郝素敏，郝素聰，賈海潮

北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院1門診，3心肺功能室，北京 100142

2河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院兒科，石家莊0500510

目前，腫瘤已成為對人類生命安全有嚴(yán)重威脅 的多發(fā)病及常見病，且發(fā)病率還在不斷升高，給患者帶來了極大的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[1]。據(jù)報道，自2012年中國每年新發(fā)腫瘤病例已達(dá)312萬，且還在以每分鐘6例的速度增高[2]。隨著中國醫(yī)療水平的不斷提升，腫瘤的診治水平也在不斷進(jìn)步，腫瘤患者的心理問題逐漸引起醫(yī)學(xué)界的關(guān)注[3]。心理痛苦是腫瘤患者較為常見的心理問題，包含焦慮癥、抑郁癥等嚴(yán)重心理障礙，恐懼、焦慮、抑郁等心理障礙，以及擔(dān)心、沮喪等心理感受[4]。腫瘤本身及腫瘤的確診、治療等均可以促使腫瘤患者發(fā)生心理痛苦。在部分西方國家，心理痛苦已成為疼痛、血壓、呼吸、脈搏、體溫后的第六項生命體征[5]。心理痛苦分層管理模式是一種新型的管理工具，通過心理痛苦管理篩查工具（distress management screening measure，DMSM）對腫瘤患者的心理狀況進(jìn)行篩查，為臨床治療提供依據(jù)，并對不同層級腫瘤患者進(jìn)行針對性護(hù)理，但在國內(nèi)的相關(guān)報道較少[6]。為進(jìn)一步探討心理痛苦分層管理模式在改善腫瘤門診化療患者負(fù)性情緒和社會支持狀態(tài)中的應(yīng)用價值，本研究選取北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的103例腫瘤患者，通過不同管理護(hù)理模式進(jìn)行對比研究，取得滿意結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2014年6月至2017年6月于北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院門診接受化療的腫瘤患者103例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計生存期＞6個月；②符合惡性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③無言語溝通障礙，能配合醫(yī)師完成本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；②伴有嚴(yán)重腎、肝、腦等并發(fā)癥。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，觀察組患者共51例，給予心理痛苦分層管理模式干預(yù)；對照組患者共52例，給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。觀察組患者中，男27例，女24例；年齡29～59歲，平均年齡為（43.56±9.43）歲；鼻咽癌9例，小細(xì)胞肺癌13例，乳腺癌10例，卵巢癌12例，其他腫瘤7例。對照組患者中，男29例，女23例；年齡30～58歲，平均年齡為（42.67±8.96）歲；鼻咽癌10例，小細(xì)胞肺癌12例，乳腺癌9例，卵巢癌13例，其他腫瘤8例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

對照組患者給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，具體方法：對患者及其家屬進(jìn)行積極溝通交流，使其了解治療的必要性，并給予貼心指導(dǎo)及心理支持。觀察組患者給予心理痛苦分層管理模式干預(yù)，具體方法：使用DMSM對患者入院24 h內(nèi)和干預(yù)后的心理問題進(jìn)行評估。管理方式：①組織構(gòu)架，成立心理疏導(dǎo)小組，由北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院主管護(hù)理工作的主治醫(yī)師擔(dān)任組長，成員均為北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院取得心理咨詢師資質(zhì)的護(hù)理人員，負(fù)責(zé)制訂管理規(guī)范、細(xì)則及評定標(biāo)準(zhǔn)等。②心理分層，按照測量生命體征原則通過心理痛苦溫度計（distress thermometer，DT）[8]每周進(jìn)行心理痛苦動態(tài)評估，DT總分為1～10分，其中10分代表心理極度痛苦，0分代表無心理痛苦。將所有患者分為0～3分（輕度心理痛苦）、4～6分（中度心理痛苦）、7～10分（重度心理痛苦）3個層級。③分層管理，針對有輕度心理痛苦的患者，由主治醫(yī)師及護(hù)理人員給予情感支持、心理教育等常規(guī)處理，促使患者在自我層面對心理狀態(tài)進(jìn)行調(diào)整。針對有中度心理痛苦的患者，在輕度心理痛苦干預(yù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合專業(yè)心理會診管理。由專業(yè)心理醫(yī)師對患者的精神狀態(tài)及心理狀態(tài)進(jìn)行評估后給予針對化的心理治療，例如電驚厥療法、藥物治療等，同時護(hù)理人員要注意患者的心理變化，加強(qiáng)監(jiān)督管理。有重度心理痛苦的患者多存在自殺傾向，需要在中度心理痛苦干預(yù)的基礎(chǔ)上加強(qiáng)患者自殺的防范工作，進(jìn)行全方位監(jiān)督管理。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）與抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[9]對干預(yù)前后腫瘤患者的焦慮、抑郁情緒分別進(jìn)行評估，分值越低表示焦慮、抑郁程度越輕。采用卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分[10]對干預(yù)前后腫瘤患者的行為功能狀態(tài)進(jìn)行評價，總分為100分，分值越高表示行為功能狀態(tài)越好。選取Barthel指數(shù)（Barthel Index，BI）評定量表[11]對干預(yù)前后腫瘤患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評價，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。采用依從性評價標(biāo)準(zhǔn)[12]對干預(yù)前后腫瘤患者的依從性進(jìn)行評價：完全依從，患者依從性高，治療期間完全按照醫(yī)師要求服藥，并定期復(fù)查；部分依從，患者依從性較高，治療期間按照醫(yī)師要求服藥時間服藥≥70%；不依從，患者依從性低，治療期間按照醫(yī)師要求服藥時間服藥＜70%。依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。采用本院自制的社會支持狀態(tài)調(diào)查表對干預(yù)前后腫瘤患者的社會支持狀態(tài)進(jìn)行評價，經(jīng)調(diào)查該量表信效度較好，主要包含支持利用度、客觀支持、主觀支持3項，分值越高表示社會支持程度越好，社會總支持評分為3項評分之和。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后SAS、SDS評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分的比較（±s）

