楊勤軍 王心恒 李澤庚 童佳兵 楊程 張星星

摘要：目的? 分析《臨證指南醫(yī)案》治療咳嗽處方用藥規(guī)律，為臨床辨治提供思路。方法? 整理《臨證指南醫(yī)案》治療咳嗽醫(yī)案，采用SPSS22.0對(duì)其處方用藥進(jìn)行頻次、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析，變量間相似性測度采用Pearson相關(guān)系數(shù)。結(jié)果? 納入247案，涉及19種證型、180味藥物，共用藥1654頻次。高頻藥物有大棗、麥冬、炙甘草、苦杏仁，用藥重在健脾益氣、潤肺、降氣止咳。挖掘得到關(guān)聯(lián)規(guī)則28條（2味藥18條、3味藥10條），包括“北沙參→麥冬”“生姜→大棗”“桂枝-大棗→炙甘草”“南沙參-桑葉→苦杏仁”等;聚類分析得到9類藥物，包括“大棗-炙甘草”“桑葉-南沙參-玉竹”“石斛-北沙參-白扁豆”等多種藥物組合。結(jié)論? 葉氏臨證辨治咳嗽尤重肺、脾、胃，善用甘溫之品益氣補(bǔ)脾，甘潤之品滋養(yǎng)肺胃。

關(guān)鍵詞：葉天士;臨證指南醫(yī)案;咳嗽;用藥規(guī)律;數(shù)據(jù)挖掘

中圖分類號(hào)：R249;R2-05? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? 文章編號(hào)：1005-5304（2019）04-0101-05

葉桂，字天士，號(hào)香巖，清代著名新安醫(yī)家，《清史稿》評(píng)價(jià)其曰：“二百余年大江南北言醫(yī)者莫不奉為宗師?！比~氏貫徹古今醫(yī)術(shù)，不僅在溫病方面貢獻(xiàn)突出，在內(nèi)傷雜病方面亦有很深的造詣，其學(xué)術(shù)精華主要體現(xiàn)在其醫(yī)案中?！杜R證指南醫(yī)案》為其門人華岫云等收集整理其醫(yī)案編寫而成，內(nèi)容詳實(shí)，旁征博引，用藥靈活，頗具特色。本研究通過對(duì)《臨證指南醫(yī)案》中咳嗽病案證型及用藥進(jìn)行分析，探討葉天士臨證治療咳嗽的處方用藥規(guī)律，促進(jìn)其臨證經(jīng)驗(yàn)的傳承及咳嗽病證的現(xiàn)代中醫(yī)藥臨床治療。

1? 資料與方法

1.1? 數(shù)據(jù)來源與篩選

本研究醫(yī)案均來自葉天士《臨證指南醫(yī)案》[1]，并且符合以下條件：①以咳嗽為主癥的醫(yī)案，符合咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]）;②中藥湯劑方藥且有完整藥物組成;③首診和二診處方，二診病案獨(dú)立為一案且主癥為咳嗽;④醫(yī)案重復(fù)者只取其一。

1.2? 數(shù)據(jù)規(guī)范與錄入

古籍醫(yī)案多出現(xiàn)中藥別名，根據(jù)《中華人民共和國藥典》（一部）[3]對(duì)藥物名稱進(jìn)行規(guī)范，防止出現(xiàn)異名同藥，如“新會(huì)皮”規(guī)范為“陳皮”，“熟冬術(shù)”規(guī)范為“白術(shù)”，“白沙參”規(guī)范為“南沙參”，余皆仿此;未標(biāo)注炮制方法的藥物按生品錄入，如“甘草”“白芍”。醫(yī)案中僅出現(xiàn)方劑名稱的，參考《方劑學(xué)》[4]補(bǔ)充完整藥物。

參照《中華人民共和國藥典》（一部）[3]對(duì)《臨證指南醫(yī)案》治療咳嗽病案藥性、歸經(jīng)等進(jìn)行規(guī)范。藥物藥性按照大寒、寒、微寒、涼、大熱、熱、溫、微溫、平9類進(jìn)行統(tǒng)計(jì);藥味按照酸、苦、甘、辛、咸、微苦、澀、淡8類進(jìn)行統(tǒng)計(jì);歸經(jīng)按照肺、大腸、胃、脾、心、小腸、膀胱、腎、心包、三焦、膽、肝十二經(jīng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

