張明躍，陳浩

保定市傳染病醫(yī)院臨床基因擴增檢驗實驗室，河北保定071000

肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是一種惡性程度較高、進展較快的惡性腫瘤，其病死率居全球惡性腫瘤的第3位[1]。影像學檢查和血清甲胎蛋白（α-fetoprotein，AFP）檢測是HCC的常用診斷方法，其中影像學檢查對早期HCC的診斷較困難。20世紀70年代AFP開始應用于HCC的診斷，但其靈敏度不高，而且部分慢性肝炎和肝硬化患者的AFP也可能升高[2]。臨床檢測的AFP實際上是總AFP蛋白，包括AFP-L1、AFP-L2、AFPL3。AFP-L1來源于良性肝病細胞，AFP-L2來源于孕婦，AFP-L3來源于癌變肝細胞，其中AFP-L3與HCC的發(fā)生直接相關[3]。AFP-L3異質體比率（ratio of AFP-L3 isoform，AFP-L3%）和異常凝血酶原（des-gamma-carboxy prothrombin，DCP）是近年來發(fā)現(xiàn)的與HCC高度相關的腫瘤標志物，是診斷HCC的重要指標。本研究分析AFP、DCP及AFP-L3%對HCC的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2012年5月至2013年12月于保定市傳染病醫(yī)院就診的364例門診及住院的慢性肝炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化或HCC患者。納入標準：所有患者均有明確的診斷結果，慢性肝炎診斷標準參考《病毒性肝炎防治方案》[4]，HCC診斷標準參考《原發(fā)性肝癌規(guī)范化病理診斷方案專家共識》[5]，原發(fā)性膽汁性肝硬化診斷標準參考《自身免疫性肝病診斷和治療指南》[6]。排除標準：①合并其他感染的患者；②孕期及哺乳期患者。納入的364例患者中，男201例，女163例；平均年齡（52.6±12.3）歲；慢性肝炎患者86例（慢性肝炎組），原發(fā)性膽汁性肝硬化患者133例（原發(fā)性膽汁性肝硬化組），HCC患者145例（HCC組）。本研究經(jīng)保定市傳染病醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患者均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 研究方法及觀察指標

采集所有患者的血清，保存于-80℃冰箱。采用全自動化學發(fā)光免疫分析儀，嚴格按照說明書操作檢測AFP、DCP和AFP-L3水平，儀器自動計算AFP-L3占AFP的比率，即AFP-L3%。分別比較慢性肝炎組、原發(fā)性膽汁性肝硬化組和HCC組患者的AFP、DCP水平及AFP-L3%。

分別以 AFP≥7 ng/ml、DCP≥40 ng/ml和 AFPL 3%≥10%為陽性；聯(lián)合診斷HCC時，以上任意一個指標陽性即判斷為陽性。以臨床診斷結果為標準，靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%，特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%，陽性預測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%，陰性預測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%。

根據(jù)血清AFP水平，將145例HCC患者分為3個亞組：陰性組（0≤AFP＜7 ng/ml）、陽性低濃度組（7 ng/ml≤AFP＜ 400 ng/ml）和陽性高濃度組（AFP≥400 ng/ml）。比較3個亞組HCC患者的AFP-L3%和DCP陽性率。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組-間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用LSD-t檢驗或單因素方差分析；采用Kappa檢驗進行一致性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AFP、DCP水平及AFP-L 3%的比較

慢性肝炎組、肝硬化組及HCC組患者的AFP、DCP水平及AFP-L3%比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。HCC組患者的AFP、DCP水平及AFPL3%均高于慢性肝炎組和肝硬化組患者，肝硬化組患者的DCP水平和AFP-L3%均高于慢性肝炎組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 不同組別肝病患者AFP、DCP水平及AFP-L 3%的比較（±s）

表1 不同組別肝病患者AFP、DCP水平及AFP-L 3%的比較（±s）

注：a與慢性肝炎組比較，P＜0.05；b與肝硬化組比較，P＜0.05

組別慢性肝炎組（n=86）肝硬化組（n=133）HCC組（n=145）F值P值AFP（ng/ml）60.76±30.53 70.34±30.72 507.12±100.74a b 1835.786 0.000 DCP（ng/ml）18.25±5.68 39.44±14.73a 209.17±60.43a b 903.447 0.000 AFP-L3%（%）6.02±2.41 7.63±3.67a 14.47±5.64a b 131.877 0.000

