楊楷 汪俊州 冉恒全

【摘 要】目的：探討動態(tài)膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的臨床效果和應用價值。方法：對我院近兩年來接診的160例腹腔鏡膽囊切除術中經動態(tài)膽道造影的患者的資料進行回顧性分析。結果：在這160例患者中成功的有154例，成功率為96.25%，有152例患者的顯影效果較為滿意，顯影率為98.7%，在手術中的造影發(fā)現(xiàn)有20例患者有膽總管結石：其中有18例患者是腹腔鏡膽總管的切開探查，手術中膽道鏡的檢查來證實的;有2例患者是通過中轉開腹對膽總管的切開探查來證實的。膽道變異的患者有12例。膽道損傷1例。在手術的過程中，平均的造影時間是（18.2±3.5）min，在手術結束后所有患者都沒有出現(xiàn)相關的并發(fā)癥和不良反應。結論：腹腔鏡膽囊切除術中膽道動態(tài)造影能及時準確的發(fā)現(xiàn)患者手術之前沒有發(fā)現(xiàn)的膽道的解剖變異和膽總管結石，可以減少手術對膽道損傷的情況以及避免手術后在膽道中有結石殘余的情況，值得臨床上的推廣和應用。

【關鍵詞】動態(tài)膽道造影;腹腔鏡;膽囊切除術;臨床效果;應用價值

Abstract Objective： To investigate the clinical effect and application value of dynamic cholangiography in laparoscopic cholecystectomy. Methods： A retrospective analysis of the data of 160 patients undergoing dynamic cholangiography during laparoscopic cholecystectomy in our hospital in the past two years. RESULTS： Of the 160 patients， 154 were successful， with a success rate of 96.25%. Of the 152 patients， the development was satisfactory， and the development rate was 96.3%. In the operation， 20 patients had a common bile duct. Calculus： 18 of these patients were incision exploration of the laparoscopic common bile duct， confirmed by choledochoscopy during surgery; 2 patients were confirmed by incision of the common bile duct by conversion to open surgery. There were 12 patients with biliary tract mutations. During the course of surgery， the mean angiography time was （18.2 ± 3.5） min， and all patients had no associated complications and adverse reactions at the end of the procedure. Conclusion： In laparoscopic cholecystectomy， cholangiography can accurately and accurately detect the anatomical variation of the biliary tract and the stones in the common bile duct that were not found before surgery. It can reduce the biliary tract injury and avoid the residual stones in the biliary tract after operation. The situation is worthy of clinical promotion and application.

Key words： dynamic cholangiography laparoscopic cholecystectomy clinical effect application value

【中圖分類號】 R248.3

【文獻標識碼】 A【文章編號】 1672-3783（2019）04-03-004-01

腹腔鏡膽囊切除術已經是膽囊切除術最常用的手術方式， 目前在國內有達到普及到縣醫(yī)院水平的趨勢[4]。術中造影在開腹膽囊切除術中應用廣泛， 但在腹腔鏡膽囊切除術中的應用較少[1]。不管是開腹膽囊的切除手術還是腹腔鏡膽囊切除術，在術后往往發(fā)生最多的并發(fā)癥就是膽道內結石清除不徹底會有殘余的結石以及在術中造成的膽管內的損傷。就近幾年的臨床上的研究發(fā)現(xiàn)，相比于傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術，腹腔鏡膽囊切除術對患者來說可以減輕患者的痛苦，對患者的創(chuàng)傷也相對較少，但相關的手術并發(fā)癥也較高。動態(tài)膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用則可以有效地減少或避免術中對膽道的損傷和術后膽道內殘留結石。所以，動態(tài)膽道造影在腹腔鏡膽道切除術中具有很重要的臨床應用價值，本文則針對于以上問題做了詳細的研究，具體數據如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

我院在2016年6月到2018年6月接診腹腔鏡膽囊切除術中經動態(tài)膽道造影的患者160例，其中男性患者85例，女性患者有75例，年齡范圍為21到75歲，患者的平均年齡為（49.5±10.5）歲。在手術前對患者進行全面的診斷，發(fā)現(xiàn)有慢性結石性膽囊炎的患者88例，急性結石性膽囊炎合并急性胰腺炎的患者有35例，慢性結石性膽囊炎急性發(fā)作的患者有37例。所有的患者術前檢查均提示合并有黃疸和/或AST、ALT、ALP、GGT異常，彩超檢查提示膽總管增寬，考慮膽總管結石可能，術中都進行了動態(tài)膽道造影。在進行手術之前相關醫(yī)護人員向患者進行詳細的說明并征得患者及其家屬的同意。在整個操作過程中必須是同一組醫(yī)護人員來完成。

