彭雨，陳凱，楊沖，楊洪吉,

（1.西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院/四川省人民醫(yī)院 器官移植中心，四川 成都610072）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是治療胰頭部良惡性占位和壺腹部周圍腫瘤經(jīng)典且首選的手術(shù)方式[1-3]。盡管目前PD技術(shù)水平日漸成熟，但胰瘺仍是PD術(shù)后最常見的并發(fā)癥及導(dǎo)致患者死亡的主要原因[4-5]。影響胰瘺的眾多因素中，胰腸吻合方式是影響胰瘺發(fā)生的重要因素，同時也是手術(shù)醫(yī)師唯一可控制的因素。因此，合理的胰腸吻合術(shù)式是降低術(shù)后胰瘺發(fā)生率的重要方法。既往我中心采用傳統(tǒng)胰管空腸端側(cè)黏膜吻合的方法，已能夠較大幅度的降低胰瘺發(fā)生率[6]。近年來，我中心在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行部分改進(jìn)，采用改良胰管空腸端側(cè)黏膜吻合的方法，達(dá)到了胰管空腸吻合口緊密而均勻?qū)?、無張力吻合、減少對吻合口周圍組織的副損傷的效果，并在原基礎(chǔ)上明顯降低胰瘺發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我中心自2016年1月—2018年11月行PD術(shù)80例患者的臨床資料，其中39例行改良胰管空腸端側(cè)黏膜吻合（改良組），41例行傳統(tǒng)胰管空腸端側(cè)黏膜吻合組（傳統(tǒng)組）。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前有黃疸、腹痛、消瘦、食欲減退及乏力等癥狀的患者，可適當(dāng)予以保肝、減黃及靜脈營養(yǎng)支持等對癥治療改善患者一般情況。

1.2.2 手術(shù)方式所有患者均行開腹胰十二指腸切除術(shù)，沿胃竇部離斷胃，距Treitz韌帶約10 cm離斷空腸，從腸系膜上靜脈前面沿胰腺頸部楔形離斷胰腺，完整切除包塊。胰腺斷面電凝或縫合止血，暴露胰管。分別用以下兩種胰腸吻合方式行胰管空腸吻合。改良胰管空腸端側(cè)黏膜吻合術(shù)：⑴ 距空腸殘端約4～6 cm的對系膜緣空腸用空針開一小口，口徑與胰管相符；根據(jù)胰腺殘端大小，3-0 Prolene線貫穿U型交叉縫合胰腺與空腸漿肌層3～4針，暫不收緊打結(jié)，留置備用（圖1A）；⑵ 胰管與開口空腸全層上下側(cè)以5-0 Prolene線各縫合1針，上側(cè)打結(jié)，下側(cè)暫不打結(jié)（圖1B）；⑶ 上側(cè)5-0 Prolene線連續(xù)縫合胰管后壁與開口空腸后壁全層，收緊與下側(cè)已打結(jié)5-0 Prolene線打結(jié)，選擇口徑適合胰管的支撐管（兩端分別用剪刀剪2～3個大小及位置適合的側(cè)孔），支撐管一端置入胰管內(nèi)，一端置入空腸內(nèi)5～10 cm（圖1C）；⑷ 沿用上下側(cè)5-0 Prolene線分別連續(xù)縫合胰管前壁與開口空腸前壁全層至中點，收緊打結(jié)（圖1D）；⑸ 沿用3-0 Prolene線縫合空腸漿肌層，收緊打結(jié)（圖1E）。傳統(tǒng)胰管空腸端側(cè)黏膜吻合術(shù)：⑴ 找到胰管，胰管上下側(cè)各用5-0 Prolene線縫合作為標(biāo)記（圖2A）；⑵ 距胰腺切緣大約2 cm的位置，3-0 Prolene線間斷縫合胰腺背側(cè)組織與空腸漿肌層；在合適位置腸管管壁的黏膜層打開一個與胰管口徑相符的小口，5-0 Prolene線間斷縫合空腸黏膜后壁與胰管后壁，置入合適的支撐管（含側(cè)孔）；同理間斷縫合空腸黏膜前壁與胰管前壁（圖2B）；⑶ 3-0 Prolene線間斷縫合空腸漿肌層與胰腺背膜（圖2C）。

圖1 改良胰管空腸端側(cè)黏膜吻合示意圖 A：貫穿U型交叉縫合胰腺與空腸漿肌層；B：縫合胰管與開口空腸全層上下側(cè)；C：連續(xù)縫合胰管后壁與開口空腸后壁全層；D：置入支撐管，連續(xù)縫合胰管前壁與開口空腸前壁全層；E：縫合空腸漿肌層Figure1 Modified pancreatic duct-to-jejunal mucosa end-to-side anastomosis A: U type run-through cross-stitching between the pancreas and jejunal seromuscular layer; B: Suturing the pancreatic duct and the upper and lower side of the whole layer of the open jejunum; C: Continuous suture of the posterior wall of the pancreatic duct and the posterior wall of the open jejunum; D: Placement of support tubes,and continuous suture of the anterior wall of the pancreatic duct and the anterior wall of open jejunum; E: Suture of the seromuscular layer of the jejunum

