孫根，付曉偉，洪樂，涂書舉，朱繼生，涂軼，李勇，肖衛(wèi)東

（南昌大學第一附屬醫(yī)院 1.普通外科 2.病理科，江西 南昌 330006）

胰腺實性假乳頭狀瘤（solid pseudopapillary tumor of the pancreas，SPTP）是一種少見的低度惡性腫瘤，組織來源尚未完全闡明，占胰腺腫瘤不到3%[1]。其好發(fā)于青年女性，臨床癥狀不典型，術前確診困難，確診需病理及免疫組化分析。我院2007年1月—2018年12月間收治47例SPTP，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組47例患者，其中男11例，女36例，男女比例1:3.3；年齡15～65歲，平均（32±15）歲；有臨床癥狀者30例（63.8%），其中腹痛、腹脹21例（44.7%），惡心、嘔吐8例（17.0%），腰背痛2例（4.3%），乏力1例（2.1%），因外傷致腫瘤破裂出血就診1例（2.1%）；17例（36.2%）為體檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位。首發(fā)癥狀至就診的時間為3 d至7年，平均18.7個月。腫瘤均為單發(fā)，位于胰頭部16例，胰頸部8例，胰體尾部23例。腫瘤最大直徑為2.2～13 cm，平均（5.8±2.7）cm。

1.2 輔助檢查

所有患者血清CEA、CA19-9和CA125水平均正常。術前通過CT和/或MRI檢查初步診斷為SPTP者21例（44.7%，21/47）；考慮為其他類型腫瘤者13例（27.7%），其中胰腺囊腺瘤7例，胰母細胞瘤2例，間質瘤、假性囊腫、囊腺癌、神經(jīng)內分泌瘤各1例；余13例性質不確定。6例術前行超聲內鏡引導下細針穿刺活檢術（EUS-FNA），其中僅1例（16.7%）確診為SPTP。

1.3 手術情況

胰十二指腸切除術10例（其中機器人輔助1例），胰體尾聯(lián)合脾臟切除術12例（腹腔鏡手術3例），保留脾臟的胰體尾切除術8例（腹腔鏡手術2例），胰腺中段切除術5例（腹腔鏡手術1例），腫瘤局部切除術10例（腹腔鏡手術1例），保留十二指腸胰頭切除術1例，胰體尾聯(lián)合脾、左腎及左腎上腺切除+下腔靜脈切開取栓術1例。

2 結 果

2.1 術后情況

術后并發(fā)癥按照按中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組制定的胰腺術后外科常見并發(fā)癥診斷標準[2]，本組9例（19.1%，9/47）術后發(fā)生并發(fā)癥，其中3例發(fā)生2種以上并發(fā)癥。并發(fā)癥包括：B級胰瘺5例（10.6%，5/47），胃排空延遲4例（8.5%，4/47），膽瘺、腹腔出血、腹腔積液者各1例（2.1%，1/47）。按Clavien-Dindo并發(fā)癥分級：I級1例，II級6例，IIIa、IIIb級各1例。合并胰瘺或膽瘺患者給予腹腔持續(xù)沖洗引流、抑制胰酶分泌和抗感染等治療；胃排空延遲者予以胃鏡下置空腸營養(yǎng)管行腸內營養(yǎng)支持，同時予以胃復安、紅霉素等促進胃動力治療；腹腔出血者則給予止血、輸血等治療。本組所有出現(xiàn)并發(fā)癥患者均經(jīng)保守治療后痊愈。無再手術和手術相關死亡。術后住院時間為7～42 d，平均（11.6±6.1）d。

2.2 病理及免疫組化結果

腫瘤呈囊性8例，實性8例，囊實性31例；包膜完整者35例。術中行快速冷凍病理檢查者9例，其中7例考慮為SPTP，2例考慮為神經(jīng)內分泌腫瘤。術后病理2例見惡性特征：1例腫瘤侵犯脾臟，1例下腔靜脈、左腎靜脈內見癌栓，左腎上腺受侵犯。所有患者腫瘤切緣及淋巴結均陰性。

