沈正超，王小明，胡明華，王冠男，韓猛，方小三，王徐，張陽

（1.皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 肝膽外科，安徽 蕪湖 241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院 動物學(xué)實(shí)驗(yàn)室，安徽 蕪湖 241001）

胰十二指腸切除術(shù)廣泛應(yīng)用于胰頭、膽管下段、壺腹部和十二指腸腫瘤的手術(shù)治療[1]，然而，胰十二指腸切除術(shù)因手術(shù)過程復(fù)雜、創(chuàng)傷大、涉及重要腹腔臟器多，其術(shù)后并發(fā)癥較高。其中胰瘺是最為常見，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[2-5]。目前，胰瘺的發(fā)生率一直居高不下，胰瘺的發(fā)生受多種因素影響，其中胰腸吻合方式的選擇是術(shù)中重要的可控因素[6-9]。本文旨在通過建立貫穿式間斷胰腸吻合和傳統(tǒng)的胰腺空腸導(dǎo)管對黏膜吻合的實(shí)驗(yàn)動物模型，探討前者的可行性和安全性，為臨床應(yīng)用提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動物及分組

家豬，20只，均為雌性，檢疫合格。豬齡平均為3個(gè)月，體質(zhì)量25～30 kg。隨機(jī)分為貫穿式間斷胰腸吻合（實(shí)驗(yàn)組）及胰腺空腸導(dǎo)管對黏膜吻合（對照組），每組10只。本實(shí)驗(yàn)已獲得皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉

術(shù)前禁食24 h，禁水12 h。術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，慶大霉素8萬U。采取腹腔麻醉，腹腔注射2.5%的戊巴比妥鈉（1 mL/kg），麻醉后耳緣靜脈抽血檢測血清淀粉酶，術(shù)中靜滴500 mL平衡液，術(shù)中監(jiān)測家豬生命體征變化。

1.3 建立胰腸吻合模型

麻醉滿意后，取正中切口約10 cm，逐層進(jìn)腹。術(shù)中探查：胰腺呈“入”字型（圖1A）。在胰腺頸部橫斷，近端縫扎，胰腺遠(yuǎn)側(cè)殘端與空腸側(cè)壁行兩種吻合方式，吻合口周圍放置24號引流管1根（圖1B），逐層關(guān)腹，術(shù)閉，術(shù)后予以慶大霉素抗感染、5%葡糖糖補(bǔ)液。貫穿式間斷胰腸吻合：⑴ 游離胰腺殘端約0.5 cm；⑵ 空腸襻對系膜緣用10 mL注射器針頭電刀輔助下穿孔，其直徑大致與胰管直徑相當(dāng)，置入支撐管，連接空腸小孔及胰管；⑶ 用4-0可吸收縫線做直針貫穿胰腺全層+對應(yīng)空腸漿肌層的間斷吻合，一般上下緣各兩針即可；⑷ 一針對攏吻合胰管與腸管小孔；⑸ 收緊吻合線，線結(jié)在胰腺殘端（圖1C-D；圖2）。胰管空腸黏膜對黏膜吻合：⑴ 游離胰腺殘端約0.5 cm；⑵ 殘端后緣和空腸后壁漿肌層行間斷縫合；⑶ 空腸襻對系膜緣用10 mL注射器針頭電刀輔助下穿胰腺孔，其直徑大致與胰管直徑相當(dāng)，置入硅膠支撐管，對攏吻合空腸小孔及胰管；⑷ 行空腸前壁漿肌層與胰腺斷端前緣縫合，使胰腺斷端緊貼空腸漿膜。

1.4 第二次手術(shù)步驟

麻醉成功后，沿原切口進(jìn)入腹腔。進(jìn)腹后，仔細(xì)分離粘連，尋找吻合口。取出吻合口，送病理檢測。

圖1 術(shù)中照片 A：家豬胰腺；B：胰腸吻合引流管；C：置入胰管支撐管；D：空腸壁覆蓋胰腺斷端Figure1 Intraoperative views A: The pancreas of the domestic pig; B: Drainage tube of pancreaticojejunostomy; C: Placement of the pancreatic duct supporting tube; D: Coverage of the pancreatic stump with the jejunal wall

圖2 貫穿式間斷胰腸吻合的示意圖 A：貫穿胰腺全層；B：胰管與空腸黏膜的吻合；C：收緊縫線Figure2 Diagrammatic sketch of the interrupted running-through suture pancreaticojejunostomy A: Penetrating the full-thickness of the pancreas; B: Pancreatic duct-to-jejunal mucosa anastomosis; C: Tightening the suture

