王萍 劉宗蘭 陳旭輝 劉莉 姚興鳳

[摘要]目的 分析入組為低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例存在的問(wèn)題，找出改進(jìn)工作的方法，從而提高工作質(zhì)量。方法 將2015年度某院出院患者的病案首頁(yè)信息通過(guò)DRGs分組器處理后，對(duì)2015年度入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例進(jìn)行入組原因分析，找出其中原因并針對(duì)這些問(wèn)題制定改進(jìn)措施后于2017年進(jìn)行實(shí)踐研究。結(jié)果 通過(guò)加強(qiáng)病案管理和醫(yī)療質(zhì)量管理，醫(yī)院總死亡人數(shù)由528例下降到504例，總死亡人數(shù)占比由0.739%下降到0.616%;入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例由8例下降到3例，入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例占比由0.011%下降到0.004%。結(jié)論 分析入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例情況，能快速、有效發(fā)現(xiàn)病案管理及醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，并及時(shí)實(shí)施改進(jìn)措施，從而提高醫(yī)院病案管理及醫(yī)療管理質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞]疾病診斷相關(guān)組;低風(fēng)險(xiǎn)死亡;醫(yī)院管理;入組原因

[中圖分類號(hào)] R197.32? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2019）3（b）-0168-04

醫(yī)療質(zhì)量可以在醫(yī)療結(jié)果中的住院死亡率上得到反映。國(guó)外經(jīng)常在采用疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs）等風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整手段保證病例之間具有可比性的基礎(chǔ)上，以住院病死率作為醫(yī)療質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)[1]。而醫(yī)療安全評(píng)價(jià)指標(biāo)可以使用低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率，用來(lái)反映那些病情并不嚴(yán)重病例發(fā)生死亡的概率[2]。低風(fēng)險(xiǎn)組死亡病例提示臨床或管理過(guò)程可能存在問(wèn)題，是一個(gè)反映醫(yī)療質(zhì)量的敏感指標(biāo)[3]。本研究分析入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例存在的病案管理及醫(yī)療管理問(wèn)題，從而實(shí)施改進(jìn)措施，降低入組低風(fēng)險(xiǎn)組住院死亡率，提高醫(yī)院病案管理及醫(yī)療管理質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究資料為某院2015年度和2017年度病案首頁(yè)信息并經(jīng)上海申康DRGs分組器分組，運(yùn)用DRGs系統(tǒng)監(jiān)測(cè)某院入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例的原因，從而提高工作質(zhì)量的研究。低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率是DRGs分組器利用各DRGs病例的住院死亡率對(duì)不同DRG進(jìn)行死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，通過(guò)對(duì)各組住院病例死亡率進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化處理，將住院死亡率低于均值負(fù)1倍標(biāo)準(zhǔn)差的DRGs組定義為低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例組，這些組總的住院病例死亡率即為低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率[4]。由于2016年度的數(shù)據(jù)正在實(shí)驗(yàn)研究初始階段，2017年度的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)更具有代表性，因此將2017年度作為研究對(duì)象。

1.2研究方法

將某院2015年度出院患者病案首頁(yè)信息通過(guò)DRGs分組器處理后，對(duì)2015年度入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例進(jìn)行入組原因分析，找出其中原因并針對(duì)這些問(wèn)題制定改進(jìn)措施后于2017年進(jìn)行實(shí)踐研究，并用百分率對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。

2結(jié)果

2.1 2015年度和2017年度某院出院患者情況及死亡情況

某院2015年度總出院患者為71 442例，總死亡人數(shù)528例，占比0.739%，DRGs平臺(tái)顯示低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)8例，占比0.011%;2017年總出院患者為81 777例，總死亡人數(shù)504例，占比0.616%，DRGs平臺(tái)顯示低風(fēng)險(xiǎn)死亡人數(shù)3例，占比0.004%（表1）。

2.2 2015年度DRGs平臺(tái)顯示的低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例情況

低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例共8例，其中男3例，女5例，死亡年齡0～67歲，術(shù)后死亡人數(shù)3例，主要診斷編碼、主要診斷名稱、其他診斷、手術(shù)及操作名稱、DRGs組情況詳見(jiàn)表2。

2.3 2017年度DRGs平臺(tái)顯示的低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例情況

低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例3例，其中男2例，女1例，死亡年齡51～73歲，無(wú)術(shù)后死亡病例，主要診斷編碼、主要診斷名稱、其他診斷、手術(shù)及操作名稱、DRGs組情況詳見(jiàn)表3。

