劉云飛，尚明銘，羅東，朱紅偉 ，李宜雄，余梟

（1.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院 肝膽胰外科II，湖南 長(zhǎng)沙 410013；2.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 普通外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是胰腺的急性炎癥反應(yīng)，分輕癥（MAP）、中重癥（MSAP）和重癥（SAP），其中SAP約為AP的15%～20%[1-3]。MAP為自限性疾病且預(yù)后良好，M S A P和S A P患者多可發(fā)展為胰腺壞死，病死率高達(dá)15%～30%[4]。胰腺壞死形成與AP疾病嚴(yán)重程度直接相關(guān)，壞死繼發(fā)感染是導(dǎo)致AP患者死亡的主要原因。當(dāng)并發(fā)感染性胰腺壞死（infected pancreatic necrosis，IPN）時(shí)病死率可達(dá)50%～100%[5-6]。而IPN死通常在AP患者發(fā)病后第2～4周出現(xiàn)，也是導(dǎo)致患者死亡的第2個(gè)高峰期，如果不對(duì)其進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)和治療，病死率幾乎可達(dá)100%[7]。由此可見，胰腺壞死和感染的正確及時(shí)處理，對(duì)患者的預(yù)后具有顯著的影響。對(duì)于IPN，傳統(tǒng)的治療手段通常直接行開腹清創(chuàng)引流進(jìn)行治療，近些年來，隨著“微創(chuàng)”、“損失控制”等治療理念的更新轉(zhuǎn)變，IPN的微創(chuàng)治療取得了較快進(jìn)展，包括超聲內(nèi)鏡（endoscopic ultrasound，EUS）引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)、CT引導(dǎo)下置管引流、經(jīng)腹膜后腎鏡清創(chuàng)引流和經(jīng)腹腔鏡清創(chuàng)等方式均可降低開腹手術(shù)的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率[8-10]。EUS引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)是目前國內(nèi)外有關(guān)治療IPN的最新微創(chuàng)技術(shù)。有報(bào)道[11]稱，EUS引導(dǎo)下對(duì)IPN穿刺引流的成功率可高達(dá)93%，而且具有療效顯著、低復(fù)發(fā)率等特點(diǎn)，甚至在某些情況下可以替代外科手術(shù)治療。但是，也有學(xué)者[12]認(rèn)為EUS引導(dǎo)下穿刺引流治療較大的IPN的療效有限，擔(dān)心因穿刺引流不徹底而錯(cuò)過了外科手術(shù)的最佳時(shí)間。如何選擇病例、何時(shí)進(jìn)行病灶引流，目前仍在積極研究當(dāng)中。近幾年，我院積極開展了EUS治療技術(shù)，對(duì)部分AP并IPN的患者在EUS引導(dǎo)下行穿刺引流取得了良好的效果。本回顧性研究對(duì)EUS引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)在治療IPN的臨床療效及安全性方面進(jìn)行探討總結(jié)，旨在為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2013年1月—2018年12月于中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院肝膽胰外科行EUS引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)的AP并IPN患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡為20～80歲。⑵ 根據(jù)2014年急性胰腺炎診治指南[13]，符合其診斷標(biāo)準(zhǔn)，具備相關(guān)的臨床表現(xiàn)和生化改變，并伴有局部并發(fā)癥（急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫合并感染、包裹性壞死等）。⑶ 發(fā)病時(shí)間＞4周，IPN所形成的腫塊橫向直徑＞4 cm；且內(nèi)鏡能夠到達(dá)壞死灶。⑷ 腹部增強(qiáng)CT檢查提示胰腺組織壞死伴炎癥改變，實(shí)質(zhì)增強(qiáng)后無強(qiáng)化，胰腺壞死組織區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)氣泡征；經(jīng)穿刺壞死病灶后留取標(biāo)本送檢行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)或病原體涂片分析，檢驗(yàn)結(jié)果提示細(xì)菌或真菌感染。⑸ 患者的癥狀和體征發(fā)生明顯改變或加劇、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)顯著異常，如：持續(xù)性高熱、呼吸急促、持續(xù)性心動(dòng)過速、出現(xiàn)胃腸道壓迫癥狀、腹痛加劇、腸麻痹和腰背部疼痛等癥狀以及出現(xiàn)最為特征性的體征（上腹部或者全腹可觸及明顯壓痛的包塊）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高和核左移、淀粉酶及肝腎功能等檢驗(yàn)結(jié)果明顯異常。⑹ 根據(jù)對(duì)患者治療的選擇，行EUS引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)，臨床資料完整可靠。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴ 年齡＜20歲或＞80歲。⑵ 術(shù)前罹患惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病以及嚴(yán)重的心腦血管疾病，如腦梗塞、腦出血，心臟病、心肌梗死等。⑶ 創(chuàng)傷性胰腺炎、腹部手術(shù)引起的胰腺炎、既往長(zhǎng)期激素類或其他毒性藥物服用史、吸毒史。⑷ 合并其他感染性、流行性疾病的患者。⑸ IPN所形成的腫塊橫向直徑＜4 cm，腹膜后、結(jié)腸旁溝等較深部位的感染壞死灶以及全胰腺及周圍廣泛區(qū)域壞死并感染的患者。⑹ 合并認(rèn)知功能障礙，難以配合者。

