李紅丹 洪林巍

[摘要] 目的 探討超微血管成像技術在判定淺表淋巴結良、惡性中的應用。 方法 對150個淺表淋巴結的超聲數(shù)據(jù)進行回顧性分析，并與病理結果進行比較。比較二維灰階超聲聯(lián)合CDFI和SMI診斷淋巴結病變的準確性，并利用 SMI技術分析淋巴結內(nèi)部的血流分布類型。 結果 150個淋巴結中，反應性淋巴結66個，轉(zhuǎn)移性淋巴結59個，淋巴瘤25個，二維灰階超聲聯(lián)合SMI技術診斷的準確率為84.9%，二維灰階超聲聯(lián)合CDFI診斷的準確率為71.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。采用SMI技術，良性淋巴結內(nèi)以無血流型及中央型為主（83.1%），轉(zhuǎn)移性淋巴結以周邊型及混合型為主（81.7%），淋巴瘤以中央型為主（52.0%）。 結論 SMI比較CDFI更能敏感的檢測出淋巴結內(nèi)部及周邊的血流信息，為臨床確定淋巴結性質(zhì)提供更加全面、準確的信息 。

[關鍵詞] 淋巴結;SMI;超聲;超微血管成像

淋巴結腫大在臨床上非常常見，病因主要包括局部或全身炎癥反應，惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結，淋巴瘤等，臨床醫(yī)生常在查體觸診時發(fā)現(xiàn)。高頻超聲常被用作檢查淺表淋巴結病變的首選方法，因為它具有非侵入性，非放射性損傷，便利且成本低等優(yōu)點。高頻超聲不僅可以顯示淋巴結的大小，形狀和內(nèi)部回聲，還可以顯示其內(nèi)的血流分布。目前應用于淋巴結內(nèi)血流顯像的超聲技術，主要是CDFI，近幾年，隨著超微血管成像技術（SMI）的發(fā)展與應用，也有學者將SMI技術應用于淋巴結檢查中，但此類研究較少。本研究的目的是使用SMI技術觀察淺表淋巴結內(nèi)的血流分布情況，以提高超聲判定良、惡性淋巴結的準確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年10月～2018年4月對我院89例患者的150個淺表淋巴結進行了觀察和分析。有82個頸部淋巴結，28個鎖骨上淋巴結和40個腋窩淋巴結。通過二維超聲，CDFI和SMI檢查所有淋巴結，并記錄其結果。所有患者均未接受放療及化療，所有淋巴結均于我院或外院進行穿刺活檢或手術確診。儀器采用TOSHIBA aplio400彩色多普勒超聲診斷儀BLT-100 FBT 10 MHz和PLT-704SBT 7.5 MHz探頭。

1.2 方法

囑患者于仰臥位，檢查部位完全暴露，仔細觀察淋巴結的大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、淋巴門，液化和鈣化，分別啟動CDFI、SMI，并將彩色取樣框和顏色增益調(diào)整到最佳狀態(tài)。分別觀察兩種技術，顯示淋巴結內(nèi)有多少血流以及如何走行。

1.3 圖像分析與評估方法

分析淋巴結大小，形態(tài)，邊界，內(nèi)部回聲，淋巴門情況[1-3]：形態(tài)規(guī)則，L/S≥1.8，邊界清晰，內(nèi)部回聲均勻，淋巴門顯示的淋巴結為良性淋巴結。將短徑>0.8 cm或L/S<1.8，不規(guī)則或融合，邊界模糊，內(nèi)部回聲不均勻，淋巴門缺失或偏移，可見砂礫樣鈣化或無回聲液化區(qū)的淋巴結被判定為惡性轉(zhuǎn)移淋巴結。將顯著增大呈圓形或類圓形，淋巴門缺失或偏移，內(nèi)部回聲非常低，類似于無回聲的淋巴結判定為淋巴瘤。

將淋巴結內(nèi)血供分為4種類型[4，5]：Ⅰ型無血流型：在淋巴結中沒有觀察到血流或僅有零星的點狀血流，不能連續(xù)顯示;Ⅱ型淋巴門型：可以看出中心或偏中心的門樣血流，有規(guī)律呈樹枝狀分布;Ⅲ型周邊型：血流位于淋巴結邊緣，包膜下環(huán)繞，結中很少或沒有分支血管;Ⅳ型混合型：在淋巴結內(nèi)和邊緣可以看到不規(guī)則雜亂的血流。良性淋巴結多表現(xiàn)為Ⅱ型，Ⅲ、Ⅳ型多為淋巴瘤或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至淋巴結的可能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件，以病理結果為金標準，二維灰階超聲聯(lián)合CDFI技術、二維灰階超聲聯(lián)合SMI技術診斷淋巴結病變的準確率比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理結果

