劉繼兵 鄧超 張曉清 李孝軍 張強(qiáng)敏 田源 張?zhí)?肖艷

（中江縣人民醫(yī)院 四川 中江 618000）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chron—icobstructive pulmonary disease，AECOPD）是指在慢性阻塞性肺疾病病程中，接觸誘因后出現(xiàn)咳嗽、咳痰及氣促等臨床癥狀急劇惡化的情況，嚴(yán)重影響患者預(yù)后[1]。慢阻肺急性加重的病因中，細(xì)菌感染是其最主要原因[2]。因此抗生素的合理選用在AECOPD治療上就起著舉足輕重的作用，但現(xiàn)在隨著廣泛的抗生素使用，細(xì)菌耐藥呈現(xiàn)越來越嚴(yán)峻的趨勢(shì)，如何有效的抗感染是治療慢阻肺急性加重的關(guān)鍵?，F(xiàn)將對(duì)本院AECOPD痰培養(yǎng)陽性患者的病原菌分布及耐藥現(xiàn)狀進(jìn)行總結(jié)報(bào)道，為臨床抗菌藥物的選擇提供借鑒。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年1月—2018年6月本院呼吸內(nèi)科住院的 AECOPD痰培養(yǎng)陽性患者共366人，其中男性患者259例，最小38歲，最大93歲，平均年齡70.62±10.20歲，女性107例，最小年齡41歲，最大87歲，平均年齡67.70±10.90歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年 修訂版）Ⅲ中關(guān)于COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.2 標(biāo)本的采集

患者晨起漱口后咳深部痰于無菌杯。痰涂片在低倍鏡下上皮細(xì)胞25個(gè)為合格痰標(biāo)本，采用全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行分析，紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，定量培養(yǎng)菌量≥107efu／mL判定為致病菌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比統(tǒng)計(jì)病原菌分布情況，百分比計(jì)算出痰培養(yǎng)陽性率及病原菌藥物耐藥率。

2.結(jié)果

2.1 痰培養(yǎng)結(jié)果

共收集痰培養(yǎng)陽性菌株366株，格蘭陽性菌株24株，占6.60%，其中金黃色葡萄球菌8株（2.2%），肺炎鏈球菌16株（4.4%）。格蘭陰性菌株342株，占93.40%，其中肺炎克雷伯菌111株（30.30%），銅綠假單胞菌121株（33.1%），鮑曼不動(dòng)桿菌36株（9.8%），大腸埃希菌48株（13.1%），陰溝腸桿菌16株（4.4%），卡他莫拉菌5株（1.4%）。具體病原菌分布見表1。

表1 痰培養(yǎng)病原菌構(gòu)成比（%）

2.2 格蘭陽性菌耐藥情況

革蘭氏陽性菌僅有24株，為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌。藥敏結(jié)果顯示均對(duì)青霉素、紅霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、克林霉素、左氧氟沙星有不同程度的耐藥。金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素耐藥率為100%，對(duì)慶大霉素、紅霉素耐藥率最高，均分別高達(dá)（75.0%）。肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素、克林霉素及復(fù)方新諾明、青霉素有很好的耐藥率，分別達(dá)（75.0%、62.5%、50.0%、50.0%）。但革蘭氏陽性菌檢出率低，例數(shù)較少，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體耐藥情況見表2。

表2 革蘭氏陽性菌耐藥情況 [n（%）]

2.3 格蘭陰性菌耐藥情況

革蘭氏陰性菌株342株，主要為肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌，所占比例分別高達(dá)（30.33%、33.10%、9.84%、13.11%），卡他莫拉菌、奇異變形菌及陰溝腸桿菌所占比例少。藥敏顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)頭孢唑林、復(fù)方新諾明中度耐藥，對(duì)哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林高度耐藥；銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南、頭孢曲松、環(huán)丙沙星、帕拉西林他唑巴坦中度耐藥，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨基糖苷類、喹諾酮類、頭孢菌素類抗 菌藥物均有不同程度的耐藥，對(duì)碳青霉烯類較敏感 。培養(yǎng)出的大腸埃希菌耐藥形式嚴(yán)峻，對(duì)各類抗菌素均有不同程度的耐藥，具體耐藥情況見表3。

表3 革蘭氏陰性菌耐藥情況 [n（%）]

3.討論

慢性阻塞性肺疾病是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病、多發(fā)病，其并發(fā)癥多、病死率高，且發(fā)病率逐年升高。世界衛(wèi)生組織預(yù)測(cè)，2020年慢阻肺將從全球疾病死亡原因的第6位上升至第3位。而慢阻肺急性加重是導(dǎo)致患者肺功能下降、病情惡化甚至死亡的首要原因[4]。慢阻肺急性加重期是指疾病過程中患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣喘加重，可伴發(fā)熱。呼吸道的病菌感染是導(dǎo)致AECOPD發(fā)生、發(fā)展的主要因素之一。Daubin等[5]研究發(fā)現(xiàn)，超過62.7%的慢阻肺急性加重為細(xì)菌感染引起。慢阻肺起病較為緩慢，病程長(zhǎng)，多數(shù)患者病情常年反復(fù)且日益加重，目前臨床慢阻肺急性加重患者幾乎全部使用抗生素，致使抗生素濫用、耐藥菌株增加[6]。本研究收集、總結(jié)了我院呼吸內(nèi)科慢阻肺急性加重期患者痰培養(yǎng)病原菌的分布及耐藥情況，為臨床合理經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物提供依據(jù)。

