岳曉玲 戰(zhàn) 芳 張謙

[摘要]目的 探討維生素D（VD）對(duì)妊娠期糖尿?。℅DM）孕婦血糖控制及妊娠結(jié)局的影響。方法 選取我院2016年1月～2017年1月收治的280例VD缺乏（<20 ng/ml）的GDM孕婦作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)方法分為實(shí)驗(yàn)組（140例）與對(duì)照組（140例）。實(shí)驗(yàn)組采用醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）聯(lián)合口服VD 1200 IU/d，對(duì)照組采用MNT聯(lián)合口服VD 400 IU/d。比較兩組孕婦的血糖控制情況及妊娠結(jié)局。結(jié)果 兩組孕婦治療后的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（ 2 h PG）均較治療前下降，25-羥維生素D3[25-（OH）D3]水平提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后的FPG、2 h PG、糖化血紅蛋白（HbA1c）水平以及妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)程延長或停滯、新生兒窒息與巨大兒發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組的25-（OH）D3水平、順產(chǎn)率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的剖宮產(chǎn)率、死胎、足月低體重兒、新生兒低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 VD有助于控制GDM孕婦血糖，降低某些妊娠期并發(fā)癥，改善妊娠結(jié)局。

[關(guān)鍵詞]妊娠期糖尿病;維生素D;妊娠結(jié)局;體重指數(shù)

[中圖分類號(hào)] R259? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（b）-0099-04

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是妊娠期發(fā)生的糖代謝異常，若未得到及時(shí)有效控制，會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)、難產(chǎn)、感染、妊娠期高血壓、胎兒畸形、胎兒生長受限、新生兒呼吸窘迫綜合征等不良妊娠結(jié)局，對(duì)母兒健康產(chǎn)生近遠(yuǎn)期不良影響[1-3]。近年來GDM發(fā)病率逐年攀升，尋找有效的治療措施是急需解決的問題。維生素D（vitamin D，VD）是孕期關(guān)鍵營養(yǎng)素，目前，有研究認(rèn)為VD缺乏是GDM發(fā)病機(jī)制之一[4]。補(bǔ)充VD是否可以用于臨床上治療GDM，目前研究結(jié)論尚不一致[5-7]。本研究旨在探討補(bǔ)充VD是否有助于GDM孕婦血糖控制及改善妊娠結(jié)局，從而為GDM治療提供參考依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2016年1月～2017年1月收治的280例VD缺乏（<20 ng/ml）的GDM孕婦作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（140例）與對(duì)照組（140例）。實(shí)驗(yàn)組孕婦中，年齡18～35歲，平均（29.07±2.78）歲;孕齡24～28周，平均（26.4±2.1）周;孕前體重指數(shù)（pre-pregnancy body mass index，pBMI）為18.5～23.9 kg/m2，平均（21.90±1.13）kg/m2。對(duì)照組孕婦中，年齡為18～35歲，平均（28.88±3.03）歲;孕齡為24～28周，平均（26.7±2.2）周;pBMI為18.5～23.9 kg/m2，平均（22.30±1.27）kg/m2。兩組孕婦的年齡、孕齡、pBMI等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有參與者均自愿簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①大連地區(qū)居住1年以上;②文化程度高中及以上，享受醫(yī)療保險(xiǎn);③每日能進(jìn)行1 h以上戶外活動(dòng);④妊娠24～28周行血糖檢測，符合2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)表的《妊娠合并糖尿病診治指南2014》中糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);⑤妊娠24～28周化驗(yàn)VD，并確診為VD缺乏（<20 ng/ml）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①DM;②嚴(yán)重高血壓、心腦血管疾病及肝腎功能不全;③患有其他內(nèi)分泌疾病;④存在嚴(yán)重精神疾病;⑤服用影響胰島素分泌及敏感性的藥物;⑥存在運(yùn)動(dòng)禁忌證。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①GDM治療過程中應(yīng)用胰島素;②依從性差。所有產(chǎn)婦均于我院行規(guī)范的孕前檢查并建立健康檔案，最終獲得有效數(shù)據(jù)238份，實(shí)驗(yàn)組缺失24 例，對(duì)照組缺失18例。

1.2方法

對(duì)所有入組者進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（medical nutrition therapy，MNT），由專人進(jìn)行GDM相關(guān)知識(shí)宣教，由營養(yǎng)師講解配餐知識(shí)并嚴(yán)格按照飲食計(jì)劃制作膳食，專業(yè)護(hù)士指導(dǎo)孕婦運(yùn)動(dòng)，測量血糖。確保每位孕婦學(xué)會(huì)飲食原則、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測。在控制飲食期間，監(jiān)測孕婦體重合理增長，避免下降或增長過快。在此基礎(chǔ)上實(shí)驗(yàn)組孕婦給予VD滴劑（青島雙鯨藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H20113033）1200 IU口服，對(duì)照組孕婦給予VD滴劑400 IU口服，治療至妊娠36周。

