高軍寧 牟慧穎

（青島大學(xué)附屬威海市立第二醫(yī)院 <威海市婦幼保健院> 青島 威海 264200）

隨著麻醉醫(yī)學(xué)和圍生醫(yī)學(xué)的發(fā)展，硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient contrlled epidural analgesia，PCEA）在分娩鎮(zhèn)痛中受到了廣泛關(guān)注，其對產(chǎn)婦的活動能力不產(chǎn)生影響，被稱為可行走式無痛分娩[1]，分娩屬于一個復(fù)雜特殊的自然生物學(xué)過程，除了會給人帶來產(chǎn)子的喜悅外，還會給產(chǎn)婦帶來巨大的痛苦，導(dǎo)致其出現(xiàn)不安，緊張，恐慌和焦慮等不良情緒，進(jìn)而出現(xiàn)不同程度的生理應(yīng)激反應(yīng)，增加了分娩的風(fēng)險[2-3]，為了降低產(chǎn)婦的疼痛，提高產(chǎn)婦分娩過程的舒適度，我院自2016年11月開始開展了羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼硬膜外分娩鎮(zhèn)痛，取得了很好的效果，現(xiàn)在分析報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2017年6月—2018年5月在我院分娩的200名產(chǎn)婦，年齡在23～30歲的初產(chǎn)婦，平均年齡在26歲，所有產(chǎn)婦都是頭位，單胎且足月的初產(chǎn)婦，無陰道分娩禁忌癥和頭盆不稱等產(chǎn)科并發(fā)癥，且無硬膜外麻醉禁忌癥，采用隨機的方式將產(chǎn)婦分為無痛分娩組和常規(guī)分娩組，兩組產(chǎn)婦均為110例，兩組產(chǎn)婦的年齡和體重等一般資料，均無統(tǒng)計學(xué)差異，均無妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病等各項產(chǎn)科合并癥。

1.2 方法

1.2.1 無痛分娩組 選擇無痛分娩的方式，在產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程活躍期（宮口開大2～3cm）時，產(chǎn)婦自愿接受無痛分娩，無硬膜外麻醉禁忌癥，并且簽訂無痛分娩協(xié)議書，符合醫(yī)院倫理委員會相關(guān)規(guī)定，方法：產(chǎn)婦取左側(cè)屈膝臥位，麻醉醫(yī)師常規(guī)采取L2～3椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺操作，穿刺成功后向頭側(cè)置管，回抽無血液或者腦脊液流出，固定硬膜外導(dǎo)管，首先注入試驗劑量1%利多卡因5ml，五分鐘后患者無不良反應(yīng)，將50ug舒芬太尼和0.1%的羅哌卡因100ml混合液加入鎮(zhèn)痛泵，鎮(zhèn)痛泵設(shè)置速度為8ml/h，追加劑量為6ml/次，每小時限定追加次數(shù)為兩次，直到宮口開全，并嚴(yán)密監(jiān)測產(chǎn)程中產(chǎn)婦的血壓，心率，血氧飽和度，仔觀察胎心，宮縮，產(chǎn)程進(jìn)展情況及新生兒Apgar評分。

1.2.2 常規(guī)分娩組 該組在產(chǎn)婦的生產(chǎn)過程不采取任何分娩鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式的干預(yù)，認(rèn)真記錄產(chǎn)婦在分娩過程中的血壓，心率，血氧飽和度以及胎心，宮縮，產(chǎn)程進(jìn)展情況和新生兒Apgar評分。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程，第二產(chǎn)程和第三產(chǎn)程的時長（不含中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)）

1.3.2 鎮(zhèn)痛分級，按照世界衛(wèi)生組織制定的疼痛分級法[4]：產(chǎn)婦無疼痛感，表情正常，僅僅稍有不適感屬于0級，自覺輕微疼痛，但是能夠耐受，未出現(xiàn)痛苦表情的產(chǎn)婦為Ⅰ級，產(chǎn)婦有明顯疼痛感覺，具有痛苦表情，但能夠耐受的為Ⅱ級，產(chǎn)婦有強烈的疼痛感，表情非常痛苦，無法耐受，喊叫，嘔吐等情況為Ⅲ級。