2.4 2015年度某院入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例問(wèn)題分析

2015年度某院主要存在問(wèn)題具體如下。①主要診斷選擇錯(cuò)誤4例：其一如入組“宮頸、陰道、外陰惡性腫瘤的子宮、附件手術(shù)，伴有并發(fā)癥和伴隨癥”病例應(yīng)將本次治療的“絨癌”作為主要診斷;其二如入組“循環(huán)系統(tǒng)疾患不伴有急性心肌梗死，有心導(dǎo)管操作，不伴有其他復(fù)雜的經(jīng)皮血管操作”病例應(yīng)將本次治療的“急性下壁右心室心肌梗死”作為主要診斷;其三如入組為“新生兒，入院體重>2499 g不伴有重要的手術(shù)室手術(shù)，不伴有疾患”這例病例應(yīng)選擇導(dǎo)致新生兒膿毒血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血、內(nèi)臟出血、急性腎衰竭的“新生兒肺炎”作為主要診斷;其四如入組為“其他損傷、中毒和毒性作用的診斷，年齡<60歲不伴有并發(fā)癥和伴隨癥”這例病例，原主要診斷為“溺水”，因?yàn)椤澳缢笔撬劳龅耐庖?，不能作為主要診斷，應(yīng)選擇溺水引起的“吸入性肺炎”作為主要診斷。這4例病例因主要診斷選擇錯(cuò)誤導(dǎo)致入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡組。②編碼錯(cuò)誤1例：如多發(fā)性肌炎，編碼人員編成G72.401，正確編碼為M33.200。③其他診斷和操作填寫缺項(xiàng)1例：如急性下壁心肌梗死這例患者，操作缺氣管插管，其他診斷缺心源性休克等。④診療過(guò)程存在不足2例：其中1例主要是術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測(cè)不足;另1例如宮頸惡性腫瘤（腺癌），患者因進(jìn)行了陰道后穹隆穿刺術(shù)，而陰道后穹隆穿刺術(shù)是惡性腫瘤禁忌證，因此分組器會(huì)認(rèn)為主要手術(shù)操作編碼與主要疾病診斷編碼不相關(guān)，因此誤入組為“其他女性生殖系統(tǒng)手術(shù)室手術(shù)，年齡>64歲無(wú)惡性腫瘤或伴有并發(fā)癥和伴隨癥”組，被歸類于低風(fēng)險(xiǎn)死亡組。

2.5 2017年度某院入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例問(wèn)題分析

2017年度入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例3例，主要存在問(wèn)題如下。①主要診斷選擇錯(cuò)誤1例：如入組“童年期精神障礙”病例，此患者因進(jìn)行性認(rèn)知功能下降，懷疑“CJD”入院，患者在住院期間出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸衰竭、肺部感染，但死亡時(shí)“CJD”仍未能確診。根據(jù)主要診斷選擇原則，當(dāng)住院過(guò)程中突發(fā)其他更為嚴(yán)重疾病或并發(fā)癥時(shí)，且新的疾病或并發(fā)癥較入院時(shí)的疾病更為嚴(yán)重，則選擇后者為主要診斷。此病例因主要診斷選擇錯(cuò)誤而誤入低風(fēng)險(xiǎn)死亡組;②編碼錯(cuò)誤1例：如入組“肌神經(jīng)接點(diǎn)和肌肉疾病”組病例，經(jīng)核對(duì)編碼得知，肌無(wú)力危象的疾病編碼為G70.007，而編碼人員誤編為G70.003，因此誤入低風(fēng)險(xiǎn)死亡組;③其他診斷缺項(xiàng)1例：如入組“結(jié)直腸鏡治療性操作”病例，其他診斷缺惡病質(zhì)、呼吸衰竭、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥等并發(fā)癥和伴隨癥，因此誤入低風(fēng)險(xiǎn)死亡組。

3討論

病案首頁(yè)是DRGs分析的數(shù)據(jù)來(lái)源[5]，住院病案首頁(yè)質(zhì)量的提高不僅標(biāo)志著一個(gè)醫(yī)院的管理水平，更能客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確地反映一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量[6]。本研究結(jié)果顯示，2015年度入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡共8例，其中主要診斷選擇錯(cuò)誤4例，病案編碼錯(cuò)誤1例，其他診斷和操作填寫缺項(xiàng)1例，診療過(guò)程存在不足2例;2017年度入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例下降至3例，其中主要診斷選擇錯(cuò)誤1例，病案編碼錯(cuò)誤1例，其他診斷填寫缺項(xiàng)1例，診療過(guò)程存在不足0例。提示加強(qiáng)醫(yī)療管理、科學(xué)進(jìn)行主要診斷和主要手術(shù)操作的選擇及規(guī)范病案首頁(yè)填寫是關(guān)鍵。