表1 兩組患者干預(yù)前后SAS、SDS評分的比較（±s）

組別觀察組（n=51）對照組（n=52）t值SAS評分干預(yù)前59.46±6.28 59.24±6.93 0.168干預(yù)后34.21±4.28 42.56±5.13 8.960 SDS評分干預(yù)前55.81±11.23 55.63±11.15 0.081干預(yù)后35.36±4.42 43.26±4.85 8.635P值0.8660.0000.9350.000

2.2 干預(yù)前后KPS、BI評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的KPS、BI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的KPS、BI評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者干預(yù)前后KPS、BI評分的比較（±s）

表2 兩組患者干預(yù)前后KPS、BI評分的比較（±s）

組別KPS評分干預(yù)前 干預(yù)后BI評分干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=51）對照組（n=52）t值P值51.16±7.83 51.47±7.97 0.199 0.842 73.11±14.86 62.62±10.33 4.166 0.000 51.28±9.33 50.63±9.54 0.349 0.727 85.62±14.13 73.22±11.88 4.824 0.000

2.3 干預(yù)前后依從性情況的比較

干預(yù)前，兩組患者的依從性比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=0.532，P＞0.05），其中觀察組患者的依從率為78.4%（40/51），高于對照組患者的73.1%（38/52），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.402，P＞0.05）。干預(yù)后，兩組患者的依從性比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.635，P＜0.01），其中觀察組患者的依從率為94.1%（48/51），高于對照組患者的78.8%（41/52），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.113，P＜0.05）。（表3）

表3 兩組患者干預(yù)前后的依從性情況[n（%）]*

2.4 干預(yù)前后社會支持狀況評分的比較

干預(yù)前，兩組患者的社會主觀支持、客觀支持、支持利用度及社會總支持評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組患者的社會主觀支持、客觀支持、支持利用度及社會總支持評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（表4）

3 討論

隨著生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變及生物基因技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腫瘤從單一的手術(shù)治療進(jìn)入到與生物學(xué)行為相結(jié)合的綜合治療階段[13]。有關(guān)研究表明，腫瘤具有復(fù)雜性、長期性等特點，腫瘤患者在治療過程中容易產(chǎn)生沮喪、抑郁、焦慮等心理痛苦癥狀，上述癥狀也是腫瘤患者多見的重要癥狀群，對腫瘤患者后期的治療、預(yù)后及生活質(zhì)量均產(chǎn)生極大影響[14]。既往對于腫瘤門診化療患者多給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，但針對性較低，且較為單一死板，對患者的心理狀態(tài)影響效果不明顯，患者的依從性低。在此基礎(chǔ)上，亟需制訂更為積極有效的心理痛苦管理措施[15]。相關(guān)研究表明，心理痛苦分層管理模式對腫瘤門診化療患者心理狀態(tài)影響的效果較明顯[16]，因此可以通過心理狀況篩查對不同心理狀態(tài)的患者進(jìn)行針對性護(hù)理。

