經(jīng)阻滯操作時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較

T0時(shí)，兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;T1、T2、T3及T4時(shí)，研究組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

近年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，髖部骨折已成為老年人常見(jiàn)嚴(yán)重外傷之一，成為繼心腦血管疾病、腫瘤后老年人致死的第三大疾病[4-5]。由于老年骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨骼脆性增加，即使輕微外傷也可引起骨折。手術(shù)為治療骨折的重要方法。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉為老年髖部骨折患者常用麻醉方式，但在體位擺放時(shí)患者可出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛刺激，增加機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而增加麻醉、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此，如何緩解擺放體位時(shí)疼痛成為臨床研究的重點(diǎn)。

近年來(lái)，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)髂筋膜間隙阻滯可應(yīng)用于髖部、大腿、膝部手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)前鎮(zhèn)痛中，可有效緩解擺放體位時(shí)疼痛感。但傳統(tǒng)阻滯主要依賴于麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，阻滯過(guò)程中可能引起神經(jīng)損傷、局部血腫、局麻藥物中毒等并發(fā)癥[8-11]。本次研究中，兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，分析與麻醉醫(yī)師的技術(shù)相關(guān)。研究組在超聲引導(dǎo)下采用改良髂筋膜間隙阻滯，在線陣超聲探頭的輔助下辨別長(zhǎng)收肌、短收肌及大收肌，實(shí)施髂筋膜間隙阻滯，可彌補(bǔ)傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯的缺陷。研究組神經(jīng)阻滯起效時(shí)間均明顯短于對(duì)照組（P<0.05）;T1～T4時(shí)，研究組VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05），提示采用超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯在患者擺放椎管內(nèi)麻醉體位過(guò)程中，能夠使疼痛減輕且可減輕術(shù)后疼痛感。髂筋膜下覆蓋股外側(cè)皮神經(jīng)、股神經(jīng)、生殖股神經(jīng)及閉孔神經(jīng)，患者未見(jiàn)并發(fā)癥，證實(shí)超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯具有很高的安全性。

總之，超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者擺放體位過(guò)程中應(yīng)用可快速鎮(zhèn)痛，且安全性高，具有顯著的臨床應(yīng)用價(jià)值。

參考文獻(xiàn)

[1]張文超，白嵐，袁嫕，等.超聲引導(dǎo)下改良髂筋膜間隙阻滯在老年髖部骨折患者擺放體位過(guò)程中的阻滯效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（10）：957-960.

[2]王雯霞，馬龍先.超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙聯(lián)合骶叢神經(jīng)阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（10）：953-956.

[3]馬艷輝，吳潔，蘭飛，等.超聲引導(dǎo)單靶點(diǎn)與兩靶點(diǎn)注射法用于老年髖部骨折患者髂筋膜間隙阻滯的效果[J].北京醫(yī)學(xué)，2016，38（1）：32-34.

[4]張高峰，馬志爽，王彬，等.不同鎮(zhèn)痛方式用于股骨頸骨折老年患者硬膜外麻醉穿刺時(shí)的作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2017，33（1）：29-32.

[5]吳友華，曹偉.老年股骨頸骨折手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉和全身麻醉的效果比較[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（15）：4296-4297.

[6]李松林，張治明，龍治忠.不同鎮(zhèn)痛方式用于股骨頸骨折老年患者硬膜外麻醉穿刺時(shí)的作用[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（15）：119-121.

[7]史雙友，靳紅緒，王忠義，等.超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯在老年股骨近端骨折早期鎮(zhèn)痛的臨床效果[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（35）：5008-5010.

[8]蘭飛，王天龍.超聲引導(dǎo)下0.5%羅哌卡因髂筋膜間隙阻滯用于老年股骨頸骨折患者腰硬聯(lián)合麻醉體位擺放前鎮(zhèn)痛的半數(shù)有效劑量研究[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37（2）：169-170.

[9]張軍.鹽酸右美托咪定用于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者腰硬聯(lián)合麻醉的臨床分析[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2016，32（33）：89，91.

[10]張付化.腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉在老年股骨頸骨折患者手術(shù)中的應(yīng)用[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2016，25（4）：735-736.

[11]李慶.右美托咪定復(fù)合亞麻醉劑量氯胺酮對(duì)老年股骨頸骨折手術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].華西醫(yī)學(xué)，2017，32（8）：1212-1216.

（收稿日期：2019-06-10） （本文編輯：李盈）