木庫木江·吾布力海日 阿布都 克優(yōu)木·玉素甫

[摘要] 頭孢曲松結(jié)石是使用頭孢曲松鈉相關(guān)的一種藥物性結(jié)石，由于其顆粒細(xì)小、松軟，結(jié)石被排出過程中易導(dǎo)致梗阻。如功能性孤立腎或雙側(cè)上尿路同時發(fā)生梗阻，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。本文通過對我院收治的1例頭孢曲松結(jié)石患者的臨床表現(xiàn)、CT檢查表現(xiàn)、手術(shù)情況、術(shù)前術(shù)后腎功能變化進(jìn)行分析并查閱相關(guān)文獻(xiàn)，進(jìn)一步探討頭孢曲松結(jié)石的臨床表現(xiàn)、診斷及治療方法，以便提高對頭孢曲松結(jié)石的認(rèn)識。

[關(guān)鍵詞] 頭孢曲松結(jié)石;急性腎功能衰竭;梗阻;頭孢曲松鈉

[中圖分類號] R693? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] C? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2019）05-0131-03

[Abstract] Ceftriaxone stone is a drug-related stone associated with ceftriaxone sodium. Due to its fine and soft particles， the stone is easily blocked during discharge. Acute renal failure occurs in cases of functional isolated kidney or bilateral upper urinary tract obstruction. This article analyzed the clinical manifestations and diagnosis of ceftriaxone stones by analyzing the clinical manifestations， CT findings， surgical conditions， and changes of renal function before and after surgery in one patient with ceftriaxone calculi admitted to our hospital， and further discussed the clinical features and diagnosis and treatment of ceftriaxone stones in order to improve the understanding of ceftriaxone stones.

[Key words] Ceftriaxone stones; Acute renal failure; Obstruction; Ceftriaxone sodium

頭孢曲松鈉是臨床常用的第三代頭孢類抗菌素，因抗菌譜廣，副作用少，半衰期長，價格低廉，在基層醫(yī)院使用廣泛。但頭孢曲松使用不當(dāng)，可導(dǎo)致泌尿系結(jié)石，嚴(yán)重時出現(xiàn)急性腎功能衰竭。我們于2018年5月收治頭孢曲松鈉相關(guān)輸尿管結(jié)石導(dǎo)致急性腎功能衰竭1例，經(jīng)輸尿管鏡探查并內(nèi)置雙J管術(shù)治療后恢復(fù)良好，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

患者，女，21歲，以“持續(xù)性右側(cè)腰腹部疼痛半尿少3 d”為主訴于2018年5月4日入院。患者入院前3 d因“上呼吸道感染”在私人診所靜脈點(diǎn)滴頭孢曲松鈉（4.0 g，Qd）和左氧氟沙星（具體劑量不詳），當(dāng)日下午患者突然出現(xiàn)尿急、雙背部疼痛等癥狀，當(dāng)時再次到該私人診所就診，醫(yī)師考慮藥物過敏給予地塞米松靜推（劑量不詳）。由于癥狀仍未緩解，到當(dāng)?shù)乜h醫(yī)院就診，縣醫(yī)院經(jīng)檢查后以“雙腎周圍炎，急性腎功能衰竭，右腎結(jié)石并積水”為診斷住院輸液治療;住院過程中，左側(cè)腰部疼痛減輕，但右側(cè)腰腹部疼痛癥狀加重并出現(xiàn)尿量減少，每日排尿3～4次，每次100 mL左右，無尿頻、尿痛、肉眼血尿及膿尿，無高熱、寒戰(zhàn)，故為進(jìn)一步診治來我急診科就診，行泌尿系CT（圖1a，b）示：（1）右腎體積增大，右腎積水，腎周圍炎;（2）腹膜炎、腹水;（3）右腎及右輸尿管下段高密度影，考慮出血;（4）膽囊結(jié)石、膽囊炎;（5）右側(cè)附件區(qū)囊性占位;血常規(guī)：白細(xì)胞：14.56×109/L;中性粒細(xì)胞百分比：85.90%;腎功能：肌酐：201 μmol/L，尿素氮：9.2 mmol/L。擬診斷為急性腎功能衰竭、右輸尿管梗阻并右腎積水、右腎周圍炎、膽囊結(jié)石收入我院。入院時查體：體溫38℃，急性痛苦面容，心肺未發(fā)現(xiàn)異常，腹部平坦，未見皮疹，右側(cè)腹部略緊張，右側(cè)腹部有壓痛，無反跳痛、未觸及腹部腫塊，未觸及液波震顫，肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，Murphy征陰性，右腎區(qū)有壓痛、叩擊痛陽性。入院后急診行右側(cè)輸尿管鏡探查加內(nèi)置雙J管術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙輸尿管口對稱，向右側(cè)輸尿管插入斑馬導(dǎo)絲后，輸尿管口溢出較多的淡黃色細(xì)顆粒狀物，將輸尿管鏡沿斑馬導(dǎo)絲插入右輸尿管下段，發(fā)現(xiàn)輸尿管腔被淡黃色細(xì)顆粒狀物填塞堵住，淡黃色細(xì)顆粒狀物較松軟，震蕩斑馬導(dǎo)絲、加大沖洗液壓力后，淡黃色細(xì)顆粒狀物被散開并沖出輸尿管，探查輸尿管中上段未發(fā)現(xiàn)異常，置入一根F5雙J管，夾取少許沖入膀胱內(nèi)的淡黃色細(xì)顆粒狀物送結(jié)石成分分析。術(shù)后給予美洛西林1.5 g、bid、靜脈點(diǎn)滴，補(bǔ)液等治療。術(shù)后6 h急診急診生化：肌酐：192.50 μmol/L↑;尿素氮：7.53 mmol/L↑;術(shù)后次日腰疼消失，尿量恢復(fù)正常，無發(fā)熱，術(shù)后第3天血常規(guī)：白細(xì)胞：4.81×109/L;中性粒細(xì)胞百分比：39.90%;腎功能：尿素：3.67 mmol/L;肌酐：60.60 μmol/L，痊愈出院，3周后拔出雙J管，3個月后復(fù)查腎功能及泌尿系彩超未發(fā)現(xiàn)異常。結(jié)石成分分析（圖2）示頭孢曲松。