最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的AP并IPN的患者60例，患者的一般資料見表1。

表1 60例IPN患者的一般資料Table1 The general data of the 60 patients with IPN

1.2 設(shè)備和治療方法

1.2.1 設(shè)備EUS主機(jī)、電子胃鏡、Cook 19G超聲穿刺針、Boston黃斑馬導(dǎo)絲、囊腫切開刀、南京微創(chuàng)1.0 cm球囊擴(kuò)張器、雙豬尾塑料支架、南京微創(chuàng)雙膨脹式覆膜金屬支架、鼻膽管等。

1.2.2 手術(shù)過程患者取左側(cè)臥位，口服利多卡因膠漿咽部局麻或行丙泊酚靜脈麻醉后，在多普勒超聲探頭引導(dǎo)下進(jìn)行EUS檢查，在檢查過程中密切觀察患者生命體征，詳細(xì)探查感染壞死灶的位置、大小、以及包膜是否完整等[7]。然后以靠近胃壁或者十二指腸壁且液化情況較好的壞死灶作為穿刺點(diǎn)，在穿刺病灶的操作過程中需注意回抽，觀察有無明顯出血，若抽出有灰色、黑色或褐色的膿性液體則表示穿刺成功。所有患者術(shù)中均抽取膿液或壞死灶作為標(biāo)本，留取的標(biāo)本需及時(shí)送檢行常規(guī)生化、細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)+病原體分析等檢驗(yàn)，以便指導(dǎo)術(shù)后抗菌藥物的使用。然后用斑馬導(dǎo)絲順著穿刺針方向置于膿腔或感染壞死病灶處，接著順導(dǎo)絲用囊腫切開刀擴(kuò)開穿刺點(diǎn)，再順導(dǎo)絲使用球囊擴(kuò)張器充分?jǐn)U張穿刺道，然后將特定的支架或者鼻膽管順導(dǎo)絲置入膿腔內(nèi)，操作完成后再次確認(rèn)穿刺點(diǎn)是否有明顯出血、觀察引流管是否通暢及支架位置是否放置準(zhǔn)確無誤。

手術(shù)后仔細(xì)觀察引流管引流液的流量變化，性狀和顏色并做好詳細(xì)的記錄，以便指導(dǎo)后續(xù)的臨床治療。應(yīng)注意保持引流管的通暢，必要時(shí)給予適當(dāng)?shù)臎_洗，需盡量避免引流管發(fā)生彎曲、折疊或脫落等意外發(fā)生。根據(jù)病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選擇敏感的抗菌藥物加強(qiáng)抗感染治療；在后續(xù)的治療過程中結(jié)合患者感染癥狀、CT復(fù)查結(jié)果以及引流管流量的變化情況予以綜合評(píng)估，若患者出現(xiàn)感染癥狀無明顯好轉(zhuǎn)或是再次加重的跡象，或CT復(fù)查提示感染壞死灶的范圍無縮小或有所擴(kuò)大，或者壞死物較多、膿液黏稠并伴有大塊未完全液化的壞死組織脫落，從而導(dǎo)致引流管堵塞，引流效果不好時(shí)可進(jìn)一步行內(nèi)鏡下清創(chuàng)處理，最后根據(jù)患者的具體恢復(fù)情況擇期取出支架或者拔除引流管（圖1）。