心理痛苦是一種動態(tài)變化情緒，且腫瘤患者對治療的體驗和希望的感知存在一定個體差異，同一惡性腫瘤或不同惡性腫瘤在不同階段，患者的心理痛苦也存在一定差異，且患者心理痛苦程度隨疾病的發(fā)生、發(fā)展會產(chǎn)生波動；護(hù)理人員在護(hù)理過程中要對不同時期腫瘤患者的心理情況及其相關(guān)因素進(jìn)行關(guān)注，并給予必要的干預(yù)措施[17]。心理痛苦分層管理模式是一種簡單、科學(xué)、具有針對性的護(hù)理模式[18]，首先通過DMSM工具對患者心理痛苦進(jìn)行分層，簡單快捷，護(hù)理人員易操作，能夠在有限的條件下迅速對大量患者進(jìn)行篩查，且在篩查的同時，可通過心理問題列表對患者產(chǎn)生心理痛苦的相關(guān)因素進(jìn)行了解，有利于后期護(hù)理[19]。但目前關(guān)于心理痛苦分層管理模式的報道較少，本研究選取103例腫瘤患者并將患者分為兩組，并對兩組患者給予不同的護(hù)理手段進(jìn)行對比研究，結(jié)果顯示，干預(yù)后，給予心理痛苦分層管理模式干預(yù)患者的SAS、SDS評分均明顯低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)患者（P＜0.01），提示心理痛苦分層管理模式可改善腫瘤患者的抑郁、焦慮狀況，且療效顯著。

卡氏功能狀態(tài)評分是一種對患者體力狀況和功能狀態(tài)進(jìn)行評價的量表，可反映患者活動能力的恢復(fù)程度[20]。BI一般用于生活質(zhì)量的評價，應(yīng)用范圍廣泛，且使用率高[21]。目前，生活質(zhì)量是臨床心理干預(yù)措施療效的評價指標(biāo)之一，也是國際公認(rèn)的臨床護(hù)理的終點目標(biāo)之一。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，給予心理痛苦分層管理模式干預(yù)患者的KPS、BI評分均明顯高于給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者（P＜0.01）。采用心理痛苦分層管理模式可提高患者的生活質(zhì)量和生活水平，改善行為功能狀態(tài)，明顯減輕患者的痛苦，與類似研究結(jié)果一致[22]。由于心理痛苦分層管理模式針對不同層級腫瘤患者給予針對性護(hù)理，對于影響患者生活質(zhì)量的社會、心理、生物等因素制訂個性化、有針對性的護(hù)理措施，因而能夠提高患者的生活質(zhì)量，對患者的臨床治療可起到支持與積極輔助的作用，臨床意義重大[23]。良好的醫(yī)患關(guān)系可以改善患者的排斥心理，提高患者的臨床治療依從性。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，給予心理痛苦分層管理模式干預(yù)患者的依從性高于給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)的患者。腫瘤患者的心理痛苦減少，生活質(zhì)量提高，治療依從性自然更高。

表4 兩組患者干預(yù)前后社會支持狀況評分的比較（±s）

表4 兩組患者干預(yù)前后社會支持狀況評分的比較（±s）

觀察組（n=51）對照組（n=52）t值P值10.73±2.24 10.82±2.93 0.174 0.861 3.23±0.83 3.45±0.91 1.281 0.203 4.86±1.13 4.65±1.07 0.968 0.335 18.82±4.20 19.32±4.91 0.554 0.580 19.43±5.22 12.24±3.53 8.202 0.000 6.64±1.84 4.79±1.21 6.040 0.000 7.67±2.12 5.94±1.41 4.885 0.000 33.74±9.18 22.97±6.15 7.007 0.000組別干預(yù)前干預(yù)后主觀支持客觀支持支持利用度社會總支持主觀支持客觀支持支持利用度社會總支持

門診化療腫瘤患者由于缺少有效的監(jiān)護(hù)管理，治療依從性低下，導(dǎo)致社會支持狀況偏低[24]。相關(guān)研究表明，患者心理應(yīng)激癥狀與社會支持狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)[25]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，使用心理痛苦分層管理模式干預(yù)患者的社會支持狀態(tài)優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)患者。究其原因主要為心理痛苦分層管理模式對患者進(jìn)行針對性的有效護(hù)理，患者心理痛苦改善效果明顯，從而提升社會支持度。

綜上所述，心理痛苦分層管理模式對腫瘤門診化療患者具有積極的意義，能明顯改善患者的負(fù)性情緒，提高患者的依從性及生活質(zhì)量，改善患者的社會支持狀態(tài)，值得臨床推廣應(yīng)用。