150個淋巴結中，良性淋巴結66個，淋巴瘤25個，轉(zhuǎn)移性淋巴結59個，其中原發(fā)病來源于喉癌6個，鼻咽癌13個，甲狀腺乳頭狀癌16個，肺癌9個，乳腺癌15個。

2.2 CDFI與SMI結果比較

二維灰階超聲聯(lián)合CDFI診斷的敏感性、特異性、準確性分別為61.4%，68.9%，71.1%;二維灰階超聲聯(lián)合SMI診斷敏感性、特異性、準確性分別為81.9%，83.9%，84.90%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 良性與惡性淋巴結內(nèi)血流分布

應用CDFI及SMI技術對淺表腫大淋巴結內(nèi)微血管分布類型的判斷見表2;采用SMI技術，良性淋巴結內(nèi)微血管分布，以無血流型及中央型為主，占83.1%（54/65），轉(zhuǎn)移性淋巴結以周邊型及混合型為主，占81.7%（49/60），淋巴瘤以中央型為主，占52.0%（13/25）。

3 討論

高頻超聲作為臨床診斷淋巴結病變的首選檢查方法，操作簡便、效果良好、無放射性輻射、無需對比劑且經(jīng)濟實用，能夠為臨床提供豐富的診斷信息，明顯優(yōu)于觸診及其他影像學檢查。

Bruneton等學者于1984年首次應用高頻實時灰階超聲觀察頸部淋巴結，隨著新技術的不斷發(fā)展與應用，超聲能夠為臨床提供更豐富的信息，如CDFI可以直觀的顯示淋巴結內(nèi)部的血流多少及分支走行特點，但是CDFI受到技術的限制，只能顯示直徑>2 mm且流速高的血管[6]，不能顯示低速血流，這就導致良性和惡性淋巴結血流表現(xiàn)的部分重疊，反過來影響結果的判斷。超聲造影能夠顯示淋巴結內(nèi)部的微灌注，敏感度、特異度、準確度均較高，但其操作復雜、繁瑣、費時、價格昂貴，且是有創(chuàng)性檢查，給臨床和患者帶來諸多不便，不宜作為淋巴結檢查的常規(guī)方法。

作為一種全新的血流成像技術，SMI技術可以識別血流及組織運動產(chǎn)生的噪聲及與其混疊的低速血流信號，通過智能化測量及自適應的信號處理技術消除噪聲，顯示非常低速血流信號，并擁有較常規(guī)超聲檢查更高的空間分辨率及更少的運動偽影[7]。目前SMI技術多用于乳腺結節(jié)內(nèi)血流的顯示[8，9]，也有學者應用于淺表淋巴結診斷[7，10]，肝臟局灶性病變血流顯示[11]，頸動脈斑塊新生血管探查[12]，但這方面報道較少。金佳美等對62個淋巴結的SMI及超聲造影表現(xiàn)進行觀察，對淋巴結內(nèi)部微血管分布類型的判斷，認為二者有較高的一致性[10]。

良性淋巴結保留了淋巴結的形態(tài)及血管解剖特征，具有含動靜脈的單一血管蒂，分支規(guī)則地走向淋巴結邊緣，即門型血流。本組良性淋巴結血流分布以Ⅱ型為主，符合文獻報道，其中8個淋巴結因其內(nèi)血流速度較低，CDFI僅顯示點狀血流，SMI顯示細分支門型血流，進一步提示診斷（封三圖3）。另有15個良性淋巴結表現(xiàn)為Ⅰ型，SMI僅檢出零星點狀血流，分析原因可能是淋巴結體積較小，其內(nèi)血流速度過低造成。

據(jù)文獻報道[13]，轉(zhuǎn)移性癌細胞破壞了原淋巴門血管，從輸入淋巴管進入淋巴結邊緣皮質(zhì)部分，然后向結內(nèi)生長，并形成走行不規(guī)則、管徑粗細不均的新生血管。癌細胞需要血液供應，從與淋巴結相連的周圍組織獲取血供。故血流分布于淋巴結周邊，內(nèi)部伴有更多的分支，并且走行雜亂。劉艷君等[14]分析了120個轉(zhuǎn)移性淋巴結的三維彩色能量圖，結果顯示周邊型及混合型占81.7%。本組轉(zhuǎn)移性淋巴結以周邊及混合型為主，與文獻報道相符[14]，其中6個淋巴結，CDFI僅可見內(nèi)部點狀彩色血流分布，而SMI顯示其內(nèi)不規(guī)則走行血流，且周邊可見斷續(xù)細條狀血流（封三圖4）。與轉(zhuǎn)移性淋巴結不同，淋巴瘤惡性細胞起源于結內(nèi)，并以離心方式向外生長，故以淋巴門血供為主（封三圖5）。只有少部分高度惡性淋巴瘤表現(xiàn)為周邊血流信號[15]。SMI將2個淋巴瘤誤診為良性淋巴結，分析原因，其內(nèi)為門型血供，且由于淋巴結體積較小，未形成淋巴結整體形態(tài)學及內(nèi)部回聲的改變引起。本組病例淋巴瘤數(shù)目較少，淋巴瘤內(nèi)的血流分布類型與受累淋巴結大小、類型、侵襲及受累程度的相關性有待進一步研究。在臨床應用中，筆者發(fā)現(xiàn)SMI技術有一定的局限性。受淋巴結深度和大小的影響，淋巴結越深，體積越小，內(nèi)血管越細，檢測真實血流狀態(tài)就越困難。受周圍肌肉、血管搏動影響，易產(chǎn)生偽彩。另外對操作者具有較強的依賴性，首先增益調(diào)小，檢查動作要輕柔，不能重壓淋巴結，避免壓迫其內(nèi)微小血管，造成人為引起的多普勒效應而影響檢查結果。因此，在操作過程中，操作者應將探頭側(cè)向移動，盡量避開干擾，反復耐心檢查。通過熟練的操作，動態(tài)尋找血流最清晰、全面的切面，然后穩(wěn)定探頭，仔細觀察淋巴結內(nèi)的血流分布，凍結圖像，存儲數(shù)據(jù)并詳細記錄。

