殷曉旭 龔言紅 盧祖洵

我國(guó)是抗菌藥物不合理使用最為嚴(yán)重的國(guó)家之一[1-2]。為了遏制抗菌藥物濫用和控制細(xì)菌耐藥的發(fā)生,我國(guó)制定了一系列的相關(guān)管理政策和干預(yù)措施[3-4]。已有研究顯示,我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的使用逐漸趨于合理化,但是距離政策控制目標(biāo)尚有一定差距[5-6]。因此,有必要針對(duì)抗菌藥物管理政策實(shí)施過(guò)程開(kāi)展深入研究,明確政策實(shí)施的決定性因素和關(guān)鍵環(huán)節(jié),分析政策實(shí)施過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題和困難,從而為后續(xù)政策的制定提供參考依據(jù)[3]。本研究首先對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)施的抗菌藥物管理政策進(jìn)行系統(tǒng)的梳理,在此基礎(chǔ)上基于系統(tǒng)基模分析的方法,從不同視角對(duì)抗菌藥物管理政策實(shí)施過(guò)程中影響政策效果的因素進(jìn)行分析。

1 我國(guó)抗菌藥物管理政策實(shí)施現(xiàn)狀

我國(guó)出臺(tái)了一系列政策措施控制抗菌藥物不合理使用,根據(jù)其內(nèi)容和形式可以概括為三種類型:制定管理辦法、建立監(jiān)測(cè)網(wǎng)和開(kāi)展專項(xiàng)整治活動(dòng)。本研究首先對(duì)我國(guó)長(zhǎng)期以來(lái)實(shí)施的抗菌藥物管理政策進(jìn)行系統(tǒng)梳理,并對(duì)其實(shí)施效果進(jìn)行概括分析。

1.1 制定抗菌藥物管理辦法

2004年8月19日,原衛(wèi)生部頒布了我國(guó)首部專門(mén)針對(duì)抗菌藥物的指導(dǎo)性文件《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(以下簡(jiǎn)稱《原則》),該原則第一次系統(tǒng)規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物的使用與管理。但該管理辦法不具備行政和法律強(qiáng)制性,也缺乏有效的外部監(jiān)督管理機(jī)制,所以僅在出臺(tái)初期對(duì)促進(jìn)抗菌藥物的使用起到了一定作用。2011年4月,原衛(wèi)生部頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法(征求意見(jiàn)稿)》,并于同年8月以國(guó)務(wù)院法制辦的名義再度對(duì)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》征求意見(jiàn),最終在2012年8月以衛(wèi)生部令的形式正式實(shí)施。這是目前我國(guó)級(jí)別最高、涉及面最廣的抗菌藥物管理政策,其中對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗生素管理以及監(jiān)督均作了明確的責(zé)任認(rèn)定,為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的抗生素使用提供了臨床指導(dǎo)意見(jiàn),并且對(duì)于濫用情況進(jìn)行了法律約束。

1.2 建立抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)

為加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)和評(píng)估,原衛(wèi)生部于2005年建立了“全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)”和“全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)”。監(jiān)測(cè)網(wǎng)在建立初期納入全國(guó)100余家三甲醫(yī)院為成員單位。2010年以后,全國(guó)范圍內(nèi)才全面開(kāi)展了監(jiān)測(cè)工作。全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)是一個(gè)系統(tǒng)性的全國(guó)抗菌藥物監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò),涵蓋全國(guó)所有省份醫(yī)院的連續(xù)性和縱向性數(shù)據(jù),能動(dòng)態(tài)、及時(shí)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)臨床抗菌藥物使用情況的變化。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)主要對(duì)醫(yī)院不同細(xì)菌對(duì)各種抗菌藥物耐藥情況進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)網(wǎng)收集和分析的數(shù)據(jù)在掌握臨床抗生素的使用情況和制定抗生素的管理決策方面發(fā)揮了重要的支持作用,也是政策實(shí)施效果評(píng)價(jià)的有力證據(jù)。

1.3 開(kāi)展抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)

2011—2013年,我國(guó)開(kāi)展了為期三年的抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng),面向所有醫(yī)療機(jī)構(gòu),以二級(jí)以上公立醫(yī)院為重點(diǎn),由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)統(tǒng)一部署和要求,原國(guó)家衛(wèi)生部重點(diǎn)抽查,通過(guò)明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度、開(kāi)展臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查統(tǒng)計(jì)、建立完善的臨床抗菌藥物應(yīng)用監(jiān)督體系、加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理、嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況、定期開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)與評(píng)估等活動(dòng),逐步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長(zhǎng)效工作機(jī)制,有效提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力和管理水平。