2.2 AFP、DCP及AFP-L 3%單獨及聯(lián)合檢測對HCC的診斷價值

與AFP、DCP及AFP-L3%單獨診斷比較，AFP、DCP及AFP-L3%聯(lián)合診斷HCC的靈敏度、陰性預測值和約登指數(shù)較高。分別將幾種診斷方法與臨床診斷結果進行一致性檢驗，結果顯示，聯(lián)合診斷的Kappa值最高。（表2）

表2 AFP、DCP、AFP-L 3%單獨及聯(lián)合檢測對HCC的診斷價值

2.3 不同AFP濃度HCC患者AFP-L 3%和DCP陽性率的比較

陰性組、陽性低濃度組和陽性高濃度組HCC患者分別為63例、40例和42例。陽性低濃度組和陽性高濃度組患者的AFP-L3%和DCP陽性率均高于陰性組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。陽性低濃度組和陽性高濃度組患者的AFP-L3%和DCP陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

表3 不同AFP濃度HCC患者AFP-L 3%和DCP陽性率的比較[n（%）]

3 討論

HCC的早期診斷與患者的長期生存密切相關，早期發(fā)現(xiàn)和治療可顯著延長患者的生存期。AFP是診斷HCC最主要的血清學標志物，有研究顯示，AFP診斷HCC的靈敏度僅為39%～65%，特異度為76%～91%[7]。DCP于1984年首次被描述為腫瘤標志物，是維生素K缺乏或拮抗劑-Ⅱ誘導產(chǎn)生的蛋白，是一種在HCC中升高的異常凝血酶原，但在慢性活動性肝炎和轉移性肝癌中并不升高。

本研究結果顯示，HCC組患者的AFP、DCP水平及AFP-L3%均高于慢性肝炎組和肝硬化組患者，肝硬化組患者的DCP水平和AFP-L3%均高于慢性肝炎組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明慢性肝炎和原發(fā)性膽汁性肝硬化患者的血清AFP-L3%較低，而HCC患者的血清AFPL3%較高，提示AFP-L3檢測有助于良惡性肝病的鑒別診斷，且不受AFP水平的影響。研究表明，HCC患者血清AFP-L3水平升高可較影像學檢查陽性提前幾個月甚至幾年出現(xiàn)[8-9]。

研究表明，DCP與AFP并無相關性，二者對HCC的診斷具有互補性，聯(lián)合診斷時，其靈敏度和特異度均高于單獨診斷的結果[10-11]。本研究結果顯示，與AFP、DCP及AFP-L3%單獨診斷比較，AFP、DCP及AFP-L3%聯(lián)合診斷HCC的靈敏度、陰性預測值和約登指數(shù)較高。李魯平等[12]研究發(fā)現(xiàn)，血清AFP水平為5～40 ng/ml的HCC患者，AFP-L3%陽性率為46.2%，AFP-L3檢測可以提高低濃度AFP的HCC患者的診斷率。Carr等[13]研究發(fā)現(xiàn)，AFP、DCP、AFP-L3%單獨診斷HCC的靈敏度分別為67.7%、72.7%和61.6%，AFP、DCP及AFP-L3%聯(lián)合診斷HCC的靈敏度可提高至85.9%。

本研究結果顯示，陽性低濃度組和陽性高濃度組患者的AFP-L3%和DCP陽性率均高于陰性組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示隨著AFP濃度的升高，AFP-L3%和DCP陽性率也逐漸升高。對于AFP陰性的HCC患者，AFP-L3%和DCP也有較高的陽性率，可在一定程度上減少AFP陰性HCC的漏檢率。秦文燕等[14]研究認為，AFP-L3%隨著AFP水平的升高逐漸升高。Toyoda等[15]研究發(fā)現(xiàn)，在Ⅰ～Ⅳ期HCC患者中，AFP、AFP-L3%、DCP均隨臨床分期逐漸升高，但DCP升高更為顯著。

HCC患者的血清AFP和DCP均可用于監(jiān)測治療效果及預測腫瘤的復發(fā)風險。DCP陽性患者肝內轉移、門靜脈侵襲和肝靜脈血栓形成以及包膜浸潤的發(fā)生率較高。目前，國內外多個肝病協(xié)會均已將AFP、AFP-L3%和DCP列為HCC診斷的重要指標[4,16-17]。

AFP、DCP及AFP-L3%聯(lián)合檢測能提高HCC的診斷效能度，可有效避免低濃度AFP的HCC患者的漏診，適合臨床廣泛開展。