靳峰妮

（山西省運(yùn)城市中心醫(yī)院臨床營養(yǎng)科 山西 運(yùn)城 044000）

重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急危重癥，致殘、致死率極高[1]，在應(yīng)激及外傷等因素的影響下，機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，且患者存在較長時間的意識障礙，不能自主進(jìn)食，易發(fā)生營養(yǎng)不良；嚴(yán)重者引起下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)軸中樞神經(jīng)的功能紊亂，導(dǎo)致腸粘膜缺血，易出現(xiàn)腸粘膜屏障功能障礙；同時在治療過程中因機(jī)體免疫力低下，易引起局部或全身感染，長時間廣譜抗生素的應(yīng)用，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，腸道菌群易位，發(fā)生腸源性感染，甚至膿毒血癥。因此，規(guī)范合理的腸內(nèi)營養(yǎng)是重型顱腦損傷患者整體治療中的重要一環(huán)，早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，并得到廣大醫(yī)務(wù)工作者的認(rèn)可。在給機(jī)體提供熱量，恢復(fù)氮平衡的同時，如何有效的改善患者的腸道微生態(tài)，保護(hù)腸粘膜屏障功能，已經(jīng)成為近年來研究的熱點(diǎn)。本研究探討組件式非藥物營養(yǎng)素益生菌、谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)對重型顱腦患者的腸粘膜屏障功能、腸道微生態(tài)的影響，為重癥患者的個體化營養(yǎng)治療提供參考。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院神經(jīng)外科2018年1月—10月收治的80例重型顱腦損傷患者為研究對象，其中男性53例，女性27例，年齡18-70歲，按照入組順序采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組，對照組40例，男26例，女14例，平均年齡（54.6±16.3）歲；觀察組40例，男27例，女13例，平均年齡（53.5±17.7）歲。兩組患者年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）年齡18～70歲；

（2）臨床頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為重型顱腦損傷，且為閉合性；

（3）格拉斯哥（GCS）評分≤8分；

（4）NRS2002評分≥3分，有營養(yǎng)風(fēng)險；

（5）血流動力學(xué)穩(wěn)定；

（6）胃腸道功能允許，無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥；

（7）無嚴(yán)重腹瀉及其他消化道疾??；

排除標(biāo)準(zhǔn)：

（1）并發(fā)嚴(yán)重心、肺、腹等重要臟器損傷；

（2）并發(fā)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；

（3）腫瘤晚期、嚴(yán)重免疫力低下者；

（4）不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)治療者；

1.3 方法

所有患者均給予重癥監(jiān)護(hù)，防治腦水腫，降低顱內(nèi)壓，止血、抗感染等對癥支持治療，必要時給予外科手術(shù)；

營養(yǎng)評估后盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)治療，在傷后24～48小時內(nèi)留置鼻胃管，鼻飼我科配置的短肽型全營養(yǎng)素，首日給予全營養(yǎng)素80g+溫水，配置總液量600ml，能量密度：0.5，營養(yǎng)液溫度36～40℃，以30ml/h的速度經(jīng)鼻胃管用復(fù)爾凱營養(yǎng)泵勻速輸注，并輔以加熱器保持營養(yǎng)液恒溫，觀察患者胃腸道耐受情況，如無反流、潴留、腹脹、腹瀉等特殊不適，可逐漸增加營養(yǎng)液濃度及能量密度、輸注速度，直至目標(biāo)量。每日所需熱卡總量按照25～30Kcal/kg計(jì)算，蛋白：1.0～1.5g/kg計(jì)算，3～6日達(dá)到目標(biāo)量，連續(xù)治療14天。

觀察組在營養(yǎng)治療上每日添加組件式非藥物營養(yǎng)素四聯(lián)益生菌(Probiotics)20g+谷氨酰胺（Glutamine，Gln）20g，在配置過程中均勻混合，經(jīng)鼻胃管勻速輸注。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）腸粘膜屏障功能：DAO可以較好的反應(yīng)小腸粘膜的功能和結(jié)構(gòu)的完整性，它的高低可以間接反映腸粘膜上皮細(xì)胞的損傷程度及完整性。所有患者均在營養(yǎng)治療前及治療14天清晨采集外周血5ml送檢，用化學(xué)比色法測定血清中二胺氧化酶（DAO）的水平。

（2）腸道微生態(tài)：收集所有研究對象在營養(yǎng)治療前及治療14天后的新鮮糞便5～8g，用無菌糞便采集管收集，30分鐘內(nèi)送檢，選擇不同菌的培養(yǎng)板，嚴(yán)格按照需氧和厭氧的特點(diǎn)培養(yǎng)細(xì)菌，鑒別菌落，進(jìn)行計(jì)數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均借助SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。計(jì)量資料用（±s）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料及構(gòu)成比的比較采用卡方檢驗(yàn)P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者腸粘膜屏障功能的比較

在營養(yǎng)治療之前所有患者的血清DAO均較正常值增高，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療14天后血清DAO均較治療前下降，但觀察組血清DAO降低的程度較對照組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者血清DAO的比較（±s，U/L）

表1 兩組患者血清DAO的比較（±s，U/L）

組別 例數(shù) DAO 0天 14天研究組 40 30.56±7.21 5.50±2.18對照組 40 30.32±8.09 8.19±2.02 t-0.316 6.420 P-0.751 0.000