另外,針對(duì)我國(guó)細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢(shì),我國(guó)近期也逐步出臺(tái)了一系列抗菌藥物管理政策以控制細(xì)菌耐藥的發(fā)展,如2016年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、發(fā)展改革委等14個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《遏制細(xì)菌耐藥國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃(2016-2020年)》,2017年原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理遏制細(xì)菌耐藥的通知》等,這些政策措施都對(duì)促進(jìn)我國(guó)抗菌藥物合理使用和控制細(xì)菌耐藥提供了有利支撐。

2 系統(tǒng)基模分析方法介紹

系統(tǒng)基模分析是研究復(fù)雜管理問(wèn)題、進(jìn)行科學(xué)決策和系統(tǒng)思考的有效方法和工具,該方法由彼得·圣吉博士所創(chuàng)立,主要由正反饋環(huán)、負(fù)反饋環(huán)和時(shí)間延遲三個(gè)基本原件構(gòu)成。由于反饋環(huán)的類型、數(shù)量和關(guān)聯(lián)方式的不同,就形成了不同的系統(tǒng)基模,其主要原理是運(yùn)用代表一定含義的圖形符號(hào)來(lái)形象表達(dá)影響問(wèn)題各要素之間的關(guān)系,這些因素之間構(gòu)成一個(gè)一個(gè)的環(huán)路,叫作反饋環(huán)。常用的系統(tǒng)基?？梢苑譃榫糯箢?分別為“反應(yīng)遲緩的回路”、“成長(zhǎng)上限基?！薄ⅰ澳繕?biāo)侵蝕基?！薄ⅰ案徽哂换！薄ⅰ吧岜局鹉┗！薄ⅰ帮孁c止渴基?！?、“惡性競(jìng)爭(zhēng)基?！薄ⅰ肮餐瘎』！焙汀俺砷L(zhǎng)與投資不足基?！盵7-8]。

本研究主要采用舍本逐末基模和目標(biāo)侵蝕基模對(duì)我國(guó)抗菌藥物管理政策實(shí)施過(guò)程進(jìn)行系統(tǒng)分析。舍本逐末基模的核心思想是采用短期應(yīng)急的治標(biāo)措施來(lái)處理問(wèn)題,在短期內(nèi)會(huì)起到立竿見(jiàn)影的效果。但如果這種暫時(shí)消除癥狀的措施使用過(guò)多,就會(huì)延誤長(zhǎng)期的根本解決問(wèn)題的方案實(shí)施,導(dǎo)致治本措施的使用越來(lái)越少。隨著時(shí)間推移,使用“根本解”的能力可能萎縮,而導(dǎo)致對(duì)“癥狀解”更大的依賴[7,9]。目標(biāo)侵蝕基模的核心思想是任何組織系統(tǒng)均有自己的既定目標(biāo),由于系統(tǒng)內(nèi)外制約因素的作用,或人們決策的失誤,系統(tǒng)的目標(biāo)被不自覺(jué)地逐漸降低,使系統(tǒng)表現(xiàn)出由初期的增長(zhǎng)到停滯和不斷衰退的行為特性[9]。

3 基于我國(guó)抗菌藥物管理政策實(shí)施過(guò)程的系統(tǒng)基模分析

本研究在實(shí)證分析的基礎(chǔ)上,通過(guò)關(guān)鍵人物訪談深入了解阻礙抗菌藥物管理政策實(shí)施的影響因素,對(duì)不同方面的影響因素進(jìn)行梳理和概括,基于“舍本逐末基?！焙汀澳繕?biāo)侵蝕基?！钡幕纠碚摵头椒?gòu)建實(shí)施過(guò)程系統(tǒng)基模,更為直觀地展現(xiàn)其關(guān)鍵環(huán)節(jié),并提出針對(duì)性的建議措施。