共收集格蘭陽性菌株22株，為金黃色葡萄糖球菌及肺炎鏈球菌，它們對(duì)青霉素均高度耐藥，對(duì)紅霉素、四環(huán)素、復(fù)方新諾明、克林霉素、左氧氟沙星有不同程度的耐藥，這與王敏等研究是一致的[7]。紅霉素曾被認(rèn)為對(duì)革蘭陽性球菌有良好的效果，也是青霉素過敏者的首選替代藥物，但我院痰培養(yǎng)標(biāo)本顯示其耐藥率較高，在本地區(qū)紅霉素應(yīng)避免作為革蘭陽性菌的經(jīng)驗(yàn)治療。這兩種菌株對(duì)厄他培南及萬古霉素均敏感。但我院痰培養(yǎng)結(jié)果顯示格蘭陽性菌株例數(shù)偏少，占比低，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因可能是慢阻肺患者免疫力低下、病情反復(fù)，易合并格蘭陰性菌感染。其次合格的送檢標(biāo)本和培養(yǎng)技術(shù)的不完善也可能是格蘭陽性菌株偏少的原因。

共收集格蘭陰性菌株342株，占總菌株數(shù)的93.44%，以肺炎克雷伯菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌以及大腸埃希菌最為常見，藥敏結(jié)果顯示這四種菌群均對(duì)頭孢唑林、氨芐西林均高度耐藥，這與孫云暉等的研究一致[8]，對(duì)三代頭孢、喹諾酮類也均有不同程度的耐藥。肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林他唑巴坦的耐藥率高達(dá)54.95%，與國(guó)內(nèi)其他研究有所差異，可能與本院抗菌素使用分布存在一定關(guān)系。銅綠假單胞菌是慢阻肺急性加重患者致病菌中最常見的病原菌，在本研究中收集例數(shù)占比最多，藥敏顯示對(duì)三代頭孢耐藥率比較高，其除對(duì)頭孢曲松、頭孢噻肟的敏感性低于15%。對(duì)氨基糖苷類及碳青霉烯類抗菌素較為敏感，對(duì)大多數(shù)其他抗菌藥敏感性均在85%以上，與2014年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果相似[9]。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗生素的耐藥率均在20%以上，這與鄒瑩等研究相同[10]，對(duì)碳青霉烯類抗菌素敏感，這與滕鴻的研究有所差異[11]。大腸埃希菌的耐藥形勢(shì)最為嚴(yán)峻，除對(duì)氨基糖苷類及碳青霉烯類較為敏感外，對(duì)其他常用抗菌素的耐藥率都在30%以上，對(duì)氨曲南、復(fù)方新諾明、頭孢唑林、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林的耐藥率更是高達(dá)50%以上。我院痰培養(yǎng)中格蘭陰性菌所占比例較國(guó)內(nèi)王晶等及夏慧等的研究略有差異，其原因可能是AECOPD患者痰標(biāo)本病原體的構(gòu)成隨著地域的變化而存在一定差異，其次地域氣候差異、生活習(xí)慣不同，醫(yī)療條件的差異，臨床醫(yī)師對(duì)抗生素指征的把握也會(huì)導(dǎo)致病原菌差異[12、13]。由于抗菌素的不合理應(yīng)用及慢阻肺患者本身的生理狀況，導(dǎo)致真菌感染一種常見感染類型，有國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道真菌感染占慢阻肺患者總感染比重的9.7%[14]，但本院痰培養(yǎng)標(biāo)本未收集到真菌培養(yǎng)陽性的病例，可能與我院真菌培養(yǎng)技術(shù)的不成熟有關(guān)。

綜上所述，近幾年我院痰培養(yǎng)結(jié)果顯示，慢阻肺患者肺部感染主要病原菌為格蘭陰性菌，肺炎克雷伯、銅綠假單胞菌為占絕大部分，其次為鮑曼不動(dòng)桿菌及大腸埃希菌，格蘭陰性菌總體耐藥率高，以大腸癌菌的耐藥形勢(shì)最為嚴(yán)峻。革蘭陽性菌檢出率低，缺乏統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。針對(duì)我院真菌培養(yǎng)的不足，應(yīng)提高真菌培養(yǎng)技術(shù)。對(duì)于慢阻肺病人，應(yīng)積極完善痰培養(yǎng)檢查，根據(jù)藥敏結(jié)果避免選擇耐藥率高的抗菌素，對(duì)提高病人治療效果、降低耐藥率的發(fā)生有重要意義。