參照全國高等中醫(yī)藥院校“十二五”規(guī)劃教材《中藥學(xué)》[5]將醫(yī)案中出現(xiàn)藥物按功效歸為23類。以《咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2011版）》[6]及“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]“咳嗽”篇為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證型統(tǒng)計(jì)。

采用Excel2016建立數(shù)據(jù)庫，為保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，為結(jié)果的可靠性提供保障，數(shù)據(jù)由2人進(jìn)行審核錄入。

1.3? 數(shù)據(jù)分析

描述性分析。采用Excel2016對(duì)藥物使用頻次、類別屬性及藥物歸經(jīng)及證型分布等信息進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)。每味中藥頻數(shù)除以上述條件下的病案總數(shù)即為該藥的使用頻率（頻次÷病案數(shù)×100%）。

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析。使用IBM SPSS Modeler18.0軟件的Apriori算法對(duì)藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)分析，以最小支持度10%、最小置信度70%提取藥物2項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果，以最小支持度10%、最小置信度60%提取3項(xiàng)關(guān)聯(lián)規(guī)則結(jié)果，從而得到《臨證指南醫(yī)案》中葉天士辨治咳嗽的常用藥對(duì)和藥組。

聚類分析。使用SPSS22.0對(duì)統(tǒng)計(jì)頻數(shù)較高的藥物進(jìn)行聚類分析，本文采用系統(tǒng)聚類法，變量之間的相似性測度選用Pearson相關(guān)系數(shù)。通過系統(tǒng)聚類方法，把數(shù)據(jù)中相似程度較高的數(shù)據(jù)歸為一類，把相互疏遠(yuǎn)的歸為不同的類，從而得出葉天士辨治咳嗽的臨證組方用藥規(guī)律。

2? 結(jié)果

2.1? 高頻藥物

本研究共納入咳嗽醫(yī)案247案，涉及藥物180味、1654頻次，平均每方9味藥。使用頻次≥15的藥物共37味（1136次，68.7%），排名前10位的藥物分別為大棗、麥冬、炙甘草、苦杏仁、茯苓、甘草、桑葉、薏苡仁、人參、南沙參。其中大棗、甘草、茯苓、薏苡仁、人參培補(bǔ)中焦脾胃，絕生痰之源;麥冬、南沙參、石斛、北沙參滋陰潤肺。結(jié)果見表1。

2.2? 藥物藥性、藥味及歸經(jīng)

180味藥物涉及藥性9種、藥味8種、歸屬十二經(jīng)。以寒、溫、平性藥物為主，其中寒性藥物使用最多;以甘、苦、辛味藥物為主，酸、咸、微苦、淡味藥物次之;主要?dú)w肺、肝、脾、胃經(jīng)。結(jié)果見表2～表4。

2.3? 藥物功效分類

180味藥物按藥物功效可分為23類，排名前11位藥物分類情況見表5。以補(bǔ)虛藥、清熱藥、化痰藥、解表藥及收澀藥為主（130味，69.5%），使用頻次較高的有補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陰藥、利水滲濕藥、清熱藥、解表藥、止咳平喘藥、補(bǔ)血藥等。

2.4? 中醫(yī)證型分布

根據(jù)咳嗽病機(jī)及用藥特點(diǎn)，將咳嗽醫(yī)案歸納出脾胃虧虛證、肺陰虧虛證、風(fēng)熱犯肺證、腎陰虧虛證、痰熱郁肺證、肺胃陰虛證、肝火犯肺證、燥邪傷肺證、肺腎虧虛證、瘀血阻絡(luò)證、胃氣上逆證等19種證型，結(jié)果見表6。

247案中實(shí)證127例，以熱證為主，包括風(fēng)熱犯肺證、痰熱郁肺證、肝火犯肺證等;虛證120例，以脾胃虧虛與陰虛為主，包括脾胃虧虛證、肺陰虧虛證、腎陰虧虛證等。

2.5? 高頻藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則

選取37味高頻藥物進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得到關(guān)聯(lián)規(guī)則28條。其中2味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則18條，高置信度規(guī)則有“北沙參→麥冬”“生姜→大棗”“桂枝→炙甘草”等，見表7。3味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則10條，高置信度規(guī)則有“桂枝-大棗→炙甘草”“南沙參-桑葉→苦杏仁”等，見表8。

2.6? 高頻藥物系統(tǒng)聚類

選取37味高頻藥物進(jìn)行系統(tǒng)聚類分析，結(jié)果見圖1。聚類樹形圖可直觀顯示不同藥物的聚類情況，分析共得出藥對(duì)組合3對(duì)、3味藥組合4組、藥物組合體2組。

