溫麒

（廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院中醫(yī)科 廣西 桂林 541002）

重度顱腦損傷是指由于各種原因造成顱腦組織及結(jié)構(gòu)遭到嚴(yán)重?fù)p傷，昏迷時間大于1小時以上或持續(xù)昏迷，伴生命體征紊亂，一般病情較重，預(yù)后及轉(zhuǎn)歸較差，易引起肺部相關(guān)感染、腸梗阻、消化道出血等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡。[1、2]而重癥腦損傷患者由于長期的臥床、脫水降顱壓治療、營養(yǎng)不良、高齡等多種原因，發(fā)生非腹源性腸梗阻的幾率較高，并且由于胃腸功能衰竭、腸粘膜屏障被破壞，腸內(nèi)菌群失調(diào)，誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，甚至造成多器官功能衰竭，也增加了患者死亡率[3]。所以，通過對其進行及時預(yù)防及治療，能有效降低患者死亡率，改善疾病的預(yù)后。既往臨床實踐中單獨采取西醫(yī)保守治療，收效并不理想。筆者采用自擬中藥通腑導(dǎo)滯湯胃管注入，并配合自擬中藥順氣導(dǎo)滯散貼敷，聯(lián)合西醫(yī)治療重癥顱腦損傷并發(fā)非腹源性腸梗阻，療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年12月—2018年12月在我院收治的70例重型顱腦損傷合并非腹源性腸梗阻患者。隨機分為兩組，分別為治療組及對照組，本試驗經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。其中：治療組35例， 男19例， 女16例 ，年齡 32～75歲， 平均(53.9±11.3)歲；對照組35例，男性20例，女性15例；年齡30～73歲，平均(53.9±12.3)歲。兩組患者在性別、年齡、癥狀表現(xiàn)等方面無統(tǒng)計學(xué)差異，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重型顱腦創(chuàng)傷的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥16歲，有明確的顱腦創(chuàng)傷史，入院時呈昏迷狀態(tài)，Glasgow昏迷量表(GCS)評分≤8分。（2）腸梗阻的診斷符合以下標(biāo)準(zhǔn)：清醒患者出現(xiàn)腹痛腹脹、排氣排便停止癥狀，腹部散在輕壓痛伴腸鳴音減弱或消失；神志不清患者無腹痛腹脹主訴，但查體可見腹部膨隆，腹部張力較大伴腸鳴音減弱或消失，并于出現(xiàn)腸梗阻癥狀與體征后24h內(nèi)經(jīng)立位腹部x線或CT證實。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦創(chuàng)傷前存在顱內(nèi)器質(zhì)性病變；入院時處于鎮(zhèn)靜或麻醉狀態(tài)；既往有腸梗阻慢性和多次反復(fù)急性發(fā)作病史；腹腔手術(shù)、腹部創(chuàng)傷、腹腔臟器出血、腹腔內(nèi)異物或腹部炎癥病史而不能排除粘連性腸梗阻；持續(xù)昏迷，腸梗阻癥狀不緩解，并于入院后20 d內(nèi)死亡。[4]

1.3 治療方法

1.3.1 對照組禁食、留置胃管、持續(xù)胃腸減壓、補液、抗感染、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡、開塞露灌腸等在內(nèi)的西醫(yī)保守治療。

1.3.2 治療組在對照組西醫(yī)治療基礎(chǔ)上胃管注入自擬中藥通腑導(dǎo)滯湯，具體配方及用法、用量如下：生大黃12g、枳實12g、厚樸12g、芒硝10g、檳榔10g、元胡10g、云木香8g、炒萊菔子10g，由本院制劑室煎制每日一劑，每劑水煎取汁100ml×3袋，每次一袋，每日3次，胃管注入；并配合自擬中藥順氣導(dǎo)滯散貼敷于腹部神闕穴。順氣導(dǎo)滯散藥物組成：大黃10g、厚樸10g、木香5g、砂仁5g、元胡10g、陳皮5g。將上述藥物粉碎研成細末后，倒入適量白醋，與藥粉調(diào)和成稠糊狀，取適量中藥糊填充于直徑2cm的穴位貼敷貼凹槽處。貼敷前詢問患者有無相關(guān)過敏史，用75%酒精進行常規(guī)消毒局部皮膚后，將制作好的中藥穴位貼貼敷于神闕穴。成人一般貼敷時間為6～8 h，1次/日。

1.3.3 對照組及治療組均以 1 周作為 1個療程。

1.4 觀察指標(biāo)

兩組經(jīng)治療結(jié)束后觀察患者在腹痛腹脹緩解時間及肛門排氣時間方面的治療效果。

1.5 療效評價及標(biāo)準(zhǔn)[5]