1.3 觀察項(xiàng)目

⑴ 一般資料：患者的性別、年齡組成、病因構(gòu)成、感染性壞死部位、穿刺部位、感染細(xì)菌種類等。⑵ 觀察指標(biāo)：治療前與治療后7 d患者生命體征、腹腔內(nèi)壓（IAP）、疼痛評(píng)估視覺模擬評(píng)分系統(tǒng)（VAS）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）和多器官功能障礙評(píng)分（Marshall評(píng)分），記錄患者治療前及治療后3、7 d的臨床癥狀變化：包括發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔吐等，以及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)：包括白細(xì)胞總數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血尿淀粉酶、血糖、血鈣、總膽紅素變化。并追蹤患者治療結(jié)果。⑶ 治療效果[14]：治愈，患者的臨床癥狀及體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)（淀粉酶、脂肪酶）均提示已恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查提示胰腺功能基本正常，無并發(fā)癥或并發(fā)癥消失；好轉(zhuǎn)，癥狀及體征出現(xiàn)明顯緩解，檢查提示發(fā)生并發(fā)癥但無加重現(xiàn)象，如感染得到有效控制、壞死灶有縮小趨勢(shì)但未完全消失；無效，患者癥狀及體征無好轉(zhuǎn)甚至急劇加重，以及手術(shù)治療效果欠佳或死亡?？傆行?（治愈＋好轉(zhuǎn)）/總例數(shù)×100%。并發(fā)癥發(fā)生情況：消化道瘺（胰瘺、腸瘺）、消化道出血、穿孔、術(shù)后殘余膿腫及器官功能障礙。⑷ 隨訪資料：隨訪從出院后2周開始，3年之內(nèi)以死亡時(shí)間、疾病復(fù)發(fā)再次治療以及最后1次隨訪作為截止時(shí)間，總隨訪時(shí)間為截止時(shí)間減去初始時(shí)間，按月來計(jì)算（＞15 d作為1個(gè)月）。主要是通過電話、微信、門診復(fù)查等方式隨訪，觀察患者生活質(zhì)量及疾病復(fù)發(fā)情況。

圖1 EUS引導(dǎo)下穿刺引流 A：EUS引導(dǎo)下定位病灶；B：穿刺進(jìn)針；C：導(dǎo)絲順著穿刺針方向進(jìn)入；D：導(dǎo)絲置于膿腔或感染壞死病灶處；E：球囊擴(kuò)張器充分?jǐn)U張穿刺道；F：鼻膽管順導(dǎo)絲置入膿腔內(nèi)Figure1 EUS-guided puncture and drainage A: Lesion positioning under EUS guidance; B: Puncture and needle insertion ; C: Entry of the wire along the direction of the puncture needle; D: Placement of the guide in the abscess or infected and necrotic lesions; E: Fully expansion of the puncture channel with a balloon dilator; F: Placement of the nasal bile duct in the abscess cavity

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有資料數(shù)據(jù)均通過使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行相關(guān)分析，其中計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，患者治療前后計(jì)量資料的對(duì)比使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)指標(biāo)以百分率表示，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后患者生命體征比較

60例患者經(jīng)EUS引導(dǎo)下穿刺引流后，通過比較其在治療前及治療后第7天患者生命體征相關(guān)指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)生命體征漸趨于平穩(wěn)，各項(xiàng)數(shù)據(jù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表2）。

表2 治療前后患者一般生命體征比較（±s）Table2 Comparison of the main vital signs of the patients before and after treatment (±s)

表2 治療前后患者一般生命體征比較（±s）Table2 Comparison of the main vital signs of the patients before and after treatment (±s)

注：1）與治療前比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative level

時(shí)間 體溫（℃）呼吸（次/min）脈搏（次/min）血氧飽和度（%）治療前 37.9±0.7 107.1±10.728.9±4.1 90.17±6.21治療后 36.8±0.41)87.5±7.81) 17.4±3.31)98.22±1.281)

2.2 治療前后IAP和臨床評(píng)分比較

與治療前相比較，經(jīng)EUS下穿刺引流治療后，患者發(fā)熱、腹痛、腹脹、嘔吐等臨床癥狀得到明顯緩解，患者IAP、VAS評(píng)分、APACHE II和Marshall評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）。

表3 治療前后IAP和相關(guān)臨床評(píng)分比較（x-±s）Table3 Comparison of the IAP and relevant clinical scoresbefore and after treatment (±s)

表3 治療前后IAP和相關(guān)臨床評(píng)分比較（x-±s）Table3 Comparison of the IAP and relevant clinical scoresbefore and after treatment (±s)

注：1）與治療前比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs. preoperative level

時(shí)間 IAP（mmHg） VAS評(píng)分 APACHE II評(píng)分 Marshall評(píng)分治療前 17.13±4.32 6.21±1.7 14.17±6.217.12±4.26治療后 11.3±1.811)2.5±0.81)7.22±3.861)4.35±2.791)