圖2 傳統(tǒng)胰管空腸端側(cè)黏膜吻合示意圖 A：縫合胰管上下側(cè)作為標(biāo)記；B：間斷縫合胰腺背側(cè)組織與空腸漿肌層，置入支撐管，間斷縫合空腸黏膜與胰管；C：間斷縫合胰腺腹側(cè)組織與空腸漿肌層Figure2 Traditional pancreatic duct-to-jejunal mucosa end-to-side anastomosis A：Suturing the upper and lower side of the pancreatic duct as a marker; B：Intermittent suture of pancreatic dorsal tissue and the seromuscular layer of the jejunum,placement of support tubes,intermittent suture of jejunum mucosa and pancreatic duct; C: Intermittent suture of pancreatic ventral tissue and he seromuscular layer of the jejunum

1.2.3 術(shù)后治療所有患者術(shù)后均予以抗感染、生長抑素抑制胰液分泌（思他寧3 mg，1次/12 h，泵入）、抑制胃酸分泌、保肝、止血及營養(yǎng)支持等綜合治療，同時術(shù)后第3、5、7天檢測腹腔引流液中淀粉酶含量以判斷是否有胰瘺，待患者腹腔引流液淀粉酶及血清淀粉酶正常后停用生長抑素。患者術(shù)后管理均采用快速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）原則，早期下地活動，適時拔出胃管，給予腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時間、胰腸吻合時間，術(shù)后胰瘺及其他并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 胰瘺標(biāo)準(zhǔn)

參照國際胰瘺研究組（International Study Group of Pancreatic Fistula，ISGPF）2016年胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：⑴ 術(shù)后腹腔引流液中淀粉酶濃度大于血清淀粉酶濃度3倍且持續(xù)3 d以上，并且與臨床治療預(yù)后相關(guān)；⑵ 下列情況中出現(xiàn)1項及以上者：進(jìn)行性腹痛、腹脹等腹膜刺激征癥狀，體溫＞38.5℃，白細(xì)胞＞15×109/L，B超或CT等輔查證實胰瘺。

1.5 胰瘺分級[8]

⑴ 生化漏：引流液中淀粉酶含量大于血清淀粉酶含量正常上限值的3倍；⑵ B級胰瘺：持續(xù)引流大于3周，臨床相關(guān)的胰瘺治療措施改變，經(jīng)皮或內(nèi)鏡下穿刺引流，相關(guān)造影介入治療出血，尚未器官功能衰竭的感染征象；⑶ C級胰瘺：二次手術(shù)，器官功能衰竭，死亡。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

所獲取數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料比較采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況比較

兩組患者性別、年齡、術(shù)前相關(guān)檢查指標(biāo)及病理類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般情況資料Table1 General information of the two groups of patients

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者手術(shù)時間、胰腸吻合時間，腹腔內(nèi)出血、淋巴漏、胃排空障礙等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。改良組術(shù)后胰瘺2例（5.12%），傳統(tǒng)組術(shù)后胰瘺10例（24.4%），改良的吻合術(shù)式較傳統(tǒng)的吻合術(shù)式胰瘺總發(fā)生率明顯減少（P＜0.05），其中，改良組與傳統(tǒng)組生化漏發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），改良的吻合術(shù)式較傳統(tǒng)的吻合術(shù)式B/C級胰瘺發(fā)生率明顯減少（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥比較Table2 Comparison of surgical indexes and postoperative complications between two groups of patients

3 討 論

雖然PD術(shù)是治療胰頭和壺腹部周圍良惡性腫瘤的臨床常用術(shù)式，但該手術(shù)難度大、風(fēng)險高，故術(shù)后并發(fā)癥率和病死率較高；胰十二指腸切除術(shù)的并發(fā)癥包括胰瘺、膽瘺、出血、胃排空障礙、淋巴漏等，其中胰瘺是胰十二指腸切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，可引起致命的出血及腹腔感染等；相關(guān)文獻(xiàn)報道，PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率為2%～46%[9-10]，病死率達(dá)20%～40%[11]，是影響PD術(shù)后死亡的獨立因素。盡管國內(nèi)外學(xué)者通過改進(jìn)胰腸吻合的方式、使用抑制胰液分泌制劑、胰管內(nèi)放置支撐管、使用生物膠、胰管外引流等措施，但PD術(shù)后胰瘺的發(fā)生率和病死率仍舊居高不下[12]。