1.3觀察指標(biāo)

①分別于入組時(shí)、妊娠36周時(shí)采集兩組患者空腹靜脈血，記錄各自入組時(shí)、妊娠36周時(shí)的空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、餐后2小時(shí)血糖（2 h postprandial plasma glucose，2 h PG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、25-羥維生素D3[25-（OH）D3]水平。②觀察并記錄兩組孕婦妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒生長受限等孕期并發(fā)癥發(fā)生狀況。③比較兩組早產(chǎn)（妊娠不足37周）、順產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)程延長或停滯（符合第9版婦產(chǎn)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)）等分娩情況。④比較兩組死胎、新生兒窒息、巨大兒（新生兒體質(zhì)量超過4000 g）、足月低體重兒（孕周超過37周，但新生兒體質(zhì)量不足2500 g）和新生兒低血糖發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組孕婦血糖控制及VD改善情況的比較

兩組治療前的FPG、2 h PG、HbA1c和25-（OH）D3水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后的FPG、2 h PG、HbA1c水平均低于對(duì)照組，25-（OH）D3水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組孕婦治療后的FPG、2 h PG水平均較各自治療前下降，25-（OH）D3升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組孕婦孕期并發(fā)癥發(fā)生率的比較

實(shí)驗(yàn)組孕婦的妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組分娩情況的比較

實(shí)驗(yàn)組的順產(chǎn)率高于對(duì)照組，產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血和產(chǎn)程延長或停滯率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的剖宮產(chǎn)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表3）。

2.4兩組新生兒情況的比較

實(shí)驗(yàn)組的新生兒窒息與巨大兒發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組的死胎、足月低體重兒、新生兒低血糖發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

VD是脂溶性維生素，在孕期發(fā)揮著重要作用。近年來多項(xiàng)研究提示VD與GDM關(guān)系密切[1-2]。VD缺乏的動(dòng)物（特別是在生命早期缺乏）糖尿病發(fā)病率增高，補(bǔ)充VD及其類似物，可以減少或延緩糖尿病的發(fā)生。同樣人群研究顯示VD不足與2型糖尿病發(fā)生率增加有關(guān)，在胰島素抵抗并VD缺乏的人群中補(bǔ)充VD可顯著增加胰島素敏感性[8]。胰島素抵抗和分泌不足是導(dǎo)致GDM發(fā)病機(jī)制之一。VD水平與血糖成負(fù)相關(guān)[9]，與胰島素抵抗成正相關(guān)，GDM孕婦維生素缺乏增加了胰島素抵抗和代謝綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組孕婦的FPG、2h PG、HbA1c水平均較治療前均顯著降低，且研究組低于對(duì)照組（P<0.05）。推測出現(xiàn)該結(jié)果的可能原因?yàn)檠?5-（OH）D3通過調(diào)節(jié)胰島素分泌來實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖的調(diào)控。VD通過以下途徑調(diào)節(jié)胰島素的分泌水平：①通過直接激活VD受體或通過干擾胰島素受體啟動(dòng)基因區(qū)域的VD反應(yīng)元件而影響胰島β細(xì)胞的功能[12-13];②通過增強(qiáng)胰島素受體與胰島素反應(yīng)，改善胰島素敏感性和葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)[14];③通過誘導(dǎo)胰島素原向胰島素轉(zhuǎn)換增加。此外，最新研究顯示活性VD可通過下丘腦室旁核VD受體，起到減少攝食、降低體重、改善糖耐量和胰島素敏感性的作用[15]。

目前國內(nèi)、國際上對(duì)于妊娠期VD補(bǔ)充劑量尚未達(dá)成共識(shí)。我國2013中國居民膳食營養(yǎng)素參考量推薦孕期VD常規(guī)補(bǔ)充400 IU/d，可耐受最大劑量2000 IU/d[16]。多數(shù)專家認(rèn)為，對(duì)于妊娠期VD缺乏的孕婦可補(bǔ)充1000～2000 IU/d，最大安全劑量是4000 IU/d[17]，但妊娠期補(bǔ)充大劑量VD的安全性仍有待進(jìn)一步研究[18]。VD補(bǔ)充過量容易造成中毒，危害母兒健康。故本研究實(shí)驗(yàn)組給予1200 IU/d，對(duì)照組給予400 IU/d。

