彭光偉,余青松,李 超,周偉東,徐成黨,吳登龍,王海峰,張 軍

(1.四川省宜賓市第三人民醫(yī)院泌尿外科,四川宜賓 644000；2.同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院泌尿外科,上海 200065)

創(chuàng)傷性骨盆骨折是后尿道狹窄(閉鎖)的主要病因。因后尿道損傷部位難以形成條件良好的尿道床,故各種游離黏膜替代物多用于前尿道重建[1-4],很少會(huì)被應(yīng)用到后尿道重建；經(jīng)會(huì)陰一期尿道端端吻合術(shù)是最常用的手術(shù)方法,如吻合滿意,成功率高[5-10]。如創(chuàng)傷嚴(yán)重,骨盆骨折盆腔內(nèi)血腫嚴(yán)重患者,會(huì)出現(xiàn)膀胱位置抬高,上浮可能。膀胱上浮可能會(huì)對(duì)后尿道端端吻合術(shù)造成一定困難,因此術(shù)前判斷是否存在膀胱上浮,對(duì)于預(yù)判手術(shù)難度,有一定意義。但目前,國(guó)際及國(guó)內(nèi)大多依靠醫(yī)生個(gè)人經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷是否存在膀胱上浮移位,尚沒(méi)有一種統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行提示或判斷。

本研究在42個(gè)骨盆骨折引起的后尿道狹窄病例中采用尿道造影片中的膀胱上浮線(bladder floatation,BF)(股骨頭上緣水平線)在術(shù)前初步判斷是否存在膀胱上浮,對(duì)膀胱上浮和未上浮病例的術(shù)中、術(shù)后排尿情況等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較,初步探討了BF線對(duì)于后尿道端端吻合術(shù)患者評(píng)估的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料及方法

1.1 臨床資料選取2015年6月至2017年6月同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院和四川省宜賓市第三人民醫(yī)院收治的骨盆骨折引起的后尿道狹窄患者。研究納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在30～45歲之間;②均為骨盆骨折引起的后尿道狹窄(閉鎖);③均未行急診尿道鏡下會(huì)師術(shù)或開(kāi)放會(huì)師手術(shù)史;④均無(wú)開(kāi)放尿道吻合手術(shù)史;⑤均無(wú)尿道內(nèi)切開(kāi)手術(shù)史;⑥均無(wú)尿道擴(kuò)張史;⑦均已行膀胱造瘺置管。依納入標(biāo)準(zhǔn),共42例患者(年齡34～43歲)作為研究對(duì)象。

1.2 依據(jù)BF線的分組所有患者以標(biāo)準(zhǔn)方法行尿道造影,分別拍攝正位,斜位骨盆平片,然后拍攝逆行造影片、順行造影片及會(huì)師造影片；造影劑均注入200～300 mL；自股骨頭上緣做水平線(BF線)判斷是否存在膀胱上浮：①約少于1/2膀胱位于此水平線下方認(rèn)為存在膀胱上浮(圖1A)。②接近或超過(guò)1/2膀胱位于此水平線下方視為無(wú)膀胱上浮(圖1B)。本組患者依此標(biāo)準(zhǔn)分為兩組：膀胱上浮組18例,平均年齡(40.1±2.9)歲,膀胱未上浮組24例,平均年齡(39.2±3.0)歲。

圖1 造影片中BF線和膀胱位置的關(guān)系

A:少于1/2膀胱位于BF線(紅色箭頭)下方,存在膀胱上浮;B:接近或超過(guò)1/2膀胱位于BF線(紅色箭頭)上方,無(wú)膀胱上浮。

1.3 治療方法兩組患者由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)。所有患者均施行經(jīng)典的后尿道端端吻合術(shù),手術(shù)步驟如下：行會(huì)陰部倒“Y”型切口,游離尿道海綿體至狹窄段尿道,自膀胱造瘺口置入探桿,進(jìn)入后尿道,明確后尿道狹窄近端位置,將狹窄段背側(cè)縱行切開(kāi)至遠(yuǎn)近端正常尿道黏膜,離斷尿道海綿體,切除狹窄段瘢痕組織,將遠(yuǎn)近端尿道正常黏膜以可吸收線吻合8針,留置導(dǎo)尿管及膀胱造瘺管。所有患者均在術(shù)后4周拔除導(dǎo)尿管；尿流率在拔除導(dǎo)尿管1月后檢測(cè)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否行恥骨下緣切除及術(shù)后尿流率等的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),計(jì)量資料組間比采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用率表示,組間比采用χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者術(shù)程順利。膀胱上浮組有3例患者在拔除導(dǎo)尿管后1周內(nèi)再次發(fā)生排尿困難；行尿道內(nèi)切開(kāi)治療后2例患者效果不佳,保留膀胱造瘺,擬擇期再行開(kāi)放手術(shù)治療。