3? 討論

葉氏治療咳嗽以補(bǔ)氣藥、補(bǔ)陰藥、健脾利濕藥、清熱藥、解表藥、止咳平喘藥、補(bǔ)血藥、收澀藥、活血化瘀藥、化痰藥、理氣藥為主。《素問·咳論篇》曰：“久咳不已，則三焦受之……此皆聚于胃，關(guān)于肺。”《臨證指南醫(yī)案·咳嗽》曰：“從來久病，后天脾胃為要。咳嗽久，非客癥，治脾胃者，土旺以生金，不必窮究其嗽?！笨人赃w延日久，葉氏常以大棗、甘草、人參、黃芪等補(bǔ)益肺脾之氣;以麥冬、南沙參、石斛、北沙參、玉竹等調(diào)補(bǔ)肺胃之陰。邵新甫總結(jié)為“若土虛而不生金，真氣無所秉攝者，有甘涼、甘溫二法，合乎陰土胃陽，陽土以配剛?cè)釣橛靡病?。茯苓、薏苡仁等健脾淡滲利濕藥乃專為水濕而設(shè)，水濕或濕熱祛，則咳嗽自止。

藥性主要集中于寒、溫、平?？人酝橛刑狄汉蜌鈾C(jī)不暢，痰液未化熱之前當(dāng)以溫藥化之，久咳痰郁久化熱，當(dāng)用清熱化痰之藥。藥味以甘、苦、辛為主。甘能補(bǔ)脾和中;辛能發(fā)散表邪，開氣宣濁，調(diào)理氣機(jī);苦能清熱瀉火，降瀉肺氣?！杜R證指南醫(yī)案》曰：“肺病，辛以散邪佐微苦以降氣為治……以苦降其逆，辛通其痹。”選用辛溫和苦寒截然相反的藥物配伍相互制約，而又共同治病;與解表藥相合，既使在外之表邪外透而解，又使郁里之邪內(nèi)清而散，苦可制辛燥烈而無劫陰之弊，辛可制苦寒凝且無礙陽之虞，相得益彰[8]。用藥主要?dú)w肺、胃、脾、肝、腎經(jīng)。“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也?！笨人缘牟∥辉诜?，與脾、胃相關(guān)，久則累及腎臟。外感咳嗽多由外邪犯肺、肺宣降失司所致;內(nèi)傷咳嗽多由他臟累及肺臟，如木火刑金，灼液成痰;脾失健運(yùn)、痰濕內(nèi)蘊(yùn)，久則肺脾氣虛，津液不得不散，更生痰液;咳嗽遷延不愈，往往耗傷肺之氣陰，金水相生，久則致腎陰耗傷。

常用藥對(duì)多為健脾益氣與養(yǎng)陰潤肺的藥物組合，體現(xiàn)了葉氏治病求本的臨證思想。肺虛及母，一在陽氣，一在陰津，陽氣不足責(zé)之于脾，陰津不足責(zé)之于胃，脾虛者甘溫益氣為主，胃虛者甘涼養(yǎng)陰為要，總不失“培土生金”之旨[9]。運(yùn)用滋養(yǎng)肺胃之品可潤肺下氣止咳，運(yùn)用健脾益氣之品，恢復(fù)脾氣散津之功能，則痰液得化，咳嗽自止。

常用角藥主要為黃芪建中湯配伍，可治肺虛及脾、中陽不足所致的久咳難愈。脾陽虛，脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上干于肺，肺失宣肅，肺氣上逆之咳嗽，日久可造成肺脾兩虛，易感外邪，咳嗽遷延難愈。黃芪補(bǔ)肺脾之氣效宏，益衛(wèi)固表;桂枝、白芍調(diào)和營衛(wèi);大棗、甘草益補(bǔ)脾和中。諸藥合用共奏益氣補(bǔ)中之功，治療肺脾兩虛治咳嗽效如桴鼓，堪稱“虛則補(bǔ)其母”與培土生金法則之典范?？嘈尤?、南沙參、桑葉配伍可益氣解表、清肺潤燥、化痰止咳平喘，與肺喜潤惡燥生理特性相適應(yīng)。葉氏采用潤藥治療咳嗽病因類型可分為肺胃陰傷、勞熱傷陰、熱傷胃陰、藥傷胃陰。