腫瘤免疫組織化學檢查結果：神經(jīng)內肽酶（CD10）陽性91.4%（32/35），神經(jīng)細胞黏附因子（CD56）陽性100%（33/33），波形蛋白（vimentin）陽性92.3%（36/39），角蛋白（CK）陽性66.7%（24/36），α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）陽性83.3%（20/24），α1-抗胰糜蛋白酶（α1-ACT）陽性90.5%（19/21），神經(jīng)特異性烯醇化酶（NSE）陽性97.3%（36/37），嗜鉻粒蛋白（C g A）陽性13.2%（5/38），突觸素（S y n）陽性62.2%（23/37），S 100（S100蛋白）陽性35.0%（7/20），β-catenin陽性87.5%（7/8），孕激素受體（P R）陽性100%（38/38），雌激素受體（E R）陽性0（0/25），Ki-67＜1.5%陽性55.6%（20/36），≥1.5%陽性44.4%（16/36），癌胚抗原（CEA）陽性20.0%（2/10），上皮膜抗原（EMA）陽性5.0%（1/20），胰島素（insulin）陽性0（0/11），胰高血糖素（glucagon）陽性0（0/10），CD99蛋白（CD99）陽性60.0%（6/10）（表1）。

表1 免疫組化檢測結果Table1 Results of immunohistochemical examination

2.3 隨訪情況

術后隨訪至2018年12月，43例獲隨訪，4例失訪，隨訪時間2～141個月，平均（41.7±31.4）個月。所有獲隨訪的患者均存活，其中血管內見癌栓、腎上腺受侵犯患者于術后第3個月復發(fā)，已行吉西他濱+替吉奧方案化療6個周期，目前為單藥口服替吉奧化療且疾病穩(wěn)定。其余患者隨訪期內無腫瘤復發(fā)及轉移。

3 討 論

SPTP由Frantz[3]在1959年首次報道，世界衛(wèi)生組織（WHO）1996年正式將該病命名為“胰腺實性假乳頭狀瘤”，2000年將其分為兩類：胰腺實性假乳頭狀瘤（交界性）和胰腺實性假乳頭狀癌，并于2010年將所有SPTP定義為低度惡性腫瘤[4-6]。SPTP發(fā)病率低，占胰腺腫瘤的1%～3%；主要發(fā)生在青年女性，男女比例約為1:7.2，平均年齡28.5歲[7]。本組男女比1:3.3，平均年齡32歲。

SPTP的臨床表現(xiàn)無特異性?；颊叨啾憩F(xiàn)為腹痛或腹部不適；部分患者為體檢發(fā)現(xiàn)腹部腫塊；也有極少數(shù)患者因腫瘤包膜破裂、腹腔積血和繼發(fā)感染等急性癥狀就診。SPTP患者很少出現(xiàn)梗阻性黃疸，即使位于胰頭，也極少伴胰膽管擴張，這可能與腫瘤外生性生長的特性有關[1,7]。SPTP的臨床表現(xiàn)主要與腫瘤的生長部位、大小有關，癥狀也常由腫瘤壓迫、侵犯鄰近組織器官所引起。無癥狀患者的腫瘤通常較有癥狀患者小，而在影像學上的表現(xiàn)基本相似[8]。SPTP患者的實驗室檢查、腫瘤標志物一般都正常；術前診斷主要依據(jù)影像學檢查，但有時難與其他胰腺腫瘤鑒別，如囊腺瘤、非功能性神經(jīng)內分泌腫瘤、假性囊腫等。本組術前影像學檢查僅44.7%初步診斷為SPTP。超聲或CT引導下細針穿刺病理學檢查，可獲取病理資料，是術前確診本病的唯一方法。EUS-FNA對SPTP術前診斷率約為69.5%[7]；而在聯(lián)合CT或CT和EUS時，診斷率可達82.4%[9]。

