陳紅敏，羅艷林，高玲，榮方方，王莉

鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院婦科，鄭州450008

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)常見的惡性難治 性腫瘤之一，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在中國(guó)呈現(xiàn)逐漸升高的趨勢(shì)，且趨于年輕化[1]。子宮內(nèi)膜癌的主要臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、陰道排液等，多數(shù)早期子宮內(nèi)膜癌患者常常因癥狀不典型而被誤診為功能性子宮出血、月經(jīng)紊亂等，從而延誤病情，因此，盡早、有效的篩查和診治是提高子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后5年生存率的關(guān)鍵。目前，臨床上常采取分段刮診的方法對(duì)疑似病例進(jìn)行初篩，但是，有研究顯示，此種方法對(duì)早期子宮內(nèi)膜癌的漏診率較高，且存在腫瘤播散的風(fēng)險(xiǎn)[2]，因此，尋找無(wú)創(chuàng)性血清學(xué)指標(biāo)對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的早期篩查具有重要的意義。既往研究證實(shí)，血清糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）在子宮內(nèi)膜癌的早期診斷和術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)方面均具有重要的作用，是目前臨床上用于子宮內(nèi)膜癌篩查的常用腫瘤標(biāo)志物之一[3]。但是，潘姿女等[4]研究發(fā)現(xiàn)，血清CA125不僅在子宮內(nèi)膜癌患者中異常升高，而且在子宮良性病變（子宮肌瘤、非典型子宮內(nèi)膜增生等）患者中也會(huì)升高，因此，僅單獨(dú)的將血清CA125水平作為無(wú)創(chuàng)性篩查的指標(biāo)仍存在不足。在臨床實(shí)踐中，尋找一種甚至幾種腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜癌是目前研究的熱點(diǎn)。Presl等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血清CA125聯(lián)合血清人附睪分泌蛋白4（human epididymal protein 4，HE4）檢測(cè)可提高對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷效能。劉婷婷等[6]研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌患者的血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平較高，對(duì)于輔助診斷子宮內(nèi)膜癌和子宮良性病變具有重要意義。VEGF是組織血管和淋巴管生成的重要調(diào)控因子，與腫瘤的生長(zhǎng)、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移等病理過(guò)程密切相關(guān)[7]。但是，目前尚未有關(guān)于CA125與VEGF聯(lián)合診斷及評(píng)估子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的相關(guān)研究，因此，基于上述背景，本研究探討了CA125、VEGF診斷子宮內(nèi)膜癌的靈敏度和準(zhǔn)確度等指標(biāo)，并分析了二者在在子宮內(nèi)膜癌早期診斷、早期治療中的潛在應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年2月至2017年5月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/河南省腫瘤醫(yī)院婦科收治的77例子宮內(nèi)膜癌患者（子宮內(nèi)膜癌組）和65例子宮良性病變患者（子宮良性病變組）作為研究對(duì)象。77例子宮內(nèi)膜癌患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②術(shù)前未合并嚴(yán)重的心肝腎功能。排除合并糖尿病、高血壓等慢性疾病的患者。77例子宮內(nèi)膜癌患者的年齡為36～78歲，平均年齡為（49.2±11.6）歲；病理類型：子宮內(nèi)膜樣腺癌者58例，透明細(xì)胞癌者5例，漿液性乳頭狀癌者7例，腺鱗癌者7例；根據(jù)2009年版國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[9]進(jìn)行分期：Ⅰ期39例，Ⅱ期23例，Ⅲ期9例，Ⅳ期6例。65例子宮良性病變患者的納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)組織病理學(xué)檢查確診為子宮良性疾??；②未合并嚴(yán)重的心肝腎功能不全；未合并糖尿病、高血壓等慢性疾病。65例子宮良性病變患者的年齡為32～68歲，平均年齡為（51.4±13.8）歲；疾病類型：輕中度子宮內(nèi)膜不典型增生32例，更年期功能失調(diào)性子宮出血者15例，子宮內(nèi)膜息肉18例。另外，選取同期于本院體檢的50例健康者作為正常對(duì)照組，年齡為33～65歲，平均年齡為（47.6±12.9）歲。50例健康者的常規(guī)檢查、血清生化檢查、影像學(xué)檢查（胸部X線片，盆腔、肝膽胰脾B超）結(jié)果均顯示正常。3組受試者的年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有受試者均對(duì)本研究知情同意并自愿簽署知情同意書，均享受隨時(shí)退出的權(quán)力，且本研究方案經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查批準(zhǔn)。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 設(shè)備DXI800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀、CA125定量測(cè)定試劑盒及質(zhì)控品均購(gòu)自美國(guó)Beckman公司，Synergy H1全功能酶標(biāo)儀購(gòu)自美國(guó)Bio Tek公司，VEGF試劑盒及質(zhì)控品購(gòu)自江蘇晶美生物科技有限公司。