2 討論

頭孢曲松鈉是臨床常用的第三代頭孢類抗菌素，因抗菌譜廣，副作用少，半衰期長，價格低廉，在基層醫(yī)院使用廣泛。自1990年Cochat等[1]首次報道頭孢曲松引起腎結(jié)石以來，國內(nèi)外有了相關(guān)報道。國外研究發(fā)現(xiàn)頭孢曲松結(jié)石在兒童中發(fā)病率較高[2-6]，孫西釗等[7]認(rèn)為頭孢曲松結(jié)石在任何年齡段均可出現(xiàn)。在體內(nèi)頭孢曲松的2/3以陰離子形式經(jīng)腎臟排泄，孫西釗等[7]研究發(fā)現(xiàn)頭孢曲松陰離子與尿內(nèi)鈣離子結(jié)合后，以1：1比例形成頭孢曲松鈣，頭孢曲松鈣溶解度低，易析出晶體進(jìn)而形成結(jié)石。頭孢曲松結(jié)石顆粒細(xì)、松軟，易于排出[8]，一般沒有明顯臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重后果。但是，所形成的頭孢曲松結(jié)石負(fù)荷超過泌尿系輸送能力時，疏松的頭孢曲松結(jié)石滯留集合性內(nèi)引起梗阻，因輸尿管膀胱壁段官腔較小，容易被堵，引起梗阻以上腎輸尿管積水?dāng)U張，臨床表現(xiàn)為腰腹部疼痛等腎絞痛癥狀。如雙側(cè)上尿路分泌、排泄功能相等或功能性孤立腎，結(jié)石同時堵塞雙輸尿管或功能側(cè)上尿路，導(dǎo)致上尿路排泄功能受阻，導(dǎo)致急性腎功能衰竭等嚴(yán)重后果。

頭孢曲松結(jié)石形成的危險因素包括使用劑量大或使用時間較長、脫水、高尿鈣等[9]。Cong X等[10]研究發(fā)現(xiàn)尿液Ph值及尿枸櫞酸也是頭孢曲松結(jié)石形成的影響因素，酸化尿液可能促進(jìn)頭孢曲松結(jié)石溶解，口服枸櫞酸鈉可能預(yù)防頭孢曲松結(jié)石的形成。Murata S等[11]研究發(fā)現(xiàn)臥床休息及禁食是頭孢曲松結(jié)石形成的高危因素。關(guān)于使用頭孢曲松后結(jié)石形成時間報道長短不一，最快20 h，最長12 d，平均為1周左右[5]。該患者使用頭孢曲松鈉4.0 g，靜脈點(diǎn)滴一次后當(dāng)天出現(xiàn)雙側(cè)腰部疼痛，當(dāng)時CT檢查示右腎結(jié)石，經(jīng)3 d保守治療后結(jié)石移動到輸尿管下段。雖然左側(cè)沒有發(fā)現(xiàn)結(jié)石梗阻，但患者出現(xiàn)尿量減少、肌酐、尿素氮增高等急性腎功能衰竭表現(xiàn)，考慮左側(cè)分腎功能較差或左腎反射性無尿[12]。因藥物劑量較大，右腎結(jié)石形成較快，未能及時排出，引起臨床表現(xiàn)。