SPTP的確診最終依靠術后病理及免疫組化檢查。SPTP鏡下表現(xiàn)為腫塊由實性區(qū)、假乳頭區(qū)、囊性區(qū)混合而成，以及典型的腫瘤細胞圍繞纖維血管軸心生長形成分支狀假乳頭結構或假菊形團結構[10]。在免疫組化中，一些免疫蛋白被用于預測惡性程度及復發(fā)指標，如Ki-67，然而其預測作用仍存在爭議。WHO在2000年關于SPTP的分類中，Ki-67≥1.5%被認為是惡性的重要指標[5]。Yang等[11]和Yu等[12]認為Ki-67的陽性指數(shù)與腫瘤惡性行為和不良預后相關，Suzuki等[13]則發(fā)現(xiàn)Ki-67指數(shù)較高的腫瘤未顯示惡性特征。本組Ki-67≥1.5%表達率為44.4%，包括2例病理表現(xiàn)為惡性特征者。SPTP的免疫組化顯示，幾乎所有病例都可見PR陽性，而ER陽性非常罕見，這似乎與女性多發(fā)并不完全相符；而Tognarini等[14]和Kurokawa等[15]的研究顯示雌激素與SPTP的生長相關。本組患者PR全部呈陽性表達，ER無表達。

SPTP的首選治療為手術切除，手術切除率可達95%[7]。根據(jù)腫瘤好發(fā)部位，常見的術式為：胰體尾切除或聯(lián)合脾臟切除術，其次是胰十二指腸切除術和腫瘤局部切除術。腹腔鏡手術治療SPTP是安全、可行的，同樣可獲得較好的術后效果[16-17]。腫瘤屬于低度惡性，手術要求R0切除，且盡可能選擇保留器官功能的胰腺切除術[18]。由于其惰性的生物學行為，即使腫瘤對周圍組織浸潤或遠處轉移，均不視為手術禁忌證，可給予標準化手術或聯(lián)合臟器切除[12,19]。SPTP局部侵襲可見于十二指腸、胃、脾臟、血管等，轉移則多發(fā)生在肝臟，而淋巴結轉移少見[20]，故一般情況下不主張淋巴結清掃。本組所有送檢淋巴結組織，病理均為反應性增生。目前對于放化療治療SPTP的方案及臨床療效尚缺乏共識，僅有少數(shù)病例報道[21-22]。

WHO在2010年[6]將SPTP分類為低度惡性腫瘤，且存在多發(fā)轉移、胰周侵犯、淋巴結轉移時定義為復發(fā)的高危因素；但SPTP無論有無惡性行為，術后均可能復發(fā)、轉移等。手術切除是影響預后的最主要因素；而對其的復發(fā)預測因素，目前仍未達成統(tǒng)一觀點[23]。Kang等[24]認為腫瘤大?。? cm、顯微鏡下惡性腫瘤特征和腫瘤IV期是腫瘤復發(fā)的重要危險因素。而Jutric等[25]則認為性別、年齡、腫瘤大小、淋巴結轉移的存在、手術切緣陽性和遠處轉移的存在都不是SPTP患者手術治療后生存的顯著預測因子。

SPTP總體預后較好，其惡性程度低，只有9%～15%患者出現(xiàn)局部浸潤或轉移[26]。Law等[7]報道的1952例隨訪患者中，SPTP的復發(fā)率約4.4%，平均復發(fā)時間50.5個月，因SPTP死亡患者僅29例（1.5%）。Papavramidis等[1]報道的718例患者，2、5年總生存率分別為97%、95%，在行完整腫瘤切除術后的患者均獲得了較長的生存期。Yu等[20]統(tǒng)計的國內553例患者5年生存率為96.9%，復發(fā)、轉移率僅2.3%。Jutric等[25]回顧分析了340例患者的臨床資料，8年生存率為85%，并認為接受任何類型手術切除的患者均獲得了長期生存。Hao等[27]報道了59例病理顯示惡性行為患者，在完整切除腫瘤后仍可獲得10年以上的生存期。在腫瘤復發(fā)、轉移患者中，經(jīng)再次手術后仍可獲得較長的生存期[25-26]。本組術后平均隨訪（41.7±31.4）個月，所有獲得隨訪的患者均存活，但有1例術后出現(xiàn)復發(fā)。

總之，SPTP是一種好發(fā)于年輕女性的潛在低度惡性腫瘤。其臨床表現(xiàn)無特異性，確診有賴于特征性的病理組織表現(xiàn)及免疫組化檢查，手術切除是首選治療方法。盡管其總體預后良好，但術后仍可能復發(fā)及轉移，因此有必要對所有患者長期隨訪。