1.5 觀察指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)豬的觀察：術(shù)前測量體質(zhì)量，血清淀粉酶含量。術(shù)中記錄胰腺質(zhì)地、形狀、橫斷面及胰管直徑情況；記錄胰腸吻合時(shí)間；術(shù)后記錄第3天測腹腔引流液淀粉酶含量。第2次手術(shù)術(shù)后吻合口觀測：記錄大體標(biāo)本吻合口周圍粘連及積液情況，吻合口行HE染色病理檢查，記錄鏡下病理切片情況；S-P免疫組化法檢測病理切片中平滑肌肌動蛋白（SMA）陽性率；對比研究兩組資料吻合口的愈合情況。胰瘺定義：參考國際胰瘺研究組（ISGPF）的定義為術(shù)后3 d或3 d以上腹腔引流液中淀粉酶含量高于血清中淀粉酶上限的3倍以上可認(rèn)為有胰瘺發(fā)生，且根據(jù)胰瘺的嚴(yán)重程度分為A、B、C 3個(gè)等級[10]。胰管直徑：通過可以插入適合的胰管支撐管直徑估算大小，單位為mm。免疫組化陽性標(biāo)準(zhǔn)：SMA蛋白胞質(zhì)呈棕黃色，結(jié)果判斷為陽性和陰性，陽性定義為染色強(qiáng)度明顯背景。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般情況比較

術(shù)前兩組家豬在體質(zhì)量、血清淀粉酶、胰管直徑、胰腺斷端大小、胰腺質(zhì)地等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）（表1）。

2.2 兩組胰腸吻合時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組胰腸吻合時(shí)間為（14.0±3.6）min，對照組胰腸吻合時(shí)間為（20.9±3.2）min，實(shí)驗(yàn)組的胰腸吻合時(shí)間明顯低于對照組（t=4.465，P=0.000）。

2.3 術(shù)后生存及胰瘺發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組1頭家豬術(shù)中死于麻醉意外，1頭出現(xiàn)胰瘺，腹腔引流液引流出約55 mL透明樣液體，淀粉酶含量約4367 U/L，家豬進(jìn)食可，未出現(xiàn)明顯不適。對照組術(shù)后第3天死亡1頭，腹腔溢流液約60 mL暗褐色樣液體，腹腔淀粉酶含量為9845 U/L，尸檢發(fā)現(xiàn)吻合口周圍中等量積液，胰腺組織壞死伴有惡臭；1頭術(shù)后第6天引流管出血，量約40 mL，淀粉酶含量為7698 U/L；另外2頭豬引流管引流出膿性液體，引流量及淀粉酶含量分別為35 mL、5556 U/L和50 mL、6125 U/L。兩組術(shù)后胰瘺情況見表2。

表1 兩組實(shí)驗(yàn)豬一般資料比較Table1 Comparison of the general data between the two groups of experimental pigs

表2 兩組術(shù)后胰瘺發(fā)生情況[n（%）]Table2 Postoperative pancreatic fistula of the two groups[n (%)]

2.4 兩組病理學(xué)檢測結(jié)果

術(shù)中吻合口大體標(biāo)本可見，實(shí)驗(yàn)組吻合口炎癥較輕，胰腺及空腸壁無明顯水腫，結(jié)構(gòu)完好；對照組可見吻合口炎癥較重，腸壁炎癥明顯，胰腺組織炎癥較重（圖3）。病理切片觀察，實(shí)驗(yàn)組空腸漿膜層與胰腺組織已貼附緊密，層次清楚；對照組病理檢查見吻合口周圍含有較多炎癥細(xì)胞，部分胰腺組織壞死，胰腺及空腸之間貼合較差（圖4）。免疫組化結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組SMA彌漫性陽性率為88.9%（8/9），對照組為20%（1/10），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（圖5）。

圖3 大體病理標(biāo)本 A：實(shí)驗(yàn)組吻合口炎癥較輕；B：對照組吻合口炎癥較重Figure3 Gross pathological specimens A: Mild inflammation in the anastomotic stoma in study group; B: Evident inflammation in the anastomotic stoma in control group

圖4 吻合口病理切片（HE×40） A：實(shí)驗(yàn)組腸壁與胰腺組織貼合緊密，層次清楚；B：腸壁與胰腺組織貼合疏松，層次紊亂Figure4 Pathological sections of the anastomotic stomas (HE×40) A: Tight attachment of the jejunal wall to the pancreatic stump,with clear arrangement; B: Loose attachment of the jejunal wall to the pancreatic stump,with undistinguished arrangement

圖5 SMA免疫組化檢測（×100） A：實(shí)驗(yàn)組強(qiáng)陽性染色；B：對照組弱陽性染色Figure5 Immunohistochemical staining for SMA (×100) A: Strong positive staining in study group; B: Weak positive staining in control group