1.2.2 標(biāo)本采集術(shù)前采集子宮內(nèi)膜癌組和子宮良性病變組患者以及體檢時(shí)正常對(duì)照組受試者的清晨空腹靜脈血3～5 ml，常溫下靜置30 min，3000 r/min離心15 min，離心半徑為10 cm，分離上層血清后置于-20℃冰箱內(nèi)保存?zhèn)溆谩?/p>

1.2.3 檢測(cè)方法采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)3組受試者的血清CA125水平，正常值參考范圍為0～35 U/ml，血清CA125≥35 U/ml為陽(yáng)性；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測(cè)3組受試者的血清VEGF水平，血清VEGF≥300 ng/L為陽(yáng)性，將分離血清從冷藏冰箱中取出后常溫解凍，按照VEGF試劑盒說(shuō)明書的步驟對(duì)試劑標(biāo)準(zhǔn)品進(jìn)行濃度稀釋，每個(gè)小孔內(nèi)滴定血清100 μl，于37℃恒溫箱中孵育1.5 h，每個(gè)小孔內(nèi)滴定酶結(jié)合物100 μ（l空白孔除外），再次在37℃下孵育0.5 h，然后每個(gè)小孔內(nèi)滴定底物顯色試劑100 μl，37℃下孵育15 min（注意避光處理），最后每個(gè)小孔內(nèi)滴定終止液100 μl，充分搖勻后立即測(cè)定其在波長(zhǎng)450 nm下的吸光度值（A450值），按照標(biāo)準(zhǔn)品濃度和A450值設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)曲線，測(cè)出標(biāo)準(zhǔn)品A450值下對(duì)應(yīng)的VEGF水平。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并比較3組受試者的血清CA125與VEGF水平。分析受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）。以組織病理學(xué)檢查結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，計(jì)算血清CA125、VEGF檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌診斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。靈敏度=篩檢試驗(yàn)正確診斷陽(yáng)性例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)確診陽(yáng)性例數(shù)×100%，特異度=篩檢試驗(yàn)正確診斷陰性例數(shù)/金標(biāo)準(zhǔn)確診陰性例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=（篩檢試驗(yàn)正確診斷陽(yáng)性例數(shù)+篩檢試驗(yàn)正確診斷陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將采集到的數(shù)據(jù)錄入Epidata 3.0軟件建立子宮內(nèi)膜癌數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（范圍）表示，組間比較采取Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用秩相關(guān)分析；以術(shù)后病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)繪制ROC曲線，比較血清CA125、VEGF單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組受試者血清CA125與VEGF水平的比較

3組受試者的血清CA125和VEGF水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=8.996、36.325，P＜0.05）。子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125和VEGF水平均高于子宮良性病變組患者和正常對(duì)照組受試者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；子宮良性病變組患者的血清CA125和VEGF水平均高于正常對(duì)照組受試者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 3組受試者血清CA125與VEGF表達(dá)的相關(guān)性

表1 3組受試者血清CA125、VEGF水平的比較[中位數(shù)（范圍）]

子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125與VEGF表達(dá)呈明顯正相關(guān)（rs=0.544，P＜0.01）；子宮良性病變組患者與正常對(duì)照組受試者的血清CA125與VEGF表達(dá)無(wú)相關(guān)性（rs=0.161、0.078，P＞0.05）。

2.3 子宮內(nèi)膜癌組患者病理參數(shù)與血清CA125、VEGF水平的關(guān)系

子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125、VEGF水平隨著FIGO分期的增加而呈現(xiàn)明顯升高趨勢(shì)（rs=0.528，P＜0.01）；不同F(xiàn)IGO分期子宮內(nèi)膜癌組患者血清CA125和VEGF水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（H=20.609、7.074，P＜0.01）（表2）。經(jīng)術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)，子宮內(nèi)膜癌組中共14例（18.18%）患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組），63例（81.82%）患者未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組）。其中，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組子宮內(nèi)膜癌患者的血清CA125水平中位值為282.39 U/ml，VEGF水平中位值為370.44 ng/L，分別高于非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組患者的71.41 U/ml和227.19 ng/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=15.956、6.034，P＜0.01）。子宮內(nèi)膜癌組的4種病理類型（子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、漿液性乳頭狀癌和腺鱗癌）患者的血清CA125、VEGF水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.908、1.276，P＞0.05）。