治愈：腹痛腹脹癥狀完全緩解，肛門恢復(fù)正常排氣排便，復(fù)查腹部X線檢查提示正常，腸道功能完全恢復(fù)。有效：腹痛腹脹癥狀明顯緩解，肛門有少量排氣排便，復(fù)查腹部X線檢查提示腸腔內(nèi)的氣液平面較前減少，腸道功能好轉(zhuǎn)。無效：腹痛腹脹癥狀無明顯緩解，甚至出現(xiàn)上述癥狀加重，肛門無排氣排便，復(fù)查腹部X線檢查提示腸腔可見擴張，伴積氣，氣液平面無改善。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，對兩樣本進行正態(tài)性檢驗，發(fā)現(xiàn)對照組腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣時間不服從正態(tài)分布；經(jīng)方差齊性檢驗，兩樣本總體方差齊。宜選用兩獨立樣本的Mann-Whitney U秩和檢驗進行比較，其中患者的腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣時間以P50（P25，P75）表示?；颊咧委熜Ч园俜致剩?）表示，采用秩和檢驗。 當(dāng)P＜0.05時，表示兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義；當(dāng)P＜0.01時，表示兩者的差異具有非常顯著性。

2.結(jié)果

2.1 對比兩組治療后腹痛腹脹的緩解時間及肛門排氣時間

見表1。兩組差異顯著，P＜0.05。

表1 兩組腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣時間比較

2.2 兩組臨床療效比較

見表2。兩組治愈率差異顯著，P＜0.05。

表2 兩組臨床療效比較（%）

3.討論

重癥顱腦損傷后經(jīng)下丘腦．垂體．腎上腺(HPA)軸、腦．腸肽軸、延髓迷走神經(jīng)中樞和細胞因子途徑對胃腸道動力造成影響，出現(xiàn)胃腸功能損害的相關(guān)癥狀，甚至導(dǎo)致腸梗阻[6、7]。腸梗阻引起消化液積聚在腸道內(nèi)，使大量體液、電解質(zhì)丟失，加之梗阻腸腔內(nèi)細菌破壞腸黏膜，使腸道細菌異位和毒素吸收，引發(fā)細菌感染及中毒，嚴(yán)重可致休克，同時也阻礙患者自身營養(yǎng)代謝，從而對患者康復(fù)造成不利影響[8、9]。因此，重型顱腦損傷合并非腹源性腸梗阻患者，通過治療盡快恢復(fù)腸道功能可促進重癥顱腦損傷患者的早期康復(fù)。既往臨床實踐中單獨采取西醫(yī)保守治療，收效不佳。多年來大量研究[10、11]表明，中西醫(yī)結(jié)合對于腸梗阻的治療方面有顯著優(yōu)勢，能明顯改善腹痛腹脹，促進腸道蠕動，增加腸道動力，從而改善及恢復(fù)腸道功能。

腸梗阻屬于中醫(yī)學(xué)“腹痛”、“關(guān)格”、“積聚”、“腸結(jié)”等范疇。若腸道毒邪內(nèi)盛，氣滯血瘀，日久氣血虧虛、運化無力，濕毒瘀血阻于腸道，不通則痛，氣滯則脹，氣逆則嘔，通降失調(diào)，則發(fā)為本病。根據(jù)“六腑以通為用”的原則，臨床上多采用大承氣湯治療腸梗阻，療效肯定[12]。該方有苦寒瀉下、峻下熱結(jié)、理氣通滯、調(diào)節(jié)氣機，恢復(fù)六腑泄而不藏的功能。筆者采用的胃管注入自擬中藥方劑通腑導(dǎo)滯湯，是根據(jù)大承氣湯加減而來。其中，生大黃瀉熱通便、破積滯、蕩滌腸胃，并且具有很好的抗感染效果，能促進腸道蠕動，調(diào)節(jié)免疫、瀉熱毒的作用；芒硝具有瀉下通便、潤燥軟堅的作用，能夠清熱除濕。二者合用能有效地峻下熱結(jié)、消除積滯。厚樸、枳實行氣散結(jié)、消痞導(dǎo)滯，萊菔子具有降氣、消食、除脹之功，云木香、檳榔行氣止痛、調(diào)中導(dǎo)滯，元胡理氣止痛，諸藥合用以達理氣散結(jié)止痛、消痞除滿之效。配合自擬中藥方劑順氣導(dǎo)滯散貼敷于腹部神闕穴，大黃所含的大黃酸類物質(zhì)可有效刺激大腸壁，促進腸管收縮、分泌，以達到瀉下通便功效[13]。厚樸、元胡及木香，具有理氣寬中止痛之功，砂仁以理氣、止嘔為長，陳皮可健脾除濕理氣，二者合用可有效緩解惡心、嘔吐及腹脹等不適癥狀。米醋作為該方引經(jīng)藥，能促進中藥成分經(jīng)皮膚有效吸收。中藥貼敷于神闕穴，能使藥物有效成分充分吸收，從而達到健脾和胃、降逆止嘔、攻積導(dǎo)滯、疏導(dǎo)腸腑氣機之效[14]。研究表明，治療組經(jīng)中醫(yī)內(nèi)服及中藥穴位貼敷治療后，腹痛腹脹緩解時間、肛門排氣時間均明顯短于對照組，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；此外，治療組治療效果優(yōu)于對照組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上，中藥內(nèi)服及中藥貼敷聯(lián)合西醫(yī)保守治療重癥顱腦損傷并發(fā)非腹源性腸梗阻效果顯著，能大大縮短患者的病程，使患者免受手術(shù)風(fēng)險及痛苦，且費用較低，值得臨床應(yīng)用。