頭孢曲松結(jié)石的癥狀與普通泌尿系結(jié)石相似，以疼痛、血尿為主，部分患者排出結(jié)石顆粒首發(fā)癥狀。由于頭孢曲松結(jié)石以雙側(cè)多見，易致雙側(cè)上尿路梗阻，引起少尿、無尿、肌酐、尿素氮增高等表現(xiàn)。彩超及CT均用于頭孢曲松結(jié)石的診斷，彩超可發(fā)現(xiàn)細(xì)小的結(jié)石回聲，檢測率77%。CT上結(jié)石表現(xiàn)為強(qiáng)光團(tuán)，由于結(jié)石顆粒細(xì)小、松軟，CT值較低、60～90 HU，輸尿管內(nèi)表現(xiàn)為條索狀。因經(jīng)驗不足，該患者CT上輸尿管內(nèi)條索狀強(qiáng)光團(tuán)CT值低于普通泌尿系結(jié)石，誤認(rèn)為血塊。腹部X線片上此結(jié)石不顯影，為陰性結(jié)石[7]。結(jié)合頭孢曲松用藥情況，結(jié)石臨床表現(xiàn)及彩超、CT檢查結(jié)果，臨床上頭孢曲松結(jié)石不難診斷，確診要靠結(jié)石成分分析。

頭孢曲松結(jié)石治療根據(jù)結(jié)石位置、梗阻程度、感染情況及腎功能綜合考慮決定。如結(jié)石在腎臟或單側(cè)輸尿管結(jié)石、無明顯梗阻及感染表現(xiàn)、患者一般情況良好、腎功能正常等情況下，停止使用頭孢曲松鈉、多飲水、補(bǔ)液、影像學(xué)隨訪等處理后絕大部分頭孢曲松結(jié)石患者預(yù)后良好[13]。姚沖等[14]發(fā)現(xiàn)39例頭孢曲松結(jié)石經(jīng)停藥、對癥治療后33例在4個月內(nèi)結(jié)石消失。如結(jié)石符合較大、梗阻嚴(yán)重導(dǎo)致急性腎功能衰竭等嚴(yán)重后果時，需要積極手術(shù)干預(yù)，解除梗阻，保護(hù)腎功能[5]。手術(shù)方法有膀胱鏡下輸尿管置雙J輸尿管導(dǎo)管術(shù)、輸尿管鏡下取石置管術(shù)及經(jīng)皮腎鏡穿刺引流術(shù)等。由于頭孢曲松結(jié)石顆粒細(xì)小、松軟，輸尿管導(dǎo)管或?qū)Ыz容易越過結(jié)石，達(dá)到引流目的;膀胱鏡下置管術(shù)操作簡便、創(chuàng)傷小、基層醫(yī)院容易開展，為首先方法[7]。輸尿管鏡下取石置管術(shù)因直視下沖開結(jié)石顆粒并從輸尿管沖出，能把雙J管直視下越過結(jié)石梗阻輸尿管段置入腎盂，同時可獲取結(jié)石標(biāo)本，是一種療效肯定，明確診斷的微創(chuàng)治療方法。我們對該患者積極輸尿管鏡探查、沖出結(jié)石、徹底解除梗阻后，患者腎功能短時間內(nèi)恢復(fù)正常，結(jié)石成分分析符合臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。如置管困難，可考慮行經(jīng)皮腎鏡穿刺引流，保護(hù)腎功能[15]。如果患者全身情況欠佳，不能耐受手術(shù)治療，行臨時血液透析，患者病情穩(wěn)定后考慮手術(shù)治療。

總而言之，頭孢曲松結(jié)石與頭孢曲松鈉不合理使用密切相關(guān)，故臨床上如果需要使用頭孢曲松鈉，要嚴(yán)格把握適應(yīng)證、規(guī)范給予方法、劑量及用藥間隔，避免短時間內(nèi)高劑量、高濃度、重復(fù)使用頭孢曲松鈉;并且給予充足的液體攝入量，保證足夠的尿量。在治療期間出現(xiàn)腰痛、血尿、惡心、嘔吐的癥狀，立即停用頭孢曲松鈉，給予充分補(bǔ)液，酸化尿液;如確診為泌尿系結(jié)石，應(yīng)根據(jù)結(jié)石大小、梗阻程度及腎功能，積極給予相應(yīng)處理。

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（收稿日期：2018-11-12）