2.4 血清CA125、VEGF單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)子宮內(nèi)膜癌的診斷價(jià)值

表2 不同F(xiàn)IGO分期子宮內(nèi)膜癌組患者血清CA125、VEGF水平的比較[中位數(shù)（范圍）]

CA125與VEGF單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)的AUC分別為0.756（95%CI：0.679～0.833）和 0.669（95%CI：0.582～0.757），而二者聯(lián)合檢測(cè)的AUC最大，為0.874（95%CI：0.818～0.929）（圖1）。血清 CA125+VEGF 聯(lián)合檢測(cè)子宮內(nèi)膜癌的靈敏度和準(zhǔn)確度均明顯高于兩項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測(cè)的結(jié)果，且特異度明顯高于VEGF單獨(dú)檢測(cè)的結(jié)果，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表3）

3 討論

圖1 血清CA125、VEGF單獨(dú)及聯(lián)合診斷子宮內(nèi)膜癌的ROC曲線

表3 血清CA125、VEGF單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)77例子宮內(nèi)膜癌患者的診斷價(jià)值（%）

CA125最先由Bast等[10]發(fā)現(xiàn)，是可與小鼠單克隆抗體OC125結(jié)合的一類大分子量糖蛋白；在正常成年女性中，其濃度一般在35 U/ml以下。既往研究發(fā)現(xiàn)，CA125可由子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生，通常情況下被子宮內(nèi)膜屏障阻擋在血液循環(huán)之外，因此，健康成年人的血清CA125表達(dá)水平較低，僅在該屏障受到異常破壞后，患者的血清CA125水平才會(huì)呈爆發(fā)式增長(zhǎng)[11]。Powell等[12]研究發(fā)現(xiàn)，20%以上的子宮內(nèi)膜癌早期及復(fù)發(fā)患者的血清CA125水平明顯升高。另外一項(xiàng)大型回顧性分析研究結(jié)果顯示，就單一指標(biāo)檢測(cè)來(lái)看，CA125對(duì)子宮內(nèi)膜癌診斷的靈敏度為75%，特異度為69.51%[13]。目前，臨床已將CA125作為子宮內(nèi)膜癌早期篩查、療效評(píng)價(jià)及復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)的常規(guī)檢測(cè)指標(biāo)。但是，由于血清CA125在其他良惡性疾?。ㄈ缏殉舶m頸癌、子宮肌瘤等）中也會(huì)升高，因此，將其單獨(dú)作為子宮內(nèi)膜癌的篩查指標(biāo)仍存在不足。Wang等[14]發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者的血清VEGF水平明顯升高，且血清VEGF水平與子宮內(nèi)膜癌患者的病理分期、分化程度關(guān)系密切。另有國(guó)內(nèi)外研究表明，機(jī)體可通過(guò)上調(diào)VEGF的表達(dá)誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌細(xì)胞的增殖分化，并提高腫瘤細(xì)胞的侵襲和轉(zhuǎn)移能力[15-16]。因此，上述研究為VEGF與CA125的聯(lián)合檢測(cè)提供了良好的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125和VEGF水平均高于子宮良性病變組患者和正常對(duì)照組受試者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明CA125和VEGF均是預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的有效腫瘤標(biāo)志物，在鑒別子宮內(nèi)膜良惡性疾病方面，兩者能夠發(fā)揮同樣的鑒別作用。因此，對(duì)于臨床上CA125和VEGF水平明顯升高的子宮內(nèi)膜疾病患者，尤其是老年患者，應(yīng)更加警惕子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生，可進(jìn)一步行有創(chuàng)性刮宮或?qū)m腔鏡檢查明確診斷，以降低對(duì)子宮內(nèi)膜癌的漏診率和縮短治療延誤時(shí)間。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，卵巢癌患者的血清CA125和VEGF之間存在明顯的相關(guān)性，CA125聯(lián)合VEGF檢測(cè)可明顯提高對(duì)卵巢癌的診斷效能[17]。本研究發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125與VEGF表達(dá)呈明顯正相關(guān)（P＜0.01），但是，子宮良性病變組患者與正常對(duì)照組受試者的血清CA125與VEGF表達(dá)無(wú)相關(guān)性（P＞0.05），表明血清CA125和VEGF聯(lián)合檢測(cè)對(duì)提高子宮內(nèi)膜癌的診斷效能具有較高的潛在價(jià)值。