1.3.3 比較兩組產(chǎn)婦最終分娩情況，包括順產(chǎn)，產(chǎn)鉗助產(chǎn)，剖宮產(chǎn)。

1.3.4 觀察兩組胎兒窘迫及出生后1～10分鐘Apgar評分變化[5]，觀察產(chǎn)婦產(chǎn)后出血情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組之間比較采用t檢驗，當(dāng)P＜0.05時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 產(chǎn)程和鎮(zhèn)痛效果

無痛分娩組第一產(chǎn)程較常規(guī)分娩組明顯縮短，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，第二和第三產(chǎn)程時長兩組之間無明顯差異，P＞0.05，無統(tǒng)計學(xué)意義，詳見表1，表2。

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間 （±s，h）

表1 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)程時間 （±s，h）

組別 n 產(chǎn)程時間第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程無痛分娩組 100 3.86±1.51 0.67±0.16 0.16±0.03常規(guī)分娩組 100 7.96±2.19 0.72±0.13 0.19±0.03 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較（±s，分）

表2 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果比較（±s，分）

組別 n VAS評分第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程 第三產(chǎn)程無痛分娩組 100 2.3±0.8 2.9±1.1 0.7±0.3常規(guī)分娩組 100 7.0±1.9 9.6±2.9 7.3±1.9 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 無痛分娩組及常規(guī)分娩組的產(chǎn)婦產(chǎn)后3小時出血情況及新生兒Apgar評分及剖宮產(chǎn)比率，詳見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)比率和產(chǎn)后3h出血情況及新生兒Apgar評分

無痛分娩組剖宮產(chǎn)比率明顯低于常規(guī)分娩組，P＜0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組產(chǎn)婦術(shù)后出血量及新生兒Apgar評分無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.討論

分娩疼痛是生理性疼痛，與其他病理性疼痛有區(qū)別的，在臨床上，疼痛程度僅次于燒灼疼痛，居第二位。其疼痛來源主要是：第一產(chǎn)程疼痛是因為子宮收縮缺血，導(dǎo)致組胺，5-羥色胺及緩激肽的釋放，同時宮頸的延長可刺激感受器，引起腰部神經(jīng)T10-12及L1節(jié)段反射，第二產(chǎn)程會陰部位的牽拉會引起會陰神經(jīng)的刺激，引起S2-4節(jié)段神經(jīng)支配區(qū)域疼痛，總之，分娩疼痛來源于子宮收縮。宮頸及子宮下段的擴張，反射性肛提肌收縮，肛提肌會陰拉長及陰道擴張。對產(chǎn)婦及胎兒會產(chǎn)生一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)，引發(fā)母兒一系列的病理變化：基礎(chǔ)代謝率升高，心動過速，血壓升高，兒茶酚胺上升，代謝性酸中毒加劇以及心理影響。[4]

嚴(yán)重者會因疼痛過度換氣，導(dǎo)致呼吸性堿中毒，降低母體的血紅蛋白的釋放量，最終對胎盤供氧產(chǎn)生影響[5]因此，在產(chǎn)婦分娩的各產(chǎn)程有效控制分娩疼痛對產(chǎn)婦及新生兒意義重大。本研究中無痛分娩組采用小劑量舒芬太尼復(fù)合低濃度的羅哌卡因，采用鎮(zhèn)痛泵通過硬膜外導(dǎo)管持續(xù)給藥，達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛方式，良好的鎮(zhèn)痛使產(chǎn)婦在第一產(chǎn)程得到良好的休息，保存了體力，同時麻醉藥的對子宮平滑肌的松弛作用，也加速了宮口的擴張，明顯的縮短了產(chǎn)程。很多產(chǎn)婦為了不遭受分娩之痛，而選擇剖宮產(chǎn)，因而社會因素也就是無指征剖宮產(chǎn)率大大增加，無痛分娩的推廣應(yīng)用使得無指征剖宮產(chǎn)率大大降低。

綜上所述，無痛分娩有效的減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛，降低了剖宮產(chǎn)率，提高了自然分娩率，即使需要剖宮產(chǎn)，也不需要再次硬膜外置管，可直接硬膜外用藥行剖宮產(chǎn)手術(shù)。