3.1 衛(wèi)生服務(wù)管理層面抗菌藥物管理政策實(shí)施過(guò)程系統(tǒng)基模分析

從行政管理層面分析,管理政策在具體實(shí)施過(guò)程中存在脫離臨床實(shí)際的現(xiàn)象,如部分地區(qū)存在不分科室“一刀切”強(qiáng)制性要求控制指標(biāo)的情況,促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生被動(dòng)接受,雖然能夠臨時(shí)降低抗菌藥物使用率,但會(huì)出現(xiàn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)生有目的性地選擇處方以迎接檢查,導(dǎo)致政策落實(shí)表面化,不能從根本上解決抗菌藥物濫用問(wèn)題,并產(chǎn)生抗菌藥物濫用得以控制的假象,進(jìn)而阻礙政策的優(yōu)化?；诖?本研究認(rèn)為在抗菌藥物管理政策制定過(guò)程中應(yīng)該深入調(diào)研,尤其是從臨床一線醫(yī)務(wù)人員視角了解醫(yī)療實(shí)踐,防止政策脫離實(shí)際,確保政策合理化,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生積極配合的情況下實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。以上過(guò)程可以通過(guò)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)中舍本逐末基模進(jìn)行刻畫(huà),具體模型見(jiàn)圖1。

圖1 強(qiáng)制性管理措施的舍本逐末基模

3.2 衛(wèi)生服務(wù)供方層面抗菌藥物管理政策實(shí)施過(guò)程系統(tǒng)基模分析

從供方層面分析,由于藥品流通環(huán)節(jié)長(zhǎng)期存在的弊端,抗菌藥物管理政策的實(shí)施不可避免會(huì)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)利益產(chǎn)生影響,使其產(chǎn)生抵觸情緒,主觀降低抗菌藥物合理使用控制目標(biāo),從而不利于抗菌藥物合理使用目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。另外,抗菌藥物管理政策的實(shí)施對(duì)醫(yī)生用藥行為有較大影響,這會(huì)與醫(yī)生的處方習(xí)慣產(chǎn)生沖突,醫(yī)生由此而產(chǎn)生抵觸情緒也在一定程度上影響了管理政策預(yù)期效果的實(shí)現(xiàn)?；诖?本研究認(rèn)為,在抗菌藥物管理政策實(shí)施過(guò)程中需要根據(jù)損益補(bǔ)償原理完善相關(guān)政策,通過(guò)對(duì)供方進(jìn)行適當(dāng)利益補(bǔ)償提高其配合度。同時(shí),應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員合理用藥培訓(xùn),提高醫(yī)生政策認(rèn)同度,使其主動(dòng)改變處方習(xí)慣,從而實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)。以上過(guò)程可以通過(guò)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)中目標(biāo)侵蝕基模進(jìn)行刻畫(huà),具體模型見(jiàn)圖2和圖3。

圖2 經(jīng)濟(jì)利益受損對(duì)管理政策的目標(biāo)侵蝕基模

圖3 處方習(xí)慣對(duì)管理政策的目標(biāo)侵蝕基模

3.3 衛(wèi)生服務(wù)需方層面抗菌藥物管理政策實(shí)施過(guò)程系統(tǒng)基模分析

從需方層面分析,由于我國(guó)居民對(duì)抗菌藥物的正確認(rèn)知尚低,在就診過(guò)程中主動(dòng)要求抗菌藥物的現(xiàn)象比較普遍,醫(yī)務(wù)人員為了照顧患者抵觸情緒,在實(shí)際診療過(guò)程中滿足患者主動(dòng)要求抗菌藥物的情況時(shí)有發(fā)生,從而阻礙了管理政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。基于此,本研究認(rèn)為,應(yīng)加強(qiáng)居民抗菌藥物知識(shí)教育,提高醫(yī)患目標(biāo)一致性,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)管理政策控制目標(biāo)。通過(guò)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)中目標(biāo)侵蝕基模,可以對(duì)上述過(guò)程進(jìn)行刻畫(huà),具體模型見(jiàn)圖4。

圖4 患者抵觸情緒對(duì)管理政策的目標(biāo)侵蝕基模

本研究能夠較為清晰地識(shí)別政策實(shí)施過(guò)程關(guān)鍵環(huán)節(jié)和后期重要干預(yù)方向。但抗菌藥物管理政策的實(shí)施是一個(gè)從方案制定到執(zhí)行,經(jīng)過(guò)各方博弈,受到不同政策實(shí)施環(huán)境的影響,最后效果顯現(xiàn)的復(fù)雜性系統(tǒng)過(guò)程。因此,雖然本研采用系統(tǒng)基模分析具有一定的方法學(xué)優(yōu)勢(shì),也還存在諸多不足和局限性,需要基于更多創(chuàng)新性的理論和方法,對(duì)抗菌藥物管理政策實(shí)施過(guò)程進(jìn)行更為全面的分析。