1.2 方法

對患者進行腹腔鏡膽囊切除手術時采取頭高腳低位，常規(guī)采用三孔法（臍下觀察孔、右鎖骨中線的肋緣下2-3cm處牽拉鉗孔、劍突下孔）進行：第一步對患者膽囊三角進行解剖，分別分離出膽囊動脈和膽囊管，據膽囊動脈情況，可先將膽囊動脈解剖出來后用可吸收生物夾進行夾閉近端、并用電鉤切斷，然后在膽囊的頸部和膽囊管的交界的地方用鈦夾夾閉，在膽囊管的前壁上用剪刀剪一個小口，觀察有無膽汁溢出后，若膽汁渾濁或無膽汁外溢出，可使用分離鉗擠壓膽囊管及肝十二指腸韌帶，并取出可能存在于膽囊管內結石，從劍突下戳卡穿刺孔插入F5/F6輸尿管支架管作為造影導管，并用注射器注入生理鹽水排出造影管內空氣，左手持抓鉗向右外上方向牽拉膽囊頸體部，右手持腔鏡直角鉗從膽囊管破口處向膽囊管與肝總管匯合處輕柔插入造影導管，并用注射器持續(xù)注入生理鹽水，可充盈膽囊管提高成功率，并保證插管視野及造影管內無腹腔氣體進入，插管成功后，左手抓鉗換成造影鉗插入腹腔中，繼續(xù)把造影管插進膽總管中并于膽囊管破口近端處加以夾閉固定。回抽出導管中的生理鹽水，部分患者可見膽汁液回抽出，徹底檢查導管是否存在滲漏或堵塞的情況。

將患者置于仰臥位，保持患者的頭高腳低狀態(tài)，約30度左右，術中移入C臂機（有荷蘭PHILIPS公司生產）精準定位后準備造影，向造影導管內緩推注入碘海醇注射液（由江蘇揚子江藥業(yè)集團有限公司生產）10ml-30ml，并動態(tài)X線透視觀察，直至“膽管樹”完全顯影，造影劑流入腸道，造影的時候要用可移動的X射線的攝片機。造影結束、攝片完成之后，在膽汁正常的情況下可回抽造影劑并將造影管拿掉;如果造影時發(fā)現(xiàn)膽總管結石，就對患者進行腹腔鏡膽總管探查、膽道鏡檢查取石。

2 結果

在腹腔鏡膽囊切除術中經動態(tài)膽道造影的160例患者，成功的患者有154例，成功率為96.25%，失敗的患者有6例，在成功的154例患者中，有152例患者對顯影的效果比較滿意，顯影率為98.7%。整個過程的平均造影的時長為（18.2±3.5）min。

在對160例患者進行手術的過程中發(fā)現(xiàn)有20例患者有膽總管結石，其中1例膽總管結石合并左肝內膽管結石，20例患者中的18例患者是通過腹腔鏡膽總管切開探查，術中膽道鏡取石、T管引流術，有2例患者是通過中轉開腹膽總管探查、膽道鏡取石、T管引流術。有12例患者出現(xiàn)了膽道變異，變異情況為：有3例患者是膽總管和膽囊管平行，膽囊管低位匯入進膽總管;1例患者右后葉膽管與膽囊管匯合后再匯入膽總管，且右后支膽管肝內有一交通支與右前葉膽管及左肝管在肝門部匯合;迷走膽管2例;3例患者是膽囊管從膽總管后方匯入進膽總管左側，3例患者膽囊管匯入右肝管。術中發(fā)現(xiàn)膽道損傷1例，行膽管修補、T管支撐外引流。

所有的患者在進行手術之后都沒有發(fā)生不良反應以及相關的并發(fā)癥，恢復狀態(tài)良好。

3 討論

動態(tài)膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用能夠及時并且準確的發(fā)現(xiàn)患者肝內外膽管內結石存在情況以及膽道系統(tǒng)的解剖變異，有效的減輕或避免在手術中對膽道的損傷以及手術后仍有殘余的結石存在于膽總管內的情況。