2.3 治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

60例患者經(jīng)EUS引導(dǎo)下穿刺引流后，通過比較其在術(shù)前及術(shù)后3、7 d的白細(xì)胞總數(shù)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血糖、血鈣、血淀粉酶、尿淀粉酶以及總膽紅素水平等指標(biāo)，相比于術(shù)前均得到了明顯改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表4）。

表4 治療前后檢驗(yàn)指標(biāo)的比較（±s）Table4 Comparison of the laboratory results before and after treatment (±s)

表4 治療前后檢驗(yàn)指標(biāo)的比較（±s）Table4 Comparison of the laboratory results before and after treatment (±s)

注：1）與治療前比較，P＜0.05Note: 1) P＜0.05 vs.preoperative level

觀察指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d白細(xì)胞總數(shù)（109/L） 12.1±4.2 8.4±2.91) 7.7±3.01)C-反應(yīng)蛋白（mg/L） 92.56±9.7 74.12±5.71) 66.6±3.11)降鈣素原（ng/L） 8.96±2.15 7.12±2.131) 6.22±3.101)血糖（mmol/L） 10.4±3.7 8.1±2.71) 6.6±2.11)血淀粉酶（U/L） 276.1±153.7 71.0±93.71) 62.1±58.61)尿淀粉酶（U/L） 549.2±63.7 174.3±51.31) 86.2±24.71)血鈣（mmol/L） 1.96±0.15 2.12±0.131) 2.22±0.101)總膽紅素（mmol/L） 165.9±10.7 141.7±8.51) 79.8±7.41)

2.4 臨床療效

經(jīng)EUS引導(dǎo)下穿刺引流和積極治療后，60例患者中治愈10例（16.7%），明顯好轉(zhuǎn)46例（76.6%），其總有效率達(dá)到93.3%，無效4例（6.7%），后進(jìn)行了多次手術(shù)干預(yù)治療，3例死亡。

2.5 并發(fā)癥及其相關(guān)處理

術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥消化道瘺4例（胰內(nèi)瘺3例，腸外瘺1例），腸穿孔3例，消化道出血3例，發(fā)生率16.7%（10/60）。3例發(fā)生胰內(nèi)瘺患者，經(jīng)充分引流、控制感染和積極治療后胰瘺自愈；1例腸外瘺患者經(jīng)進(jìn)一步在腹腔鏡下行壞死組織清創(chuàng)術(shù)獲得好轉(zhuǎn)；3例出血患者，其中2例經(jīng)輸血、補(bǔ)液等積極對(duì)癥處理后出血停止，1例患者則經(jīng)內(nèi)鏡下止血成功；3例患者發(fā)生腸穿孔后進(jìn)行了多次手術(shù)干預(yù)治療均康復(fù)出院，無手術(shù)相關(guān)的死亡。

2.6 出院后隨訪

60例患者中失訪4例，隨訪56例，隨訪率93.3%。其中34例（60.7%）患者復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)壞死灶基本吸收，臨床癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常；10例患者半年內(nèi)胰腺炎復(fù)發(fā)再次住院，其中6例為膽結(jié)石未做進(jìn)一步處理所致，4例為高脂血癥原因所致；4例死亡，其中1例患者出院后1個(gè)月內(nèi)因膿毒血癥感染未得到有效控制以及合并多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡；7例患者復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)胰腺有鈣化，胰管不同程度地?cái)U(kuò)張呈串珠樣改變并伴有胰腺外分泌功能不全，需長(zhǎng)期補(bǔ)充胰酶制劑。