SMI技術能夠及時靈敏地反應淋巴結中的血流，對淋巴結內(nèi)的微小血管具有獨特的優(yōu)勢。不僅可以提高判定良惡性淋巴結的準確性，而且可以對惡性病變的后續(xù)治療效果起到指導作用，并可以評估預后。然而，由于無法觀察到淋巴結中的微灌注，一些微血流的頻譜無法探及，這使得該技術具有一定的局限性。對于位置較深的淋巴結，較CDFI無明顯優(yōu)勢，且本研究病例數(shù)較少，病變種類有限，對結果有一定影響，需要進一步研究。

[參考文獻]

[1] Alam F，Ito K，Tachikake T，et al.Accuracy of sonographic elastography in the differential diagnosis of enlarged cervical lymph nodes：Comparison with conventional B-mode sonography[J]. Head and Neck Imaging，2008，191：604-610.

[2] Takashima S，Sone S，Nomura N，et al.Non palpable lymph nodes of the neek：Assessment with US and US-guided fine-needle aspiration biopsy[J]. J Clin Ultrasound，2005， 25：283.

[3] Lyshchik A，Higashi T，Asato R，et al. Cervical lymph node metastases：Diagnosis at sonoelastography-initial experience[J]. Radiology，2007，243：258-267.

[4] Moritz，Ludwig A，Oestmann JW.Contrast-enhanced color Doppler sonography for evaluation of enlarged cercical lymph nodes in head and neck tumors[J].AJR Am J Roent-genol，2000，174（5）：1279-1284.

[5] 劉青，于銘，蘇海礫，等.超聲造影在淺表淋巴結定性診斷中的臨床價值[J].中華超聲影像學雜志，2009，18（2）：142-145.

[6] Liu Y，Cheng HD，Huang JH，et al.Computer aided diagnosis system for breast cancer based on color Doppler flow imaging[J].J Med Syst，2012，36（6）：3975-3982.

[7] 雷永彪，姜海宇，唐海玲，等.超微血管成像技術在鑒別診斷頸部淋巴結病變中的應用[J].中國醫(yī)學影像技術，2016，32（5）：655-658.

[8] 馬燕，李晶，任衛(wèi)東，等.超微血管成像與乳腺腫瘤微血管密度的相關性研究[J].臨床與病理，2016，36（4）：364-369.

[9] 李響，康姝，王學梅，等.超微血管成像與彩色多普勒血流成像在乳腺腫瘤診斷中的應用[J]. 中國醫(yī)學影像技術，2015，31（5）：663-667.

[10] 金佳美，詹嘉，刁雪紅，等.超微血管顯像技術在鑒別診斷淋巴結良惡性中的應用[J].中國醫(yī)學影像技術，2015， 31（12）：1825-1829.

[11] 楊舒，李杰.超微血管成像顯示肝局灶性病變微血管血流信號的價值[J].世界華人消化雜志，2016，24（21）：3304-3308.

[12] 邢媛媛，勇強，袁嘉，等.頸動脈潰瘍斑塊內(nèi)新生血管的超聲微血流成像研究[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2015，8（31）：680-682.

[13] Giovagnorio F，Galluzzo M，Andreoli C，et al.Color Doppler sonography in the evaluation of superficial lymphomatous lymph nodes[J].J Ultrasound Med，2002，21（4）：403-408.

[14] 劉艷君，王學梅.三維彩色能量圖在頸部淋巴結良惡性鑒別診斷中的價值[J].中國超聲醫(yī)學雜志，2007，23（1）：43-45.

[15] 于華，宋亞萍，高陽.淺表腫大淋巴結的彩色多普勒超聲鑒別診斷價值[J]. 醫(yī)學影像，2009，47（5）：104.