相比傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術，腹腔鏡膽囊切除術在臨床應用中具有對患者造成的創(chuàng)傷和痛苦較小的特點，還能縮短患者的住院時長。但是因為整個手術的操作過程是在腹腔鏡下進行的，醫(yī)生不能對膽總管結石有一個直觀的感覺，所以在操作過程中容易對患者的膽管造成損傷以及對膽管內的結石清除不干凈導致術后仍有殘留的結石在膽管內。膽管的損傷往往不易發(fā)覺導致患者錯過了對膽管進行修復的最佳時機。近幾年動態(tài)膽道造影開始應用于腹腔鏡膽囊切除術中，大大的降低了手術后患者常出現(xiàn)的這些并發(fā)癥，彌補了術前CT、超聲以及MRI在此診斷之不足。在本文的實驗中，160例腹腔鏡膽囊切除術中經動態(tài)膽道造影的患者中有20例患者發(fā)現(xiàn)了在手術前的檢查中沒有發(fā)現(xiàn)的膽管內存在結石，這就避免了手術后膽管內有殘余的結石的情況，在某種程度上也大大減少了醫(yī)療糾紛事故。對患者進行膽總管的探查指征是患者膽總管的擴張，術前黃疸、膽源性胰腺炎、梗阻酶學指標升高等。如果患者在手術之前沒有進行動態(tài)膽囊造影直接進行切開患者膽總管的探查，那么患者的病情有可能是陰性的，這就對患者造成了較大的傷害，這20例患者都具有一些探查指征，所以，對于具有一些探查指征初步懷疑膽總管結石的患者來說，在手術中進行動態(tài)膽道造影可以有效的排除或避免膽總管探查結果的陰性率，減少或避免對患者的損傷。腹腔鏡膽囊切除術中最常見的并發(fā)癥就是膽管損傷，膽管損傷在臨床上不易診斷往往會影響到后期患者的恢復以及患者的病死率。所以要想減輕或避免相關并發(fā)癥的發(fā)生就要對膽管的解剖結構和存在的問題有著準確的判斷，動態(tài)膽囊造影可以精確的判斷出膽道結石情況和膽道的變異情況，有效地減少手術對膽管的損傷。在本組的實驗中共有12例患者存在膽道變異的問題，據有關資料顯示，女性患者出現(xiàn)膽道變異的幾率要高于男性，動態(tài)膽道造影能清晰準確的觀察到膽囊管和膽總管的解剖位置關系，因而可以使腹腔鏡膽囊切除術順利有效的完成，減少對膽道的損害。

動態(tài)膽道造影有很多種，本組的160例患者都是選擇

的經膽囊管插管造影這種方式。插管成功的患者有154例，成功率高達96.25%。有152例患者對造影的效果比較滿意，插管顯影率為97.6%，當膽囊管存在較為嚴重的炎癥、膽囊管相對細小或是膽囊管出現(xiàn)堵塞的情況時，往往會使插管困難，插管的成功率也會大大降低，當膽囊的三角處發(fā)生炎癥而導致膽囊管進行分離時困難可以選擇經膽囊進行穿刺造影。具體在腹腔鏡膽囊切除術中是否該常規(guī)進行膽道造影，目前還沒有一個明確的定論，一方面膽道造影本身也會對患者本身的膽道造成一定的損害，一些其他的技術例如經內鏡逆行膽胰管造影等也能保證術后患者的安全。據臨床資料分析，對膽道造影的應用可依據患者手術前的彩超、CT及MRCP檢查和肝功能的檢查情況進行選擇。

綜上所述，在腹腔鏡膽囊切除術中根據患者實際情況選擇性的應用動態(tài)膽道造影可以準確的判斷患者膽管內的解剖位置結構關系，能有效的減少手術后膽道內殘余膽結石的情況，也能減少手術中對膽管的損傷。采用術中膽道造影可明顯減少膽道損傷， 并及時發(fā)現(xiàn)膽總管殘石及膽管變異[2]。LC術中膽道造影簡便易行、成功率較高， 且有不增加住院時間、術中費時不多和費用不高等優(yōu)點[3]。具有較高的臨床應用價值。

參考文獻

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[2]姜陽貴，朱仁武，沈淑蓉，趙茂森，吳顯光.術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2006（02）：158-159.

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[4]宋世兵，袁炯，修典榮，徐智，張能維，陸少美.術中膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用價值[J].中華肝膽外科雜志，2002（08）：15-17.