李會元

（晉城市人民醫(yī)院肛腸外科 山西 晉城 048000）

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤類型，直腸癌位置低，深入盆腔，解剖關(guān)系復(fù)雜，男性直腸癌患者實施全直腸系膜切除術(shù)（TME）后排尿和性功能障礙的發(fā)生風(fēng)險高，術(shù)中盡可能保留盆腔自主神經(jīng)能夠減輕對排尿功能和性功能的不良影響[1]。本研究特對120例男性直腸癌TME術(shù)中是否保留盆腔自主神經(jīng)者術(shù)后排尿和性功能、復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率展開對比，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2018年10月收治的120例實施TME的男性直腸癌患者的資料，其中有68例術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)，記為保留組；剩余52例術(shù)中未保留盆腔自主神經(jīng)，記為未保留組。保留組年齡38～65歲，平均（51.24±5.38）歲；未保留組年齡37～63歲，平均（51.18±5.39）歲。兩組基線資料相近（P＞0.05）。

1.2 方法

保留組：常規(guī)腸道準(zhǔn)備、全麻操作，嚴(yán)格按照TME原則，直視下銳性解剖，將直腸系膜結(jié)構(gòu)整塊切除，在距離腫瘤下緣5cm位置處將之腸系膜切除，若為低位直腸癌，需保證切除遠(yuǎn)端1～3cm。術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)，注意在腸系膜下動脈根部位置游離腸系膜下動脈并結(jié)扎，在腹主動脈分叉處銳性分離腹后壁腹膜，在分叉處結(jié)締組織中解剖上腹下叢，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)；沿腹主動脈前方向下分離，保留骶前神經(jīng)，清掃相應(yīng)淋巴結(jié)；在腹主動脈分叉處下3cm位置處解剖此層面，小心分離神經(jīng)清掃相應(yīng)淋巴結(jié)；進(jìn)入骶前間隙，銳性分離并注意保護(hù)骶2～4發(fā)出的神經(jīng)；分離直腸前方和膀胱間隙時需保護(hù)好前列腺包膜和精囊后方的次級神經(jīng)叢；從骶尾部向上分離時注意切勿剝離骶尾骨膜。

未保留組：TME術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉和術(shù)中操作方法均同保留組，術(shù)中未解剖、未保留盆腔自主神經(jīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）對比術(shù)后排尿功能：于術(shù)后1個月評價，將功能正常（無排尿障礙）、輕度排尿障礙（尿頻且殘余尿量＜50ml）、中度排尿障礙（殘余尿量≥50ml）、重度排尿障礙（需導(dǎo)尿治療）者分別記為0度、1度、2度和3度，其中1度、2度和3度總例數(shù)的構(gòu)成比記為排尿障礙發(fā)生率；

（2）對比術(shù)后勃起及射精功能：于術(shù)后1個月評價，將能夠完全勃起（與術(shù)前無異）、部分勃起（硬度下降）、完全無勃起（勃起功能喪失）者分別記為0度、1度、2度，1度和2度總和的構(gòu)成比記為勃起障礙發(fā)生率；將有射精（精量正常）、少量射精或逆行射精、完全無射精者分別記為0度、1度、2度，1度和2度總和的構(gòu)成比記為射精障礙發(fā)生率；

（3）對比復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率：統(tǒng)計隨訪時間，將復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移者的構(gòu)成比分別記為復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

SPSS24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用“n（%）”表示，以χ2檢驗；等級分布資料以秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)后排尿和性功能對比

保留組術(shù)后排尿功能0度、1度、2度、3度者分別有66例、2例、0例、0例，未保留組分別有41例、5例、3例、2例，分布對比差異顯著（Z=12.865，P=0.000）；保留組術(shù)后勃起功能0度、1度、2度者分別有66例、2例、0例，未保留組分別有43例、6例、3例，分布對比差異顯著（Z=9.785，P=0.003）；保留組術(shù)后射精功能0度、1度、2度者分別有67例、1例、0例，未保留組分別有45例、5例、2例，分布對比差異顯著（Z=8.746，P=0.005）。保留組術(shù)后排尿、勃起和射精功能障礙對比差異均有顯著性（P＜0.05），見表。

表 兩組術(shù)后排尿、勃起和射精功能障礙發(fā)生率對比 [n（%）]

2.2 復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率對比

保留組術(shù)后隨訪時間2～45個月，平均（12.85±2.51）個月，術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率分別為55.88%（38/68）、41.18%（28/68）；未保留組術(shù)后隨訪時間2～47個月，平均（12.90±2.48）個月，術(shù)后復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率分別為53.85%（28/52）、40.38%（21/52）。兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.049，P=0.824；χ2=0.008，P=0.930）。

3.討論

男性直腸癌患者實施TME手術(shù)可及時切除病灶，控制腫瘤轉(zhuǎn)移，提高遠(yuǎn)期生存率。但是TME手術(shù)切除范圍大，且術(shù)中會造成多處神經(jīng)受損，影響患者術(shù)后生理功能。有報道提出[2]，男性直腸癌患者TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)有助于減輕甚或避免對排尿和性功能障礙造成的損傷。關(guān)于此操作的可行性仍需進(jìn)一步探討。

本次研究中，保留組術(shù)后排尿、勃起和射精功能分布明顯優(yōu)于未保留組，前者上述功能障礙發(fā)生率均低于后者，可知男性直腸癌患者在實施TME手術(shù)的過程中解剖和保留盆腔自主神經(jīng)有助于維持其排尿和性功能；在兩組復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率的對比結(jié)果中顯示二者相近，可知TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)并不會顯著增加術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。有研究表明[3]，男性直腸癌TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)者術(shù)后排尿和性功能評價結(jié)果均明顯優(yōu)于未保留盆腔自主神經(jīng)者，與本研究結(jié)果一致，證實保留盆腔自主神經(jīng)的重要性。分析其原因為：男性直腸癌患者TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)有助于維持原有神經(jīng)支配的生理功能，而盆腔自主神經(jīng)若受到損傷，則會對排尿和性功能造成極大的影響[4]。本研究在保留盆腔自主神經(jīng)的同時對周圍淋巴結(jié)徹底清掃，并且保證腫瘤切除范圍，因而在維持原有排尿和性功能的同時并不會顯著增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

綜上，建議在男性直腸癌TME術(shù)中保留盆腔自主神經(jīng)，不僅有助于維持原有的排尿和性功能，且并不會顯著增加術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，應(yīng)用價值較高。