3 討 論

EUS引導(dǎo)穿刺引流胰腺壞死組織清除術(shù)已被證明是SAP合并IPN安全有效的微創(chuàng)治療方法[15-17]。有研究[18-22]報(bào)道對(duì)于IPN，EUS下穿刺引流相比傳統(tǒng)的直接開腹手術(shù)，在縮短住院時(shí)間、改善術(shù)后生活質(zhì)量等方面卻更有優(yōu)勢(shì)，故而認(rèn)為在臨床上值得推廣。臨床上SAP合并IPN，EUS引導(dǎo)下穿刺成功率可達(dá)90.9%～98.8%，這為臨床應(yīng)用提供了安全保證[23-25]。對(duì)于合并IPN的SAP患者，傳統(tǒng)的治療方法是通過外科手術(shù)對(duì)胰腺壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)，但其創(chuàng)傷大、住院周期長(zhǎng)、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高。研究[26-28]報(bào)道實(shí)施開腹壞死組織清創(chuàng)引流術(shù)后病死率可達(dá)11.4%～30.0%。近年來，隨著治療性內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，特別是以EUS引導(dǎo)下SAP并發(fā)IPN引流清創(chuàng)術(shù)、胰腺假性囊腫穿刺引流術(shù)等為代表的新NOTES技術(shù)，對(duì)胰腺或胰周壞死組織進(jìn)行清創(chuàng)引流，顯著改善SAP并發(fā)IPN的療效。美國的一項(xiàng)多中心研究[29]，對(duì)104例包裹性胰腺壞死實(shí)施內(nèi)鏡直視下壞死組織清除術(shù)（DEN），結(jié)果顯示有效緩解率達(dá)91%。本研究中60例患者在EUS引導(dǎo)下均一次性成功放置了支架、鼻膽管引流，其中經(jīng)胃內(nèi)鏡下引流43例，經(jīng)十二指腸治療為17例，兩種引流方式在術(shù)后3 d和7 d的白細(xì)胞總數(shù)、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血糖、血鈣、血淀粉酶、尿淀粉酶以及總膽紅素水平等AP炎癥及感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)相比術(shù)前均得到了明顯改善，說明患者的感染及炎癥得到了有效控制，顯示EUS引導(dǎo)下穿刺引流對(duì)于SAP并發(fā)IPN患者的處理有較好的療效。

對(duì)于SAP并IPN的患者，其治療不論是采用微創(chuàng)方式或是傳統(tǒng)的外科開腹手術(shù)清創(chuàng)治療，都可能引起相關(guān)并發(fā)癥。國內(nèi)外研究[23-25,29-30]報(bào)道EUS直視下壞死組織清除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.6%～25%。本研究中術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥胰內(nèi)瘺3例，腸外瘺1例，腸穿孔3例，出血3例，發(fā)生率16.7%，與國外報(bào)道發(fā)生率接近。感染作為多數(shù)操作的常見并發(fā)癥，通常難以避免，而行 EUS 引導(dǎo)下穿刺引流可減少囊內(nèi)感染的發(fā)生[31]，術(shù)前預(yù)防性使用廣譜及高效的抗菌藥物，術(shù)中操作精細(xì)減少損傷、術(shù)后加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理等都能盡量降低這一常見并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到預(yù)防的目的[32]，術(shù)前詳細(xì)了解患者病情，完善術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作精細(xì)對(duì)減少穿孔和消化道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生均有一定幫助。

本研究中60例患者經(jīng)E U S引導(dǎo)下穿刺引流后，治愈10例（16.7%），明顯好轉(zhuǎn)46例（76.6%），其總有效率達(dá)到93.3%，與上述國外報(bào)道療效結(jié)果接近，余4例（6.7%）引流無效患者后進(jìn)行了多次手術(shù)干預(yù)治療，2例因心肺功能衰竭死亡，1例家屬放棄，1例好轉(zhuǎn)出院。2018年最新發(fā)表的一項(xiàng)納入1980例患者微創(chuàng)及EUS與開腹的胰腺壞死組織清除的研究[33]報(bào)道，EUS等微創(chuàng)術(shù)式相比開腹壞死組織清除術(shù)，可降低患者病死率。本研究中無1例與手術(shù)相關(guān)的死亡病例，與國外研究報(bào)道相符，說明臨床療效確切。在術(shù)后隨訪中，有34例（60.7%）患者復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)壞死灶基本吸收，臨床癥狀消失、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)無明顯異常，隨訪中長(zhǎng)期療效均較好。綜上所述，EUS引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)在治療SAP合并IPN方面，具有較好的臨床療效和較好的安全性，在IPN的臨床治療中，值得臨床推廣、應(yīng)用。

誠然，本研究尚存在一些不足。首先，本次研究為單中心的回顧性分析，而非多中心的前瞻性研究，可受多種因素干擾而影響結(jié)論的準(zhǔn)確性；其次，在篩選患者時(shí)可能產(chǎn)生選擇性偏倚，也受制于個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)和治療觀念的影響；再者，本次研究納入的樣本總量偏少，對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性可能會(huì)產(chǎn)生一定的影響。因此，還需要進(jìn)行多中心、隨機(jī)性及前瞻性的臨床治療觀察和研究來提供更客觀和高質(zhì)量的依據(jù)。