影響胰瘺發(fā)生的因素可能與下列有關(guān)：患者的自身因素（性別、年齡、營養(yǎng)狀況、膽紅素、合并糖尿病、心血管疾病等基礎(chǔ)疾?。?、胰腺因素（胰腺質(zhì)地、胰管直徑、胰腺功能）、術(shù)中因素（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、胰腸吻合方式、胰腺斷端處理、消化道重建方式）及圍手術(shù)期的處理[13-18]；術(shù)后胰腸吻合口的裂開、針眼胰液外滲及胰腺斷面液體的滲漏[19]；此外，醫(yī)學(xué)中心水平和術(shù)中個人經(jīng)驗技術(shù)是非常重要的因素[20]。

相關(guān)研究[21-23]表明，胰腸吻合的方式是PD術(shù)后胰瘺發(fā)生最為密切相關(guān)的因素。到目前為止，相關(guān)文獻(xiàn)報道過的胰腸吻合方式多達(dá)80余種[24]，臨床上常用的胰腸吻合方式：胰管空腸端側(cè)黏膜吻合法、捆綁式胰腸吻合法、套入式胰腸吻合法等[25]，這些手術(shù)方法優(yōu)劣不一，但沒有任何一種吻合方式能完全避免胰瘺的發(fā)生[26]；因此，術(shù)中應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇最適宜的胰腸吻合方式，盡可能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[27]。近年來，大多數(shù)的臨床醫(yī)生采用胰管空腸端側(cè)黏膜吻合術(shù)[6]，主要是由于操作簡便、易于掌握、保證了消化道的連續(xù)性和胰腺的外分泌功能、吻合不受胰腺斷端及空腸腸腔大小的影響、胰腺殘端被空腸漿膜層對合覆蓋、吻合口愈合快、胰瘺及其他并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢，逐漸成為開腹乃至腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的常用吻合方式。

既往我中心采用傳統(tǒng)胰管空腸端側(cè)黏膜吻合的方式，具有吻合簡單、愈合快、保證胰腺外分泌功能，術(shù)后胰瘺發(fā)生率低等優(yōu)勢，但由于傳統(tǒng)吻合方式是間斷縫合，縫合針數(shù)多，線結(jié)多，不便于開腹及腹腔鏡下胰管空腸吻合；同時間斷縫合容易牽拉、撕扯胰管致胰管裂開引起胰瘺；此外，采用胰腺斷端與空腸的包埋，可能導(dǎo)致吻合口擠壓不均導(dǎo)致胰瘺及出血；本研究中，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)胰管空腸端側(cè)黏膜吻合的方式，術(shù)后胰瘺及其他并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，鑒于此，我中心在傳統(tǒng)胰腸吻合方式的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)，在改良組中采用改良胰管空腸端側(cè)黏膜吻合-胰管空腸全層連續(xù)縫合、胰腺斷端與空腸漿肌層U型縫合的方式。

相比于傳統(tǒng)吻合方式，改良胰管空腸端側(cè)黏膜吻合術(shù)式具有以下優(yōu)勢：⑴ 貫穿式U型縫合，使空腸與胰腺斷端均勻、緊密貼合，同時使胰腺殘端被空腸緊緊包埋，盡可能的降低了兩者之間的間隙，加快了吻合口的愈合，相比于傳統(tǒng)法更能起到壓迫止血及減少胰瘺發(fā)生的作用；打結(jié)時可在一定程度上壓閉胰腺斷端的細(xì)小血管和胰管，減少了斷面出血和胰瘺的機(jī)會，同時避免了因牽扯、撕裂胰腺實質(zhì)及被膜而導(dǎo)致的出血和胰瘺的風(fēng)險；⑵ 連續(xù)縫合，減少縫合針數(shù)和對胰腺斷端組織進(jìn)出針，減少了潛在的胰瘺、出血、針眼胰液外滲的風(fēng)險，同時也減少了對胰腺周圍組織的副損傷；⑶ 胰管與空腸全層縫合，使吻合口受力更加均勻和牢固，愈合更快，吻合口瘺和裂開的可能性更小；⑷ 放置并固定引流管，保證胰液引流通暢，避免了引流管從主胰管滑入空腸，使胰液引流不暢致胰管內(nèi)壓力過高，胰液自吻合口滲出引起胰瘺和出血的風(fēng)險[28-29]。雖然改良吻合術(shù)式較傳統(tǒng)術(shù)式略顯復(fù)雜，吻合時間稍長，但本組數(shù)據(jù)比較兩組患者的胰腸吻合時間無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），且改良術(shù)式能更好的貼合胰腸吻合口，降低胰瘺幾率。

綜上所述，改良胰管空腸端側(cè)黏膜吻合術(shù)相比于傳統(tǒng)胰腸吻合術(shù)能明顯降低胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率，在臨床上有一定的應(yīng)用價值和推廣意義，其臨床效果仍需更大的樣本量來進(jìn)一步證實。

志謝：感謝四川寶石花醫(yī)院趙鐵軍醫(yī)師為本文手繪插圖。