本研究關(guān)注的相關(guān)指標(biāo)見(jiàn)表1。膀胱上浮組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯高于膀胱未上浮組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；膀胱上浮組術(shù)中行恥骨下緣切除16例(88.89%),膀胱未上浮組術(shù)中行恥骨下緣切除5例(20.83%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后尿流率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。

表1 膀胱上浮組與膀胱未上浮組相關(guān)指標(biāo)比較

組別例數(shù)年齡(歲)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中行恥骨下緣切除[例(%)]術(shù)后尿流率(mL/s)膀胱上浮組1840.1±2.9116.3±7.2146.2±3.916(88.89)19.8±2.7(15)膀胱未上浮組2439.2±3.089.6±6.860.6±4.55(20.83)20.2±3.1(24)t值/χ2值0.975 812.280 664.514 319.0560.436 8P0.05<0.05<0.05<0.050.05

3 討 論

后尿道狹窄(閉鎖)多由外傷引起的骨盆骨折等造成,后尿道狹窄或閉鎖的長(zhǎng)度和位置是選擇治療方案的關(guān)鍵。大部分骨盆骨折引起的后尿道狹窄或閉鎖可施行一期經(jīng)會(huì)陰的后尿道端端吻合術(shù)是后尿道狹窄的主要治療方法[5-10]。

后尿道狹窄或閉鎖實(shí)際修復(fù)的缺損長(zhǎng)度,一般除前列腺尖部,膜部尿道及其遠(yuǎn)端部分的長(zhǎng)度,還要考慮遠(yuǎn)端球部尿道的收縮及彈性；除此之外,因外傷嚴(yán)重程度不同,造成的尿道損傷嚴(yán)重程度也不同。嚴(yán)重的外傷,多會(huì)引起較為嚴(yán)重的盆腔血腫,從而造成膀胱在盆腔內(nèi)的向上浮動(dòng)、移位,使近端尿道位置更深,行尿道端端吻合手術(shù)時(shí),遠(yuǎn)近端尿道間距離明顯延長(zhǎng),且使手術(shù)操作部位更加深入骨盆內(nèi)部,空間狹小,從而使手術(shù)難度大大增加。

術(shù)前評(píng)估患者的尿道缺損長(zhǎng)度及膀胱上浮程度,對(duì)于預(yù)判術(shù)中出血情況、操作難度及是否會(huì)行恥骨下緣切除等創(chuàng)傷較大操作有一定幫助,可更好地完成術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中操作。

尿道缺損長(zhǎng)度通過(guò)術(shù)前尿道造影,配合膀胱軟鏡檢查,可初步判斷；但目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)判斷膀胱是否上浮的。一般術(shù)前多根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷是否存在膀胱上浮,差異較大,對(duì)于手術(shù)難度的預(yù)判和估計(jì)會(huì)有不足,造成術(shù)前準(zhǔn)備不充分,術(shù)中處理困難可能,影響手術(shù)效果及引起各種并發(fā)癥的發(fā)生概率提高。

在本研究中,我們對(duì)42例骨盆骨折后尿道狹窄(閉鎖)的患者,以統(tǒng)一方法行尿道造影,以BF線來(lái)幫助確定是否存在膀胱上浮,對(duì)18例存在膀胱上浮情況和24例未存在膀胱上浮情況的患者施行了一期經(jīng)會(huì)陰后尿道端端吻合術(shù)并對(duì)其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中是否行恥骨下緣切除、術(shù)后尿流率等指標(biāo)進(jìn)行了比較。結(jié)果顯示,膀胱上浮組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯高于膀胱未上浮組；膀胱上浮組術(shù)中行恥骨下緣切除16例(88.89%),明顯高于膀胱未上浮組術(shù)中行恥骨下緣切除5例(20.83%)；術(shù)后尿流率兩組間未見(jiàn)無(wú)明顯差異。

膀胱上浮后,尿道狹窄或閉鎖位置上移,損傷周圍血管及海綿體組織可能性更大,故出血可能更多；操作空間更為狹小,使術(shù)者操作難度增加,故手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)；如顯露困難,為保證瘢痕清除徹底及吻合滿意,行恥骨下緣切除概率也明顯增加。另外,對(duì)于膀胱上浮較重患者,難以完美達(dá)到后尿道端端吻合術(shù)中的3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)：尿道兩斷端瘢痕徹底切除；遠(yuǎn)近端尿道黏膜對(duì)黏膜吻合；吻合無(wú)張力。故膀胱上浮組有3例患者預(yù)后不佳,其中2例需要擇期再次開(kāi)放手術(shù)治療。

本研究為膀胱上浮的初步判斷提供了一種簡(jiǎn)單有效的方式,對(duì)于術(shù)者更好預(yù)判術(shù)中出血情況、操作難度及是否會(huì)行恥骨下緣切除等創(chuàng)傷較大操作有一定幫助,但例數(shù)較少,需要更多病例研究來(lái)支持；與正常對(duì)照組的比較,及對(duì)膀胱上浮嚴(yán)重程度更細(xì)致的分型,也需要進(jìn)一步研究。