國(guó)家衛(wèi)生健康委也提出“加強(qiáng)行業(yè)規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)的‘四統(tǒng)一”，旨在統(tǒng)一病案首頁(yè)的書寫規(guī)范，統(tǒng)一疾病的分類編碼，統(tǒng)一手術(shù)操作的編碼，統(tǒng)一醫(yī)學(xué)名詞術(shù)語(yǔ)。這將較大地解決DRGs在編碼不統(tǒng)一造成入組率低的問(wèn)題，同時(shí)也有助于病案首頁(yè)更好表達(dá)醫(yī)療過(guò)程，使得DRGs更加科學(xué)與規(guī)范[7]。病案編碼是對(duì)病案信息數(shù)據(jù)深度加工的過(guò)程，包括疾病編碼和手術(shù)操作編碼，編碼是病案數(shù)據(jù)分類匯總、深度利用的基礎(chǔ)[8]，加強(qiáng)編碼人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高疾病和手術(shù)操作編目的精準(zhǔn)度。

DRGs指標(biāo)評(píng)估在醫(yī)療績(jī)效考核管理當(dāng)中具有重要的應(yīng)用價(jià)值，可以縮短患者的住院天數(shù)，減少醫(yī)療費(fèi)用，減少患者藥費(fèi)，也能夠有效降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療管理的效率，降低患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，臨床治療的安全性相對(duì)較高[9-10]。同時(shí)DRGs指標(biāo)評(píng)價(jià)在醫(yī)療績(jī)效考核管理當(dāng)中能夠有效提高醫(yī)療服務(wù)的可靠性、科學(xué)性與持續(xù)性[11-16]。加強(qiáng)住院患者的監(jiān)測(cè)與管理，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，建立各項(xiàng)規(guī)章制度，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，規(guī)范診療行為，加強(qiáng)各項(xiàng)手術(shù)、操作及化療前的評(píng)估，做好手術(shù)、操作及化療等治療的全程監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并進(jìn)行及時(shí)處理，避免低風(fēng)險(xiǎn)死亡發(fā)生。

綜上所述，分析入組低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例情況，能快速、有效發(fā)現(xiàn)病案管理及醫(yī)療質(zhì)量管理存在的問(wèn)題，并及時(shí)實(shí)施改進(jìn)措施，從而提高醫(yī)院病案管理及醫(yī)療管理質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]簡(jiǎn)偉研，崔濤，王洪源，等.診斷相關(guān)組死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估中的應(yīng)用[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2007， 39（2）：145-148.

[2]簡(jiǎn)偉研，胡牧，張修梅.基于DRGs的醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估方法與案例應(yīng)用研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2013，29（3）：181.

[3]王鳳玲，劉晶，季新強(qiáng)，等.基于DRGs死亡風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2017，37（3）：46.

[4]王文鳳，陳靜，劉婉瑩，等.運(yùn)用BJ-DRGs監(jiān)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的研究[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015， 31（7）：521.

[5]劉魏，李彩虹.我院 DRGs入組數(shù)據(jù)分析及對(duì)策探討[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2014，34（6）：31-32.

[6]劉明躍，王迪，鄧艷寧，等.住院病案首頁(yè)對(duì)DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)的影響[J].中國(guó)病案，2018，19（2）：37.

[7]舒琴，李迪，胡靖琛，等.DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)院績(jī)效的SWOT分析[J].中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2018，25（2）：7.

[8]吳植茆，吳良明，陳建平，等.基于DRGs 的病案編碼質(zhì)量監(jiān)測(cè)與分析[J].中國(guó)病案，2018，19（3）：4.

[9]王志剛，潘莉，蔡靜.RBRVS和DRGs與醫(yī)院常用績(jī)效評(píng)價(jià)方法的比較研究[J].中國(guó)醫(yī)療管理科學(xué)，2016，6（1）：14-22.

[10]陸燁，尹芹，俞群俊，等.DRGs與醫(yī)院績(jī)效管理和內(nèi)部控費(fèi)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2017，8（23）：27-30.

[11]李景福，李冬巖，王珊珊，等.基于DRGs成本質(zhì)量評(píng)價(jià)的績(jī)效管理研究[J].農(nóng)業(yè)與技術(shù)，2015，35（19）：199-202.

[12]謝世堂.基于DRGs的出院人次相對(duì)價(jià)值評(píng)價(jià)方法研究[J].中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2016，35（3）：79-81.

[13]楊莉.DRGs應(yīng)用于醫(yī)院績(jī)效管理的實(shí)踐與思考[J].醫(yī)學(xué)教育管理，2017，3（5）：392-396，402.

[14]苗麗瓊，山德生，李禮，等.疾病診斷相關(guān)組在績(jī)效管理體系中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2015，22（4）：258-260，263.

[15]嚴(yán)少彪，宋萍，李準(zhǔn)，等.DRGs在重慶某三甲醫(yī)院住院績(jī)效管理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院管理，2017，15（5）：30-34.

[16]吳靜娜.醫(yī)院績(jī)效管理及評(píng)價(jià)方法的應(yīng)用[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2017，17（12）：1753-1756.

（收稿日期：2018-11-20? 本文編輯：任秀蘭）