系統(tǒng)聚類結(jié)果表明，C1大棗、甘草配伍，補(bǔ)中益氣、祛痰止咳，脾運(yùn)健旺則痰濕得化，主要用于脾胃虧虛所致咳嗽。C2桑葉、南沙參、玉竹皆入肺經(jīng)，諸藥合用共奏疏散表邪、益氣養(yǎng)陰清肺、潤燥止咳之功，主要適用于燥邪犯肺證或肺陰虧虛證。C3石斛、北沙參、白扁豆共奏益胃生津、健脾化濕清熱、潤肺、補(bǔ)脾、和中之效，合汪機(jī)“甘溫培土兼益肺金”之學(xué)術(shù)思想，諸藥配伍適用于胃陰虧耗，津液不足，肺失濡潤之久咳難愈。C4桂枝、飴糖、白芍、黃芪，即黃芪建中湯之意。肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，易感外邪，肺失宣肅，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，則咳嗽纏綿復(fù)作，“苦辛泄肺損胃，進(jìn)建中得安”，葉氏擅用黃芪建中湯補(bǔ)中益氣、調(diào)和營衛(wèi)，治療久咳。C5化橘紅、桔梗、浙貝母配伍理氣化痰止咳，使痰熱得清、氣機(jī)宣暢，適用于風(fēng)熱犯肺挾濕或濕熱郁肺之咳嗽。C6天花粉、梔子具清肺瀉火之效，可用于治療肺熱咳嗽，配伍養(yǎng)陰潤肺之品可治療燥邪犯肺之咳嗽。C7石膏、粳米、桃仁。葉氏認(rèn)為治咳“大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃敗減食致劇?！笔嗲鍨a肺熱，粳米益胃和中，防止石膏苦寒傷胃，桃仁止咳平喘，諸藥合用共奏清肺瀉熱、止咳平喘之功。C8阿膠、生地黃配伍清熱養(yǎng)陰潤肺。C9山藥、山茱萸、熟地黃、五味子配伍斂肺滋腎，填精益髓以固先天，補(bǔ)益脾胃以滋后天，適用于肺腎兩虛之咳嗽。

本研究采用關(guān)聯(lián)分析、系統(tǒng)聚類等數(shù)據(jù)挖掘方法[10]分析《臨證指南醫(yī)案》治咳方藥，揭示葉氏臨證辨治特點(diǎn)和用藥規(guī)律。結(jié)果表明，葉氏辨治咳嗽常以甘溫健中、益氣健脾、滋養(yǎng)肺胃、填精補(bǔ)腎和清肺瀉熱為思路進(jìn)行組方用藥，這與肺喜潤惡燥、多用潤藥，以及咳嗽的常見病機(jī)如風(fēng)熱犯肺、痰熱郁肺、脾胃虧虛、肺胃陰虛的中醫(yī)理論相符。聚類和關(guān)聯(lián)規(guī)則分析反映出葉氏的治法傾向，結(jié)合本病臨床特點(diǎn)，表明葉氏辨治咳嗽以肺、脾、胃為本，擅長從脾論治，多以甘溫、甘涼、甘潤之味益氣養(yǎng)陰、培土生金治其本，止咳平喘治其標(biāo)，標(biāo)本兼施、陰陽并調(diào)，則咳嗽自愈。

參考文獻(xiàn)：

[1] 葉天士.臨證指南醫(yī)案[M].蘇禮，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[2] 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京：南京大學(xué)出版社，1994.

[3] 國家藥典委員會(huì).中華人民共和國藥典：一部[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2015.

[4] 鄧中甲.方劑學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2010.

[5] 高學(xué)敏.中藥學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2014.

[6] 中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)肺系病專業(yè)委員會(huì).咳嗽中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2011版）[J].中醫(yī)雜志，2011，52（10）：896-899.

[7] 薛博瑜，吳偉.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：37-43.

[8] 謝敏德，盧建軍，甘正佩.辛開苦降益肺法治療冬季急性咳嗽52例[J].河南中醫(yī)，2014，34（6）：1122-1123.

[9] 魏鵬草，苗青，張文江，等.葉天士治療慢性咳嗽的學(xué)術(shù)思想探討[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42（4）：12-13.

[10] 趙志恒，穆超超.基于數(shù)據(jù)挖掘的《理虛元鑒》用藥規(guī)律研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2018，25（7）：92-94.

（收稿日期：2018-04-29）

（修回日期：2018-12-30;編輯：向宇雁）