臨床實(shí)踐和既往研究發(fā)現(xiàn)，影響子宮內(nèi)膜癌患者治療效果和遠(yuǎn)期生存率的主要因素包括FIGO分期、組織類型和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。葉輝霞等[18]對(duì)5880例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著FIGO分期的增加，子宮內(nèi)膜癌患者中CA125的陽(yáng)性表達(dá)率升高（P＜0.05），其中，Ⅳ期子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)前CA125陽(yáng)性表達(dá)率可達(dá)78.7%；多因素分析結(jié)果顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)前影響CA125陽(yáng)性表達(dá)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05）。Dobrzycka等[19]發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者血清VEGF水平與FIGO分期具有相關(guān)性。而Topolovec等[20]研究發(fā)現(xiàn)VEGF水平的升高是子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后不良的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素（P＜0.05）。本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜癌組患者的血清CA125和VEGF水平隨著FIGO分期的增加而呈現(xiàn)升高趨勢(shì)；不同F(xiàn)IGO分期的CA125和VEGF水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示血清CA125和VEGF對(duì)子宮內(nèi)膜癌FIGO分期具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，患者的血清CA125和VEGF水平越高，提示子宮內(nèi)膜癌的分期越高，患者的臨床治療效果可能越差。此外，14例出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的子宮內(nèi)膜癌患者的術(shù)前血清CA125和VEGF水平均高于非淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，這與Huang等[21]的研究結(jié)果相似，其通過(guò)建立動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移組的VEGF呈高表達(dá)。另有研究表明，CA125≥21.2 U/ml對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有較好的預(yù)測(cè)作用[22]。上述研究均說(shuō)明血清CA125和VEGF在子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。另外，在子宮內(nèi)膜癌組的不同病理類型中，并未發(fā)現(xiàn)CA125和VEGF水平在子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌、漿液性乳頭狀癌和腺鱗癌中存在明顯差異，這與董動(dòng)麗等[23]的研究結(jié)果相悖，其研究認(rèn)為血清CA125水平與子宮內(nèi)膜癌的不同組織類型具有相關(guān)性。分析其原因，可能是由于本研究納入的樣本量較少，且子宮內(nèi)膜癌的病理類型以子宮內(nèi)膜樣腺癌為主，其他組織類型的病例較少，隨機(jī)誤差較大，未來(lái)有待進(jìn)一步深入研究證實(shí)。

此外，在血清CA125與VEGF水平對(duì)子宮內(nèi)膜癌的預(yù)測(cè)價(jià)值方面，本研究結(jié)果顯示，二者聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和準(zhǔn)確度均高于CA125和VEGF單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，表明CA125和VEGF聯(lián)合檢測(cè)可為子宮內(nèi)膜癌的篩查及診斷提供更多的客觀指標(biāo)，進(jìn)而彌補(bǔ)CA125單一檢測(cè)的不足。此外，本研究發(fā)現(xiàn)CA125和VEGF聯(lián)合檢測(cè)的AUC均大于單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)，表明CA125和VEGF聯(lián)合檢測(cè)具有較高的診斷效能，更有利于鑒別子宮內(nèi)膜良惡性疾病。

綜上所述，血清CA125和VEGF對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者的早期篩查和診斷具有較高的價(jià)值，是鑒別子宮內(nèi)膜良惡性病變的有效指標(biāo)。二者在子宮內(nèi)膜癌患者中存在明顯相關(guān)性，通過(guò)聯(lián)合檢測(cè)可以提高子宮內(nèi)膜癌的檢出率和準(zhǔn)確度，值得臨床進(jìn)一步研究和推廣。但是，由于受技術(shù)及設(shè)備的限制，本研究仍存在諸多不足之處，主要是納入樣本量較少，隨機(jī)誤差較大，且本研究未對(duì)納入的患者進(jìn)行年齡分層，無(wú)法研究血清VEGF與子宮內(nèi)膜癌患者年齡的關(guān)系。因此，未來(lái)研究應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，并對(duì)患者并進(jìn)行遠(yuǎn)期生存情況的隨訪，同時(shí)對(duì)納入的患者進(jìn)行年齡分層，以進(jìn)一步證實(shí)兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于不同年齡子宮內(nèi)膜癌患者早期篩查的有效性和預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值。