3 討 論

目前胰腸吻合方式很多，但仍沒有一個(gè)公認(rèn)的理想方法[11]。目前臨床上較為常用的胰腺空腸導(dǎo)管對黏膜吻合[12]，一方面因其胰管支撐管的使用，使其吻合方式接近人體正常結(jié)構(gòu)，同時(shí)也起到良好的引流減壓作用[13-14]，另一方面空腸腸壁覆蓋于胰腺殘端斷面，防止了受消化液腐蝕，大大降低了術(shù)后胰腺殘端出血的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。但該吻合術(shù)式仍然存在較多不足。其吻合方式的理念仍然將胰腺作為一個(gè)空腔臟器，在操作上將胰腺斷端分為前壁和后壁與空腸做分層縫合。如此必然會導(dǎo)致：⑴ 縫合層數(shù)增多縫合費(fèi)時(shí)；⑵ 每層縫合組織少，易導(dǎo)致胰腺組織的撕裂；⑶ 后壁縫合困難，易導(dǎo)致出血。

針對其吻合存在的不足，為此我們對之進(jìn)行了改良，將胰腺還原成實(shí)質(zhì)性器官對待，實(shí)驗(yàn)組中貫穿式間斷胰腸吻合[17-19]其優(yōu)勢在于：⑴ 貫穿式縫合與胰管空腸導(dǎo)管對黏膜的吻合相結(jié)合，貫穿式的縫合相比縫合來說，縫合組織多，固定可靠，發(fā)生撕裂的風(fēng)險(xiǎn)小；⑵ 貫穿式的縫合次數(shù)少，操作簡單，不僅節(jié)約了時(shí)間，而且降低了對胰腺斷端組織的損害；⑶ 免去了對胰腺后壁的單獨(dú)縫合，優(yōu)化了吻合流程。

有研究[20-22]表明由于豬的胰腺解剖結(jié)構(gòu)及生理功能與人體胰腺結(jié)構(gòu)相近，且便于術(shù)中操作及術(shù)后觀察，故家豬實(shí)驗(yàn)結(jié)果較其他動物更為可靠。對于家豬體質(zhì)量的選擇，朱學(xué)鋒等[23]在對不同體質(zhì)量的家豬進(jìn)行解剖后發(fā)現(xiàn)，30 kg家豬作為胰腸吻合的模型較為合適，避免了體質(zhì)量過大或過小的弊端。本研究中，選擇25～30 kg左右家豬作為胰腸吻合的模型，就吻合時(shí)間而言，貫穿式的吻合操作簡單，縫合次數(shù)較少，而傳統(tǒng)的胰腺空腸導(dǎo)管對黏膜吻合采取分前后壁縫合的方式，一方面縫合次數(shù)增多，另一方面收攏縫線的過程中易導(dǎo)致胰腺組織的撕裂，從而影響吻合時(shí)間。故貫穿式間斷胰腸吻合的時(shí)間要明顯縮短。

本實(shí)驗(yàn)中，在術(shù)后腹腔引流液淀粉酶含量的比較中，實(shí)驗(yàn)組僅有1例淀粉酶含量達(dá)到診斷胰瘺水平，但未引起明顯臨床癥狀。而對照組中共有4例達(dá)胰瘺診斷標(biāo)準(zhǔn)，且1例死亡，1例引流管出血。有研究[24]表明胰腺腺體含纖維組織少，含腺泡細(xì)胞豐富，組織軟，即使使用無損傷針也存在縫線的牽拉力量對胰腺腺泡細(xì)胞切割的潛在風(fēng)險(xiǎn)。而家豬的胰腺組織質(zhì)地較軟，對照組相比較而言，縫合組織少，易發(fā)生胰腺斷端的撕裂，導(dǎo)致術(shù)后胰瘺發(fā)生率增加，且會引起臨床后果。本研究中術(shù)后胰瘺在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能原因是研究對象數(shù)目較少導(dǎo)致。

在病理大體標(biāo)本及切片的比較中，不難發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組標(biāo)本在鏡下層次較為清楚，炎癥細(xì)胞較少，成纖維細(xì)胞、膠原纖維較多；而對照組中胰腺組織以腸壁組織之間貼合較差，期間較多炎癥細(xì)胞，成纖維細(xì)胞較少。胰腸吻合的愈合其實(shí)質(zhì)上是實(shí)質(zhì)性器官與空腸臟器之間的瘢痕愈合[25]，成纖維細(xì)胞與瘢痕的愈合密切相關(guān)，主要經(jīng)歷該細(xì)胞的增殖、遷移、合成細(xì)胞外基質(zhì)如膠原纖維，分化為具有收縮功能的肌成纖維細(xì)胞。而在免疫組化的檢測中，肌成纖維細(xì)胞的SMA含量，實(shí)驗(yàn)組要明顯多于對照組，提示實(shí)驗(yàn)組胰腸吻合的愈合要好于對照組。

綜上所述,本實(shí)驗(yàn)結(jié)果初步證實(shí)貫穿式間斷胰腸吻合的手術(shù)方法安全，可行，操作相對簡單；對于控制術(shù)后胰瘺有其獨(dú)特的優(yōu)勢。但由于實(shí)驗(yàn)條件的限制，實(shí)驗(yàn)組及對照組樣本數(shù)量較少，術(shù)后胰瘺發(fā)生率還達(dá)不到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，由此還需要更多樣本行進(jìn)一步研究。