葛俊華 蔣仕林 劉大林* 陳韶峰 林鋆 徐宇江 陸胤燊 占先方 巴桑

1 上海市大華醫(yī)院 上海市 200237

2 薩迦縣人民醫(yī)院 西藏日喀則 857800

胸腰段椎體由于其解剖的特殊性，容易由傳導(dǎo)暴力造成損傷，致使椎體骨折，胸腰段脊柱骨折約占脊柱骨折總數(shù)的75%，為脊柱最常見(jiàn)的骨折[1]，目前針對(duì)中老年人胸腰段椎體骨折的手術(shù)治療方案有經(jīng)皮椎體成形、經(jīng)皮椎體后凸成形、開(kāi)放性椎弓根螺釘內(nèi)固定和經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。鑒于椎體成形術(shù)的某些致命并發(fā)癥和開(kāi)放性椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷大，本院傾向于使用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療中老年胸腰段椎體骨折，并通過(guò)精密的術(shù)前計(jì)劃，放寬合并脊柱旋轉(zhuǎn)畸形和骨質(zhì)疏松患者的手術(shù)指征。我院自2015年7月～2017年12月共收治40例單節(jié)胸腰段椎體壓縮性骨折患者，予以經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，隨訪，平均12.6個(gè)月，療效滿意，進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下:

1 臨床資料

1.1 一般資料

自2015年7月～2017年12月共收治40例單節(jié)胸腰段椎體壓縮性骨折患者，胸11椎體骨折2例，胸12椎體骨折14例，腰1椎體骨折19例，腰2椎體骨折5例，均為AO分型的A型骨折，男性患者9例，女性患者31例，年齡47歲～86歲，平均68.2歲。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn) ①單節(jié)胸腰段椎體壓縮性骨折；②外傷后無(wú)神經(jīng)癥狀；③椎體前、中柱壓縮程度<2/3；④年齡均大于44歲；⑤患者手術(shù)意愿強(qiáng)烈，不愿臥床或長(zhǎng)期佩戴支具。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并神經(jīng)癥狀或術(shù)前影像提示椎管內(nèi)明顯后凸壓迫并導(dǎo)致神經(jīng)癥狀；②爆裂性骨折；③陳舊性胸腰段骨折；④凝血功能障礙者。

1.3 方法

1.3.1 擬定脊柱旋轉(zhuǎn)畸形患者術(shù)中體表定位方案

分別單獨(dú)定位上下椎體的進(jìn)釘點(diǎn)，根據(jù)椎體的旋轉(zhuǎn)方向反向側(cè)翻手術(shù)床致目標(biāo)椎體大致在水平位，靈活矢狀位和冠狀位旋轉(zhuǎn)“C”臂進(jìn)行微調(diào)，拍出目標(biāo)椎體的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，根據(jù)“C”臂的角度目測(cè)目標(biāo)椎體的旋轉(zhuǎn)角度，1枚克氏針跨過(guò)棘突連線投影通過(guò)“椎弓根根部的點(diǎn)”中心，2枚克氏針位于棘突兩側(cè)分別平行于兩側(cè)的眼睛側(cè)緣切線并通過(guò)眼睛中心，投影線的交點(diǎn)即為體表進(jìn)釘點(diǎn)，同樣方法定位另一個(gè)椎體的進(jìn)釘點(diǎn)。

1.3.2 術(shù)前影像學(xué)測(cè)量

前通過(guò)CT軸位片測(cè)量進(jìn)針點(diǎn)與皮膚的深度、椎弓根螺釘置入頂端至皮膚的深度、椎弓根是否完整、內(nèi)聚角度、椎弓根最窄處直徑、脊柱旋轉(zhuǎn)方向等，以便術(shù)中確定進(jìn)針、攻絲、置釘深度及置釘直徑。

1.3.3 復(fù)位方法

手術(shù)床體位復(fù)位，輔助撐開(kāi)器撐開(kāi)法。撐開(kāi)器抵住釘尾稍加壓撐開(kāi)并維持，同時(shí)調(diào)節(jié)電動(dòng)手術(shù)床，使胸部及尾部升高，過(guò)伸間接復(fù)位脊柱，利用前縱韌帶的牽拉作用以復(fù)位骨折椎的前柱及中柱，矯正后凸畸形、恢復(fù)傷椎及椎間隙正常高度。