2.3 兩組患者腸道微生態(tài)的變化比較

治療前，兩組患者腸道3種細(xì)菌數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后所有患者腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌數(shù)目均較營養(yǎng)治療前增加，但觀察組增加幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組治療后大腸桿菌降低較對照組更多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者腸道微生態(tài)的比較 [（±s），菌落數(shù)/克]

表2 兩組患者腸道微生態(tài)的比較 [（±s），菌落數(shù)/克]

組別 例數(shù)雙歧桿菌 乳酸桿菌 大腸桿菌0天 14天 0天 14天 0天 14天觀察組 40 7.53±0.57 9.62±0.65 4.02±1.26 6.38±1.02 9.37±2.01 5.39±1.11對照組 40 7.89±0.61 8.09±0.31 3.90±1.54 5.46±1.34 9.45±2.12 7.09±1.06 t 0.130 7.353 0.212 7.960 1.061 2.441 P 0.885 0.000 0.823 0.000 0.293 0.019

3.討論

重型顱腦損傷的患者長期處于應(yīng)激狀態(tài)，并發(fā)自主神經(jīng)功能紊亂，且昏迷時間長，加之吞咽障礙，不能自主進(jìn)食，營養(yǎng)不良的風(fēng)險較高[2]。更重要的是由于神經(jīng)內(nèi)分泌的變化導(dǎo)致的一系列病理生理變化，組織水腫，缺血缺氧，血液灌注不足致胃腸道粘膜萎縮，削弱了腸道屏障功能，伴隨而來的是胃潴留、腹瀉、應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率顯著增加，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。如果能有效預(yù)防或減輕這些并發(fā)癥，可明顯改善患者病情及預(yù)后[3]。最新發(fā)布的SCCM/ASPEN重癥患者營養(yǎng)指南也指出重癥患者推薦在24～48小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)[4]，因此，重型顱腦損傷患者在腸道功能允許的情況下，首選腸內(nèi)營養(yǎng)[5]。但是傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑由于某些營養(yǎng)素含量不足或缺乏，改善腸粘膜屏障功能的作用有限，再加上重型顱腦損傷患者的腸道功能差，易出現(xiàn)胃腸道的并發(fā)癥，導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)治療達(dá)不到目標(biāo)量或治療被迫中斷。因此，強(qiáng)化具有特殊藥理作用的組件式非藥物營養(yǎng)素，維護(hù)完整的腸粘膜屏障功能，防治細(xì)菌易位，改善腸道微生態(tài)的營養(yǎng)治療方法應(yīng)運(yùn)而生。

在腸內(nèi)營養(yǎng)配方的選擇上，許多研究也證明，添加特殊營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)對腸道粘膜屏障功能的保護(hù)優(yōu)于普通腸內(nèi)營養(yǎng)[6]，益生菌、谷氨酰胺是目前研究的熱點(diǎn)。以往的許多研究多采用藥物谷氨酰胺及益生菌，本研究采用的西安立邦營養(yǎng)股份有限公司生產(chǎn)的組件式非藥物營養(yǎng)素，益生菌(5g/包)、谷氨酰胺（5g/包），與短肽型全營養(yǎng)素混合均勻后加溫水配置成個體化的腸內(nèi)營養(yǎng)液，經(jīng)鼻胃管緩慢泵注。益生菌的概念最早來源于希臘語“for life”(對生命有益)，是指當(dāng)攝入足量后對宿主健康有益的活性微生物，定植于體內(nèi)，改善宿主的微生態(tài)平衡；腸道微生態(tài)是人體內(nèi)最大最重要的微生態(tài)系統(tǒng)，腸道微生態(tài)的平衡對宿主的健康與營養(yǎng)起著重要作用[7]。營養(yǎng)組件四聯(lián)活菌制劑包括：兩歧雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、乳雙歧桿菌、鼠李糖乳桿菌，四種益生菌復(fù)配，效果優(yōu)于單一菌種，并含有菊粉、低聚果糖等益生元，促進(jìn)腸道益生菌迅速增殖。非應(yīng)激狀態(tài)下，谷氨酰胺是體內(nèi)含量最豐富的游離氨基酸，機(jī)體能夠大量合成，屬于非必需氨基酸，但在應(yīng)激狀態(tài)下則轉(zhuǎn)化為條件必需氨基酸，是小腸粘膜細(xì)胞的唯一能源物質(zhì)，可改善腸粘膜的細(xì)胞代謝，保護(hù)腸粘膜功能[8]；多項(xiàng)研究表明[6，9，10]，強(qiáng)化益生菌的腸內(nèi)營養(yǎng)可促進(jìn)重型顱腦損傷患者的腸道功能恢復(fù)，改善腸道微生態(tài)；添加谷氨酰胺的腸內(nèi)營養(yǎng)亦可以保護(hù)重型顱腦損傷患者的腸粘膜屏障功能，改善患者預(yù)后[6，11]。

本研究采用組件式非藥物營養(yǎng)素四聯(lián)益生菌、谷氨酰胺聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療重型顱腦損傷，有較好的療效。觀察組患者的血清DAO的下降幅度明顯大于對照組（P＜0.05）；腸道微生態(tài)的恢復(fù)情況，觀察組也優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示強(qiáng)化具有藥理作用營養(yǎng)素的腸內(nèi)營養(yǎng)，輔助治療重型顱腦損傷，具有較好的療效。

綜上所述，在應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)輔助治療重型顱腦損傷的過程中，強(qiáng)化益生菌、谷氨酰胺后，患者的腸粘膜屏障功能、腸內(nèi)微生態(tài)可得到明顯的改善，值得推廣。