GDM增加了妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫、早產(chǎn)、巨大兒等并發(fā)癥的發(fā)生率，嚴(yán)重威脅母嬰近遠(yuǎn)期健康[19-20]。目前比較公認(rèn)的是GDM孕婦不良妊娠結(jié)局與其高血糖密切相關(guān)，因此血糖控制是GDM治療的關(guān)鍵。本研究中，研究組孕婦的妊娠期高血壓、羊水過多、胎兒窘迫、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、新生兒窒息與巨大兒發(fā)生率均低于對(duì)照組（P<0.05），這也從另一方面提示補(bǔ)充VD有助于GDM孕婦血糖控制，改善母嬰預(yù)后。兩組的剖宮產(chǎn)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析可能與部分孕婦因心理因素要求剖腹產(chǎn)有關(guān)。

綜上所述，補(bǔ)充VD聯(lián)合MNT能夠有效改善GDM孕婦血糖控制水平，降低不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Zhang MX，Pan GT，Guo JF，et al.Vitamin D deficiency increases the risk of gestational diabetes mellitus：a Meta-analysis of observational studies[J].Nutrients，2015，7（10）：8366-8375.

[2]Heather H.Burris MD，MPH.Vitamin D and gestational diabetes mellitus[J].Curr Diab Rep，2014，14（1）：451.

[3]Mutlu N，Esra H，Begum A，et al.Relation of maternal vitamin D status with gestational diabetes mellitus and perinatal outcome[J].Afr Health Sci，2015，15（2）：523-531.

[4]宋鴻碧，楊慧霞.維生素D對(duì)妊娠期糖尿病發(fā)病的影響[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49（1）：59-60.

[5]哈尼克孜·阿不都艾尼，瑪依努·玉蘇甫.維生素D結(jié)合降糖治療對(duì)妊娠期糖尿病患者血清TLR4、VCAM-1的影響[J].中國婦幼保健，2018，33（1）：77-79.

[6]劉佳，楊春波，李現(xiàn)玲，等.孕中期預(yù)防性應(yīng)用維生素D降低妊娠期糖尿病發(fā)病率的臨床效果[J].中國婦幼健康研究，2017，28（5）：584-586.

[7]楊立穎，張巍.維生素D與妊娠糖尿病的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20（22）：4143-4145.

[8]Lacroix M，Battista MC，Doyon M，et al.lower vitamin D levels at first trimester are associated with higher risk of developing gestational diabetes mellitus[J].Acta Diabetol，2014，51（4）：609-616.

[9]Yap C，Cheung NW，Gunton JE，et al.Vitamin D supplementation and the effects on glucose metabolism during pregnancy：a randomized controlled trial[J].Diabetes Care，2014，37（7）：1837-1844.

[10]陳龍丁，牛建民，周宇恒，等.妊娠早期血清25-羥基維生素D3與妊娠期糖尿病的相關(guān)研究[J].中國糖尿病雜志，2015，6（3）：152-155.

[11]管小芳，王永業(yè).妊娠糖尿病患者維生素D的測定及臨床意義[J].中國婦幼保健，2016，31（6）：1170-1172.

[12]Zostautiene I，Jorde R，Schirmer H，et al.Genetic variations in the vitamin D receptor predict type 2 diabetes and myocardial infarction in a community-based population.The Troms Study[J].PLoS One，2015，10：e0145359.

[13]Li L，Wu B，Liu JY，et al.Vitamin D receptor gene polymorphisms and type 2 diabetes：a Meta-analysis[J].Archives Med Res，2013，44：235-241.

[14]Pilz S，Kienreich K，Rutters F，et al.Role of vitamin D in the development of insulin resistance and type 2 diabetes[J].Curr Diab Rep，2013，13：261-270.

[15]Sisley SR，Arble DM，Chambers AP，et al.Hypothalamic vitamin D improves glucose homeostasis and reduces weight[J].Diabetes，2016，65：2732-2741.

[16]中國營養(yǎng)學(xué)會(huì).中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量2013版[M].北京：科學(xué)出版社，2014：89.

[17]Hollis BW，Johnson D，Hulsey TC，et al.Vitamin D supplementation during pregnancy： double-blind，randomized clinical trial of safety and effectiveness[J].J Bone Miner Res，2011，26（10）：2341-2357.

[18]Institute of medicine of the national academics （US）.Dietary reference intake for calcium and vitamin D[M].Washington，DC：National Academy Press，2010：345-402.

[19]陸帆，龔麗，雷后康.維生素D與圍生期母兒不良結(jié)局的關(guān)系[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16（86）：98-101.

[20]蔡蔚，潘石蕾.維生素D與早產(chǎn)的研究進(jìn)展[J].婦產(chǎn)與遺傳（電子版），2016，6（1）：56-59.

（收稿日期：2019-01-11? 本文編輯：祁海文）