1.3.4 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，俯臥于多功能透光手術(shù)床，傷椎對(duì)準(zhǔn)腰橋，懸空腹部。術(shù)前定位：將C型臂X線機(jī)正位投射，定位傷椎相鄰上、下椎體的椎弓根部位，即透視像的“椎弓根根部的點(diǎn)”部位。垂直棘突連線，用2枚平行克氏針投射線通過(guò)“椎弓根根部的點(diǎn)”中心；再置2枚克氏針平行于棘突連線，使克氏針投影通過(guò)眼睛中心，兩投影線的交點(diǎn)即為進(jìn)椎弓根點(diǎn)。記號(hào)筆做好標(biāo)記。若脊柱存在側(cè)凸旋轉(zhuǎn)畸形，則分別單獨(dú)定位上下椎體的進(jìn)釘點(diǎn)，根據(jù)椎體的旋轉(zhuǎn)方向反向側(cè)翻手術(shù)床致目標(biāo)椎體大致在水平位，靈活矢狀位和冠狀位旋轉(zhuǎn)“C”臂進(jìn)行微調(diào)，拍出目標(biāo)椎體的標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位片，根據(jù)“C”臂的角度目測(cè)目標(biāo)椎體的旋轉(zhuǎn)角度，1枚克氏針跨過(guò)棘突連線投影通過(guò)“椎弓根根部的點(diǎn)”中心，2枚克氏針位于棘突兩側(cè)分別平行于兩側(cè)的眼睛側(cè)緣切線并通過(guò)眼睛中心，投影線的交點(diǎn)即為體表進(jìn)釘點(diǎn)，同樣方法定位另一個(gè)椎體的進(jìn)釘點(diǎn)，記號(hào)筆做好標(biāo)記。腰背部常規(guī)消毒鋪巾，用尖刀于定位點(diǎn)各行約2cm小切口，根據(jù)術(shù)前椎體軸位CT測(cè)量釘?shù)婪较?，于椎弓根投影處用套管針沿椎弓根方向向椎體前方穿刺，“C”臂機(jī)正側(cè)位透視下將尖錐和開(kāi)路器通過(guò)椎弓根達(dá)椎體前方，將導(dǎo)絲插入，使用空心絲攻分別攻絲后，再根據(jù)術(shù)前椎體軸位CT所測(cè)量的椎弓根最窄處寬度和釘?shù)郎疃?，選擇相匹配的最粗和最長(zhǎng)的中空經(jīng)皮椎弓根螺釘，置棒、加壓、臨時(shí)鎖緊，放置撐開(kāi)器稍加壓撐開(kāi)并維持，同時(shí)調(diào)節(jié)電動(dòng)手術(shù)床，使胸部及尾部升高，過(guò)伸間接復(fù)位脊柱，利用前縱韌帶的牽拉作用以復(fù)位骨折椎的前柱及中柱，矯正后凸畸形、恢復(fù)傷椎及椎間隙正常高度?！癈”臂機(jī)側(cè)位透視椎體高度恢復(fù)滿意后，斷螺帽后最終鎖緊。沖洗并縫合傷口，不放置引流管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染，并給予鎮(zhèn)痛、脫水等藥物治療，術(shù)后1～2周佩戴腰圍下床活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)估

疼痛功能指標(biāo)：Nakai評(píng)分；影像學(xué)參數(shù)：骨折椎體前緣高度百分比（%）=傷椎前緣高度x2/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本組計(jì)數(shù)資料以%表示。

2 結(jié)果

本組40例全部隨訪3個(gè)月～2年5個(gè)月，平均12.6個(gè)月。參照Nakai[2]評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后評(píng)定：優(yōu)25例，良13例，合格2例，優(yōu)良率95%。典型病例術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查見(jiàn)（圖1-6）。傷椎前緣百分比術(shù)前術(shù)后值見(jiàn)圖7，患者術(shù)后傷椎前緣百分比（%）較術(shù)前明顯改善。

圖1 -6：病例術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)。

3 討論

胸腰段椎體骨折為脊柱最常見(jiàn)骨折，主要與其解剖特點(diǎn)相關(guān)，該段是活動(dòng)的腰椎與相對(duì)固定的胸椎之間的轉(zhuǎn)換區(qū)域，直立時(shí)軀干應(yīng)力集中于此，同時(shí)胸腰段又是胸椎生理性后凸與腰椎生理性前凸的銜接區(qū)域，肩背部負(fù)重或較大暴力傳導(dǎo)時(shí)應(yīng)力亦集中在此區(qū)域，會(huì)引起疼痛、畸形以及功能喪失[3]，單純胸腰椎椎體壓縮骨折如果壓縮大于1/3，可導(dǎo)致脊柱進(jìn)行性不穩(wěn)、后凸畸形、腰背部疼痛以及神經(jīng)損傷，即使不合并脊髓損傷亦建議行手術(shù)治療[4]。中老年胸腰段椎體壓縮性骨折的患者可以選擇經(jīng)皮椎體成形、經(jīng)皮椎體后凸成形、開(kāi)放性椎弓根螺釘內(nèi)固定或經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。經(jīng)皮椎體后凸成形或經(jīng)皮椎體成形術(shù)需要在椎體中注入骨水泥，而骨水泥具有一定的毒性，導(dǎo)致椎體出現(xiàn)嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松以及出現(xiàn)骨壞死等現(xiàn)象[5，6]許多文獻(xiàn)顯示開(kāi)放手術(shù)伴有較高的手術(shù)并發(fā)癥率[7]。近年來(lái)，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用到胸腰段脊柱骨折患者中它具有創(chuàng)傷小、出血量極少、住院時(shí)間較短等優(yōu)勢(shì)[8]。本組40例患者，隨訪3個(gè)月～2年5個(gè)月，平均12.6個(gè)月，療效滿意，優(yōu)良率達(dá)95%。

總之，經(jīng)皮椎弓根螺釘微創(chuàng)治療中老年單節(jié)胸腰段椎體骨折的臨床療效滿意，但能應(yīng)用于何種程度脊柱旋轉(zhuǎn)畸形及骨質(zhì)疏松的椎體骨折患者尚需進(jìn)一步的研究。